老年心力衰竭病人衰弱危險因素的Meta分析

郭金花,申鐵梅,楊 軼,林麗霞,章 毅

目前心血管疾病已成為我國重大公共衛生問題之一,而心力衰竭(heart failure,HF)是大多數心血管疾病的最后結局。心力衰竭病人具有較高住院率、再住院率和死亡率[1]。隨著我國人口老齡化進程不斷加快,人口平均年齡增長,心力衰竭的患病率也呈直線上升趨勢。據統計,我國55歲以上人群心力衰竭患病率為1.3%,而60歲以上人群患病率更高,可達23.5%～30.8%[2]。研究發現,心力衰竭與衰弱的關系密切。衰弱(frailty)是老年綜合征的一種,被定義為機體健康儲備能力下降,出現穩態脆弱、易患疾病的狀態,外界較小的刺激能引起負性效果[3]。衰弱在心血管疾病病人中發病率較高,研究顯示心力衰竭病人中衰弱的發病率高達74%[3]。隨著年齡的增長,心力衰竭和衰弱的發病率都是升高的[2,4-5],并且合并衰弱的老年人心力衰竭的發病率會增加7倍以上[6]。心力衰竭和衰弱能相互促進對方的發生及發展[7],合并衰弱會導致心力衰竭病人的不良預后,增加心力衰竭老年人的再入院率及死亡率[8]。現階段,國內外關于心力衰竭病人衰弱危險因素的研究多為小樣本的觀察性研究,亟須通過循證手段對心力衰弱病人衰弱的危險因素進行Meta分析,為臨床醫務人員早期篩查高危病人并制訂衰弱干預方案提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、PubMed、Web of Science、CINAHL、the Cochrane Library數據庫中關于老年心力衰竭病人衰弱危險因素的研究,檢索時間限定為建庫至2023年2月28日。以主題詞加自由詞的方式進行檢索,以PubMed的MeSH檢索功能確定主題詞,分別進行中英文數據庫檢索。中文檢索策略:(心力衰竭OR心衰OR心功能不全OR充血性心力衰竭OR左心衰竭OR右心衰竭)AND(衰弱OR衰弱綜合征OR虛弱)AND(影響因素OR危險因素OR相關因素)。PubMed數據庫檢索策略:{("Heart Failure"[Mesh]) OR ("Cardiac Failure"[Title/Abstract]OR "Heart Decompensation"[Title/Abstract]OR "Right-Sided Heart Failure" [Title/Abstract]OR "Myocardial Failure" [Title/Abstract]OR "Congestive Heart Failure"[Title/Abstract]OR "Left Sided Heart Failure"[Title/Abstract])} AND {("Frailty"[Mesh]) OR (frail*[Title/Abstract]OR frailty[Title/Abstract]OR frailty syndrome[Title/Abstract])} AND {("Risk Factors"[Mesh]) OR (factor[Title/Abstract]OR "risk factors" [Title/Abstract]OR "influence factors"[Title/Abstract]OR "associated factors"[Title/Abstract])}。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)文獻類型為病例對照研究、隊列研究或橫斷面研究,語言為中英文;2)研究對象被明確診斷為心力衰竭;3)文獻中須明確提及衰弱的測定方法或調查工具;4)結局指標為文獻原始數據,提供比值比(OR值)及95%可信區間(CI)或經數據轉換可獲得OR值及95%CI。

1.2.2 排除標準

1)重復文獻;2)信息不完整以及數據無法進行轉換的文獻;3)綜述文獻;4)會議文獻。

1.3 資料提取

由2名研究者根據納入與排除標準對所檢索文獻進行資料摘錄及交叉核對。提取內容包括第一作者、發表年份、研究地區、樣本量、研究對象年齡、衰弱測評工具、衰弱發生率及影響因素。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者根據紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[9]或美國醫療保健研究與質量局(the Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的質量評價標準[10]對最終納入的文獻進行質量評價。其中病例對照研究采用NOS,對3個方面進行評分,滿分9分,0～3分為低質量、4～6分為中等質量、7～9分為高質量研究[9]。橫斷面研究采用AHRQ推薦的質量評價標準,該評價標準需要研究者分別對11個條目做出判斷。其中,條目判斷為“是”,則計1分;評為“否”或“不清楚”,則計0分;滿分11分,0～3分為低質量、4～7分為中等質量、8～11分為高質量研究[10]。

