住院患者急性心力衰竭急救護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)

趙冰楠,徐志勇,姜亦凡,王 璇,郭衛(wèi)婷,張 敏*

(1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 山東濟(jì)南250012;2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

急性心力衰竭(AHF)是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征,患者常表現(xiàn)為呼吸困難、頸靜脈充盈、外周水腫、肺部濕啰音等癥狀,可分為新發(fā)的AHF及急性失代償心力衰竭,是老年患者住院的主要原因[1]。因疾病多突然發(fā)作、病情發(fā)展變化快,預(yù)后較差,AHF患者的住院病死率為4%～10%[2]。AHF的突發(fā)性和病情快速惡化使急救成為至關(guān)重要的環(huán)節(jié),護(hù)理人員在早期癥狀識(shí)別、急救配合及病情監(jiān)測(cè)等方面承擔(dān)重要責(zé)任,及時(shí)有效的急救護(hù)理對(duì)提高患者的生存率和緩解癥狀至關(guān)重要。然而,目前臨床對(duì)AHF患者的急救護(hù)理缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和指導(dǎo)[3],雖然有一些國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療指南在不斷更新發(fā)展[1,4],但涉及急救護(hù)理的內(nèi)容分布散在且缺乏針對(duì)性,導(dǎo)致護(hù)理人員在臨床實(shí)踐環(huán)境中處理AHF患者時(shí)缺乏明確的指導(dǎo)。因此,本研究旨在通過(guò)應(yīng)用循證方法,匯總最佳證據(jù),為臨床護(hù)理人員提供針對(duì)急性心力衰竭患者的最佳護(hù)理策略和措施,提供規(guī)范的護(hù)理指導(dǎo),從而提高護(hù)理質(zhì)量,提升搶救效果并減少住院期間的并發(fā)癥和病死率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 確立循證問(wèn)題 依照PIPOST模型將臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化為循證問(wèn)題。P(Population):診斷為AHF或急性失代償心力衰竭的患者。I(Intervention):AHF評(píng)估、急性處理、藥物干預(yù)、非藥物干預(yù)、健康教育等。P(Professional):臨床醫(yī)護(hù)人員。O(Outcome):AHF發(fā)生率、搶救成功率等一些預(yù)后指標(biāo)。S(Setting):醫(yī)院。T(Type of evidence):指南、專(zhuān)家共識(shí)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型,以“急性心力衰竭、急性失代償心力衰竭、心力衰竭”“護(hù)理、預(yù)防、急救、容量管理、藥物、氧氣、管理”為檢索詞檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù),以“AHF OR acute heart failure OR acute decompensated heart failure OR heart failure”“nursing OR prevention OR first-aid OR capacity management OR volume OR medication OR oxygen ”為檢索詞檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索范圍包括Up To Date臨床決策、Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、WHO指南網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、加拿大安大略醫(yī)學(xué)會(huì)(RNAO)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(SIGN)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(NGC)、中國(guó)醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)、Web of Science、PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、CBM,檢索時(shí)間為2016年1月1日～2023年2月7日。以Pub Med為例,檢索式為AHF[Title/Abstract] OR acute heart failure[Title/Abstract] OR acute decompensated heart failure[Title/Abstract] OR ADHF[Title/Abstract]AND nursing[Title/Abstract] OR prevention[Title/Abstract] OR first-aid[Title/Abstract] OR capacity management[Title/Abstract] OR volume[Title/Abstract] OR medication[Title/Abstract] OR oxygen[Title/Abstract] AND Guid*[Title/Abstract] OR consensus[Title/Abstract] OR evidence*[Title/Abstract] OR recommendation*[Title/Abstract] OR best practice[Title/Abstract] OR systematic review[Title/Abstract] OR Meta-analysis[Title/Abstract]。

1.3 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對(duì)象為AHF或急性失代償心力衰竭患者;②研究?jī)?nèi)容涉及AHF急救管理的研究;③研究類(lèi)型包括指南、專(zhuān)家共識(shí)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、推薦實(shí)踐及證據(jù)總結(jié);④文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):①重復(fù)發(fā)表或有更新版本的文獻(xiàn);②指南解讀、文獻(xiàn)翻譯版本;③無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 評(píng)價(jià)工具 指南采用英國(guó)臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ(AGREEⅡ)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。AGREEⅡ包括6個(gè)領(lǐng)域。證據(jù)推薦等級(jí)分為A、B、C 3個(gè)等級(jí)。專(zhuān)家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)意見(jiàn)和共識(shí)類(lèi)文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。臨床決策、標(biāo)準(zhǔn)等按照專(zhuān)家共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.2 評(píng)價(jià)過(guò)程 由2名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行提取、整合與評(píng)價(jià),如產(chǎn)生意見(jiàn)分歧時(shí),請(qǐng)循證專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)先納入循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)。采用JBI證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)確定納入證據(jù)等級(jí),由高到低,將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)[7]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 本研究初步獲得文獻(xiàn)2491篇,導(dǎo)入NoteExpress去重和篩選后,最終納入16篇文獻(xiàn),包括臨床決策1篇[8],指南11篇[1,4,9-17],專(zhuān)家共識(shí)3篇[18-20],標(biāo)準(zhǔn)1篇[21],見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=16)

