非梗阻性無精子癥患者顯微鏡下睪丸切開取精術后疼痛的相關因素分析及護理對策

宋亞男,董悅芝,辛 航

(鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州450000)

非梗阻性無精子癥(NOA)是指由先天發育異常、內分泌失常、長時間服用糖皮質激素類藥物等原因所致的睪丸生精功能障礙,并主要以不孕不育為主要臨床表現[1]。目前,NOA約占無精子癥人群的60%,其中10%的男性不育患者是由NOA引起[2],此類患者不存在輸精管梗阻,因此理論上只要獲取少數精子,借助卵細胞胞質內單精子注射(ICSI)技術[3],獲得胚胎使女方妊娠。而目前臨床常采用顯微鏡下睪丸切開取精術(MD-TESE)獲取睪丸精子,從而為NOA患者帶來生育自己遺傳學后代的希望。但結合以往臨床資料案例可以發現[4],部分患者在術后階段因手術創傷會存在不同程度的持續性疼痛情況,嚴重影響其術后恢復。基于此,對于如何緩解行MD-TESE治療的NOA患者的術后疼痛已成為我國各大醫療機構的重點關注問題[5]。而本研究通過回顧分析179例行MD-TESE治療的NOA患者的臨床資料,分析導致其術后疼痛形成的相關因素,并結合結果,提出相應的護理改善方案,為今后相關臨床研究提供基礎資料。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧分析2017年4月1日～2019年7月31日診治的179例行MD-TESE治療的NOA患者資料。納入標準:①均存在不孕不育情況,另經體格檢查、睪丸活檢等檢查發現,患者睪丸較小,其內無精子,符合《無精子癥診療中國專家共識》[6]中關于NOA診斷標準;②病例資料完整者;③行MD-TESE患者。排除標準:①術前存在感染、血腫等并發癥者;②認知功能異常者;③合并凝血功能障礙者;④合并局麻下睪丸切開取精禁忌證者。于患者術后24 h內,密切觀察其術后疼痛發生情況,并以術后疼痛持續>1 d的108例納入觀察組(NRS量表評分>3分),術后疼痛在1 d內得到控制緩解(NRS量表評分≤3分)的71例納入對照組。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采取本院自擬的《NOA行MD-TESE治療患者術后疼痛觀察表》收集患者一般資料,包含患者年齡、手術時間、吸煙史、心臟病史、糖尿病史、情緒狀態、手術位置、同步進行胞漿內單精子注射技術、是否成功取得精子、情緒狀態。

1.2.2 調查方法 ①年齡、吸煙史、心臟病史、糖尿病史、認知狀態、手術位置、同步進行胞漿內單精子注射技術在術前檢查時進行收集。②手術時間、是否成功取得精子、情緒狀態于手術結束2 h后進行統計評估。③采用雙人平行錄入法進行數據錄用,并進行系統嚴格核對,避免出現數據錄入錯誤等問題。

1.3 評價指標 ①情緒狀態:由責任護士協助患者使用癥狀自評量表(SCL-90)[7],將兩組患者的負性情緒狀態進行綜合評估,評估內容涉及軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感等共9個維度,各維度分別包含10個條目,共90個條目,各條目分值范圍0～5分,滿分為450分,分數越高表示負性情緒越嚴重,經SPSS 25.0軟件系統檢驗分析,本研究中該評分量表Cronbach′s α分別為0.706～0.921,條目水平的內容效度指數(I-CVI)為0.825～0.907,量表水平的內容效度指數(S-CVI)為0.938。②術后疼痛:由責任護士協助患者使用疼痛數字評分法(NRS)[8]綜合評估兩組疼痛程度,該評分主要以10 cm直線構成,0～3 cm為0～3分,即輕度疼痛;4～6 cm為4～6分,即中度疼痛;7～10 cm為7～10分,即重度疼痛。經SPSS 25.0軟件系統檢驗分析,本研究中該評分量表的Cronbach′s α為0.713～0.945,I-CVI為0.810～0.964,S-CVI為0.974。

2 結果

2.1 影響NOA患者MD-TESE術后疼痛單因素分析 見表1。

表1 影響NOA患者MD-TESE術后疼痛單因素分析[例(%)]

2.2 影響NOA患者MD-TESE術后疼痛相關因素Logistic回歸分析 見表2、3。

表2 賦值表

2.3NOA患者MD-TESE術后疼痛相關影響因素ROC曲線分析 本研究將NOA患者MD-TESE術后疼痛緩解作為陽性結局制作ROC曲線圖,由結果可知,雙側睪丸手術、未取到精子對術后疼痛情況的影響具有較強敏感性。各項指標中的ROC曲線面積分別為0.606、0.617,對應P<0.05。見表4和圖1。

圖1 NOA患者MD-TESE術后疼痛相關影響因素ROC曲線圖

3 討論

3.1 NOA患者MD-TESE術后疼痛相關因素分析 本研究認為,NOA患者MD-TESE術后疼痛可能與手術位置、是否成功取得精子有關。本研究單因素分析結果顯示,兩組手術時間、手術位置、是否成功取得精子比較差異有統計學意義(P<0.05),后經Logistic回歸分析發現,手術位置、是否成功取得精子為導致非梗阻性無精子癥患者顯微鏡下睪丸切開取精術后疼痛的獨立影響因素。本文作者分析,MD-TESE作為治療NOA患者的常見手術形式,其取到精子的成功率為30%～90%,無法達到100%,且由于NOA患者自身病情輕重程度的不同,其MD-TESE手術切入點的選擇也存在明顯差異,針對無法從一側成功取到精子的患者,僅能夠從另一側睪丸部位再次進行MD-TESE的相關手術操作,這會進一步加重手術創傷,延長患者的術后恢復時間,從而導致患者疼痛時間較長。而本研究結果顯示,觀察組雙側睪丸手術患者人數比例高于對照組(P<0.05),且ROC曲線分析敏感度較高,由此可見,雙側睪丸手術的患者術后疼痛時間較長。

