成人炎癥性腸病患者營養管理護理實踐方案的構建

孔 菲,李冬梅,張春清,趙京芳,祝 筠*

(1.山東大學護理與康復學院 山東濟南250012;2.山東第一醫科大學附屬省立醫院)

炎癥性腸病(IBD)是一種特發性、慢性、復發性腸道炎癥性疾病,主要包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎兩種類型的疾病[1]。IBD最常見、最主要的臨床表現之一是營養不良,而營養不良不僅會導致患者住院時間延長,還可能增加患者術后血栓風險和病死率[2-4]。因此,對IBD患者實施營養支持治療成為研究熱點,已有研究證實合理的營養方案可以改善營養不良、減少術后并發癥、增加藥物治療反應性[5]。目前,對IBD患者營養管理依據國外指南,缺乏國內實際情況的指導,而國內方案存在不足[6]。本研究基于現實問題,通過科學方法構建了更系統、具體、操作性強的成人IBD患者營養管理護理實踐方案,為國內臨床提供科學指導。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 由3名博士研究生、4名碩士研究生、1名本科生組成研究小組,涵蓋消化內科、營養學、護理等領域,包含1名主任醫師、1名副主任醫師、1名副主任護師、3名主管護師、1名責任護士、1名營養學副主任醫師。研究小組分工協作,完成文獻查閱、條目池構建、函詢問卷制訂、發放和收集、數據分析和整理等工作。

1.2 編制專家函詢問卷

1.2.1 文獻查閱及指標構建 研究小組選用“Crohn Disease/Inflammatory Bowel Disease*/Ulcerative Colitis”和“Nutrition/Nutrition Therapy/Nutrition Support/Nutrition Management”為主要檢索詞,分別查閱Web of Science、CINAHL、PubMed、Cochrane Library、Embase等英文數據庫,以“克羅恩病/IBD/潰瘍性結腸炎”和“營養/營養管理/營養支持”為主要檢索詞,分別查閱中國知網、萬方數據、中國生物醫學文獻數據庫、醫脈通、維普等中文數據庫。檢索的時間范圍是從數據庫建立到2022年12月。研究小組成員通過對上述資料的分析整理,參考營養護理程序和模型[7],經過小組內部多輪討論后,形成成人IBD患者營養管理護理實踐方案初稿(5項一級指標、19項二級指標、72項三級指標)。

1.2.2 擬定專家函詢問卷 小組成員根據初稿制訂專家函詢問卷,涵蓋以下3個主要部分:①針對專家的信函,著重闡述本研究的背景、目的及填寫說明。②指標評分表:采用Likert五級評分法進行各級指標重要性評價[8],從“很重要”到“不重要”依次賦值5～1分,并設有修改意見欄。③專家信息調查表:主要包括專家的基本信息、專家對本課題的熟悉程度以及評判的依據。

1.2.3 遴選函詢專家 遴選來自山東、北京、上海和江蘇4個地區三級甲等醫院從事IBD相關研究的高年資專家開展函詢。專家納入標準:①在三級甲等醫院消化科或營養科從事10年及以上的臨床或護理工作;②受教育程度:本科及以上;③職稱:中級及以上;④所有專家均知情同意并保密。

1.2.4 實施專家函詢 獲得專家同意后,小組成員通過郵箱或微信向專家發送函詢問卷。在第1輪函詢結束后,對各位專家反饋的結果進行整理和匯總,根據預設的篩選標準:變異系數<0.25且滿分率>20%、重要性賦值均數≥3.5[6],對指標進行篩選和相應的增刪或修訂。隨后又組織2次線下面對面的集中討論,進一步對指標進行優化,并根據討論結果,制訂下一輪函詢問卷。當函詢條目重要性賦值與專家觀點達成一致時,終止函詢。

2 結果

2.1 專家的基本資料 本研究共進行兩輪函詢,共函詢15名專家,來自北京市、上海市、江蘇省、山東省7家單位,函詢專家年齡(46.00±7.05)歲,工作年限(22.07±9.07)年。見表1。

表1 專家的基本資料(n=15)

2.2 專家的積極性及權威程度 經過調查,2輪函詢問卷有效回收率均為100%。在2輪函詢中分別有11名和4名專家提出意見,表明專家參與度較高。見表2。

表2 問卷回收情況和專家函詢權威系數

2.3 專家意見協調程度 W取值為0～1,越接近1表示協調程度越好[10]。2輪函詢各級指標的W值分別為0.160～0.290和0.176～0.346,均有統計學意義(P<0.01),見表3。CV<0.25則認為條目可信[12],2輪函詢各級指標的CV值分別為0～0.15和0～0.18。