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入11篇指南[1,4,9-17],其中7篇指南[1,4,9,10,13-15]總體質(zhì)量A級(jí),4篇指南[11-12,16-17]為B級(jí)。具體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=11)

2.2.2 專(zhuān)家共識(shí)及臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇專(zhuān)家共識(shí)[18-20],1篇臨床決策[8],1篇標(biāo)準(zhǔn)[21],只有1篇專(zhuān)家[19]共識(shí)條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不同的地方”,評(píng)價(jià)為“否”,其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均是“是”,整體質(zhì)量較高。

2.2.3 證據(jù)匯總 本研究通過(guò)證據(jù)提取和綜合,形成了團(tuán)隊(duì)管理、預(yù)警評(píng)估、體位管理、氧療、用藥管理、容量管理等9個(gè)方面,共38條最佳證據(jù),具體見(jiàn)表3。

表3 住院患者急性心力衰竭急救護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)AHF患者進(jìn)行管理 AHF是由多種誘因引起的急性綜合征,疾病管理復(fù)雜,需早期識(shí)別心力衰竭癥狀,同時(shí)通過(guò)診斷性檢查(生物

學(xué)、超聲心動(dòng)圖、胸部X線)確診,并進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估進(jìn)行急救[22]。且疾病多發(fā)生于>65歲的老年人,而老年人合并其他系統(tǒng)疾病,診療難度較大。因此,共識(shí)推薦應(yīng)組建包含急診科、心血管內(nèi)科、呼吸科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等科室的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),對(duì)患者進(jìn)行協(xié)同化管理[20]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)明確分工,保持良好溝通,尊重患者意愿,制訂醫(yī)護(hù)患最佳臨床決策,以改善患者預(yù)后。

3.2 早期預(yù)警心力衰竭發(fā)作,及時(shí)識(shí)別癥狀進(jìn)行評(píng)估 AHF發(fā)病突然迅速,并可反復(fù)發(fā)作,當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、水腫、乏力時(shí),可迅速評(píng)估血壓、頸靜脈充盈度、肺部濕啰音的狀況,識(shí)別可疑AHF患者,還可通過(guò)早期預(yù)警評(píng)估工具,及早預(yù)警AHF發(fā)生,以便快速采取急救措施。共識(shí)推薦采用AHF早期預(yù)警評(píng)分Super-Score評(píng)分系統(tǒng),從氧飽和度(S)、每小時(shí)尿量(U)、心率(P)、情緒狀態(tài)(E)、呼吸頻率(R)5個(gè)指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高危患者病情,理論提前2～6 h可預(yù)測(cè)患者AHF發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)[20]。路燦等[23]對(duì)40例急性冠脈綜合征并發(fā)急性左心力衰竭患者使用Super-score預(yù)警評(píng)分進(jìn)行分級(jí)護(hù)理干預(yù),結(jié)果顯示可以減少患者心力衰竭的發(fā)生,降低心率和血壓水平,縮短平均住院天數(shù)。此外,指南推薦應(yīng)密切關(guān)注急性冠脈綜合征、高血壓急癥、感染、嚴(yán)重心律失常、液體輸入過(guò)多過(guò)快等[4,24]具有AHF高危風(fēng)險(xiǎn)的患者,以提高警惕,及時(shí)處理。