但研究通過檢索相關文獻發現,關于是否成功取得精子與MD-TESE術后疼痛的相關結論較為復雜,其結果并不一致。盧志云等[9]認為,MD-TESE術后疼痛可能與患者術后鎮痛方式存在明顯關系,但未明確說明是否成功取得精子是否屬于術后疼痛的影響因素范疇,其僅初步證實了是否成功取到精子對患者的術后恢復存在影響。但趙慶梅等[10-11]進一步完善了此項觀點,其認為是否成功取得精子是影響患者情緒狀態的關鍵性要素,目前在醫學領域,可將疼痛進行系統劃分,大致可將其分為生理疼痛與心理疼痛,生理疼痛主要是由外部創傷所引起,而心理疼痛是由感覺傳導通路中突觸的可塑性而決定[12]。有研究表明,軀體疼痛的轉變過程與心理因素轉變存在直接影響關系,多數患者最初的心理痛苦、負性情緒會受個體特征、社會因素影響,并逐漸發展成疼痛記憶,從而延長患者的疼痛持續時間[13-15]。由此可見,對于行MD-TESE的NOA患者,當未取得精子時,將增加患者心理負擔,出現恐慌、焦慮等負性情緒,直接刺激神經元,影響神經遞質,從而加劇該疾病患者的術后疼痛,故應將是否成功取得精子納入NOA患者MD-TESE術后疼痛的相關影響因素范疇。而本研究利用ROC曲線分析證實,手術位置、是否成功取得精子的曲線下面積分別0.606、0.617,敏感性較高,因此本研究可初步得出結論,NOA患者MD-TESE術后疼痛可能與手術位置、是否成功取得精子存在關系。

3.2 護理策略 結合本研究結果,應完善NOA患者MD-TESE術后護理流程,縮短MD-TESE術后疼痛時間,具體方法如下。①術后評估:于患者術后1 h開始,每間隔6 h使用NRS評估患者的疼痛情況1次,密切監督患者的疼痛變化。②日常監護:于患者床頭設置風險警示卡,當患者出現疼痛加劇情況,及時呼叫主治醫師,并進行相應治療處理。③心理干預:責任護士與患者進行一對一溝通,溝通內容包括當前恢復情況、未來生活規劃、生活趣事等,同時向患者分享近3個月內的成功妊娠案例,改善患者心理狀態的同時,提升治療積極性,并以對話交流的方式,同時與患者家屬保持溝通,告知其與患者交流時嚴禁敏感詞匯,如“無法生育”“妊娠失敗”等,減輕家屬心理負擔,以便相關治療措施的順利進行。④健康教育:以課程培訓的方式開展健康教育,共進行1次,利用多媒體技術將NOA知識、治療方法、基本病情觀察、病情改善方法等內容制作短視頻、PPT,增強課程趣味,在課程結束后由責任護士及主治醫師向患者進行提問,例如“NOA的病因有哪些?”“如何正確進行日常性生活?”“如何控制日常飲食?”等相關內容,結合患者及家屬的回答為患者布置相應的自學題目,囑患者可通過網絡、數據等渠道檢索學習相關知識,必要時可詢問責任護士與護士長。⑤疼痛干預:根據NRS的評估結果,實施相應的鎮痛方案,具體內容如下。a.針對輕度疼痛患者(0～3分):可采用注意力轉移的方式緩解患者術后疼痛。興趣法:在播放患者喜歡的音樂、電影等娛樂項目的同時,由責任護士向患者詳細講解其他妊娠方法、后續治療流程等,另由責任護士采用詢問法引導患者主動訴說內心痛苦,并指導患者外帶皮筋,當情緒激動時彈動皮筋,轉移注意力,在此基礎上結合常規健康話術,與患者產生心理共鳴。錨定法:通過放松心情,將注意力轉移到某處或某種特定動作,可以進行腹式呼吸,將注意力轉移到腹式呼吸,呼吸時間比例為1∶2,呼吸3次為1組,直至患者疼痛緩解。b.針對中度疼痛患者(4～6分):選用冰塊物理降溫。c.針對重度疼痛患者(7～10分):遵醫囑肌內注射鹽酸曲馬多注射液。

綜上所述,NOA患者MD-TESE術后疼痛可能與手術位置、是否成功取得精子有關,但本次研究屬于回顧性研究,雖具有參考價值,但其內容的準確性仍需前瞻性的臨床研究進一步驗證,且本研究觀察樣本相對較少,因此需擴充研究樣本,以此其強化研究的準確性,為此,在以后的研究中,可通過延長研究時間、擴大研究方向等方式,強化研究的真實性與合理性,同時建議在NOA患者MD-TESE術后臨床治療過程中,應持續改進臨床護理策略,以全面改善患者的預后恢復情況。