表3 專家意見的協調程度

2.4 專家函詢結果 第一輪專家函詢結果：根據專家意見,并通過小組討論加以修訂:一級條目無增刪,二級條目共刪除1條、修改1條;二級條目由19條減少至18條;三級條目共刪除5條,增加3條,修改19條,三級條目由72條減少至70條。 第二輪專家函詢結果：根據專家意見,修改4條三級條目的用語表達,不涉及增刪條目。根據兩輪函詢結果,研究小組進行了修訂和完善,制訂了包含5項一級條目、18項二級條目和70項三級條目的營養管理護理實踐方案終稿,見表4。根據終稿內容,進一步制訂營養管理流程圖,見圖1。

3 討論

3.1 構建成人IBD患者營養管理護理實踐方案的必要性 IBD作為全球衛生熱點問題之一,已成為我國醫療衛生體系的嚴重負擔[11-12]。有流行病學數據顯示,IBD的發病率和患病率逐年上升,并有成為常見病和慢性病的趨向,并表現出了年輕化、復發性、難治性特點,且IBD患者常常伴有不同程度的營養不良,影響生活質量和預后[1,12-14]。目前,國內醫院對IBD患者營養管理實踐仍存在不足,迫切需要科學可行的護理實踐方案。

3.2 成人IBD患者營養管理護理實踐方案的科學性和可靠性 研究小組成員涵蓋具有資深臨床經驗的醫生、護士及營養師,從醫療、護理、營養等角度給予較為系統、全面、專業的研究指導。本研究前期系統、全面檢索國內外數據庫IBD營養管理相關文獻,嚴選高質量文獻[1,6,15-27];函詢專家學歷與職稱級別高,且包含多學科,代表性較好且函詢專家的工作年限長,臨床工作經驗豐富;專家函詢2輪CV均為0.963,提示專家整體權威性較高,結果可靠。2輪函詢結果的W值均有統計學意義(P<0.01),CV<0.25,提示專家意見協調程度較好,故函詢結果可靠性高。

3.3 成人IBD患者營養管理護理實踐方案的臨床意義 ①患者及家屬成為多學科團隊的重要成員之一:IBD是終生性的慢性疾病,疾病特殊性及長期護理需求提高MDT協作護理的難度。有研究已證實,家庭的支持與疾病的自我管理對于慢性病患者掌握疾病相關知識、積極配合治療與護理等方面具有積極的意義[28]。中國醫院協會在2019年頒布的《患者安全目標(2019版)》[29]中,明確提出“鼓勵患者及其家屬參與患者安全”,故本方案將患者及家屬納入多學科團隊中,有利于緩解醫療資源緊缺,推動延續護理的有效開展。②提高對患者社會心理狀態的重視程度:心理障礙與疾病進展之間具有較顯著的相關性,而IBD患者比其他疾病類型的患者更易罹患焦慮和抑郁,因此,本方案在營養篩查與評估、營養方案實施環節,增加對患者社會心理狀態的評估和具體的干預措施,旨在提高對IBD患者社會心理狀態的關注,有效推進優質護理服務的深度開展。③護理程序提升方案可執行性:本方案在腸內外營養管理環節中,依據護理程序的五個步驟開展護理實踐,通過標準化的護理流程提高方案的可操作性,繼而提高臨床護理工作效率。④落實優質護理服務:在患者住院期間,本研究方案指導護士在常規監測基礎上,密切關注患者可能出現的并發癥,并根據患者具體情況,對營養方案進行動態調整,保障患者安全。患者出院后,本方案在隨訪形式、隨訪時間和隨訪內容方面均提出具體詳細的實踐指導,全方位、全周期的護理有利于優質護理服務的全面提升,有效提升患者獲得感。⑤管理質量評價提高護理服務質量和患者滿意度:本研究方案從客觀和主觀兩個方面共6個具體指標全面評價護士實施該營養管理方案的效果,有利于本方案的臨床執行落地,有利于在實踐中發現問題并持續質量改進,繼而提高患者滿意度、落實優質護理服務,促進構建和諧的護患關系。

本研究采用文獻回顧和德爾菲專家函詢確立成人IBD營養管理護理實踐方案,為消化內科護理人員提供組建和管理多學科團隊、篩查與評估患者營養狀況、制訂并實施營養方案、監測與評價營養方案實施效果及評價管理質量5個方面的實踐指導,下一步將探究并設計合理的臨床實驗性研究,以持續完善本方案。