3.3 合理氧療方式,改善患者心力衰竭癥狀 AHF患者常表現(xiàn)出呼吸困難的癥狀,使用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧是最常見(jiàn)的氧療方式,但如氧療效果不佳,則可考慮進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣改善患者氧合,緩解呼吸困難。經(jīng)鼻高流量氧療為新型無(wú)創(chuàng)通氣方式,可為患者提供可調(diào)節(jié)并相對(duì)恒定吸氧濃度、溫度和濕度的高流量空氧混合氣體[4]。一項(xiàng)納入15項(xiàng)研究的meta分析顯示,經(jīng)鼻高流量氧療與常規(guī)氧療相比可以降低AHF患者的插管率,并改善氧飽和、降低心率。若患者不能耐受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或存在呼吸驟停、低血壓、嘔吐等禁忌證,則應(yīng)考慮氣管插管。不同濃度酒精吸入后,對(duì)支氣管黏膜和肺泡壁均有損傷,且泡沫破裂后,水腫液中形成蛋白質(zhì)沉淀物易貼附于肺泡壁,造成透明膜病變,引起通氣/血流失調(diào),影響血氧飽和度的改善,因此指南不推薦酒精濕化氧療[15],但仍需大樣本,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。護(hù)理人員應(yīng)重視和評(píng)估患者的用氧需求及指征,綜合考慮患者個(gè)體情況,調(diào)整適合的氧療方案。同時(shí)注意氧療時(shí)的健康教育,告知患者及家屬氧療的注意事項(xiàng),提高患者對(duì)呼吸設(shè)備的耐受性,增強(qiáng)其氧療的依從性。

3.4 加強(qiáng)用藥管理,開(kāi)展血管活性藥物安全輸注培訓(xùn) 利尿劑、正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑是治療AHF的主要藥物。利尿劑可以增加腎臟對(duì)的水鈉排泄,減輕液體超負(fù)荷狀態(tài)。指南和聲明建議,對(duì)AHF患者使用利尿劑時(shí)注意觀察患者尿鈉含量及尿量變化,盡早識(shí)別利尿劑抵抗[4]。Collins等[25]一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),AHF患者應(yīng)用利尿劑后1 h尿鈉排泄量<35.4 mmol與心力衰竭惡化有關(guān)。此外,利尿治療期間應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)、腎功能等,避免出現(xiàn)低鉀血癥等不良預(yù)后。AHF患者通過(guò)輸注血管活性藥物,以調(diào)節(jié)血管收縮狀態(tài),改善血管功能,從而保證重要臟器血流灌注。輸注藥物時(shí)護(hù)理人員應(yīng)注意輸注規(guī)范,注意觀察藥物不良反應(yīng)及療效。鐘竹青等[26]對(duì)31個(gè)省份的護(hù)士調(diào)查發(fā)現(xiàn),臨床護(hù)士輸注血管活性藥物時(shí)輸注速度、注射泵使用、封管及處理回血等方面存在安全隱患,這可能導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂、血管內(nèi)皮受損。目前,相關(guān)協(xié)會(huì)已發(fā)布血管活性藥物輸注規(guī)范[21],明確操作要點(diǎn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與監(jiān)督,提高護(hù)理人員安全輸注的臨床實(shí)踐能力,保障患者用藥安全。

3.5 重視患者容量管理,加強(qiáng)健康教育 心力衰竭時(shí)心排血量降低,心室充盈壓和中心靜脈壓增高,導(dǎo)致組織間隙液體潴留,出現(xiàn)容量超負(fù)荷狀態(tài)[19]。Fudim等[27]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),外周水腫會(huì)延長(zhǎng)AHF患者住院時(shí)間,同時(shí)患者存在頸靜脈充盈的癥狀會(huì)增加不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。因此,糾正患者容量超負(fù)荷十分重要。共識(shí)推薦從容量負(fù)荷評(píng)估、控制目標(biāo)、液體攝入量、體重管理、藥物等方面對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo),制定個(gè)體化、規(guī)范化的容量管理方案[19]。此外,Robio等[28]對(duì)1572例患者評(píng)估發(fā)現(xiàn),仍有28.7%的住院后7 d或出院的急性失代償心力衰竭患者處于嚴(yán)重充血狀態(tài),與患者再入院和病死率有關(guān)。因此,建議對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期容量管理,加強(qiáng)患者健康教育,使患者出院后能夠進(jìn)行序貫、有效的自我管理,從而降低患者再入院率。

本研究通過(guò)科學(xué)的循證方法,從團(tuán)隊(duì)管理、預(yù)警評(píng)估、體位管理、氧療、用藥管理、容量管理、機(jī)械輔助、病情觀察、舒緩護(hù)理9個(gè)方面為住院患者AHF的急救護(hù)理提供參考。護(hù)理人員應(yīng)用證據(jù)時(shí)應(yīng)充分考慮具體臨床情景及患者價(jià)值觀念,以期為患者提供科學(xué)、規(guī)范的急救護(hù)理方案,提高患者搶救成功率,改善預(yù)后。下一步將結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床情境指導(dǎo)開(kāi)展最佳證據(jù)實(shí)踐,促進(jìn)AHF患者急救護(hù)理的安全實(shí)施。