1.5 統計學方法

采用Review Manager 5.3軟件進行統計分析。對于定量資料采用均方差(MD)描述,對于定性資料采用相對危險度(RR)和OR值描述,效應量均采用95%CI表達。對納入的研究進行異質性檢驗,若P>0.1且I2<50%,表示各研究間異質性可接受,選用固定效應模型進行Meta分析;若P≤0.1且I2≥50%,表示各研究間異質性較大,采用隨機效應模型進行Meta分析。采用更換效應模型進行敏感性分析,通過對比驗證分析結果的穩定性;通過對納入文獻10個以上的影響因素做漏斗圖判斷有無發表偏倚,若影響因素漏斗圖分布較為集中且對稱,則研究的發表偏倚較小。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

最初檢索到文獻1 808篇,通過EndNote軟件查重后獲得文獻1 125篇,通過閱讀檢出文獻的引文信息剔除1 104篇,手動檢索補錄1篇,剩下22篇,剔除數據不全4篇,無法獲取全文1篇,剔除非中英文1篇,最終納入16篇研究[11-26],包括1篇病例對照研究[11],15篇橫斷面研究[12-26]。涉及心力衰竭病人3 622例,其中衰弱病人2 401例。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻的質量評價

1篇病例對照研究[11],NOS評分為6分,文獻質量為中等。15篇[12-26]橫斷面研究文獻質量為中等或高質量,見表2。

表2 橫斷面研究的偏倚風險評價等級

2.3 Meta分析結果

為了避免結果的偏倚,對僅在1項研究中提及的影響因素或者評價指標做描述性分析,對≥2項研究結果提及的影響因素進行Meta整合。

2.3.1 老年心力衰竭病人衰弱發生率

結果顯示,老年心力衰竭病人衰弱發生率為63%[95%CI(0.53,0.73),P<0.001]。

2.3.2 影響因素Meta分析

Meta分析結果顯示,年齡、心功能分級、多重用藥及左心房內徑是心力衰竭病人發生衰弱的危險因素(P<0.01)。其中,心功能分級、多重用藥、左心房內徑異質性可接受,故采用固定效應模型,其余因素在研究間存在明顯異質性,采用隨機效應模型。具體見表3。

表3 老年心力衰竭病人衰弱影響因素Meta分析結果

2.3.3 描述性分析

單項研究顯示,紅細胞計數正常[12]、收入高[23]、社會支持好[24]是老年心力衰竭病人發生衰弱的保護因素[12]。另有研究指出,獨居[20]、營養不良[21]、NT-proBNP[22]、心房顫動[12]、血脂異常[20]是老年心力衰竭病人發生衰弱的危險因素。由于數據不足僅做定性描述。

2.4 敏感性分析

對所納入的影響因素分別用固定效應模型和隨機效應模型估計合并OR值,結果顯示除血肌酐、射血分數、共病指數及血紅蛋白在兩種模型下合并效應量有變化,其他結果基本可靠,具體見表4。

表4 兩種模型對老年心力衰竭病人衰弱影響因素的敏感性分析結果

2.5 發表偏倚

對衰弱發生率做漏斗圖進行發表偏倚判斷,結果顯示納入研究基本圍繞中心對稱排列,發表偏倚不明顯。對其合并效應量的影響可以忽略。另外提取的10個影響因素納入的文獻數均小于10篇,故不做影響因素的發表偏倚判斷。

3 討論

3.1 老年心力衰竭病人衰弱發生率較高

本研究對老年心力衰竭病人的衰弱發生率進行Meta分析,結果顯示衰弱發生率為63%。這與現有研究報道老年心力衰竭病人衰弱發生率(23.5%～74.0%)[2-3]相符。但老年心力衰竭病人衰弱發生率差異較大,分析可能與使用的衰弱評估工具不同、國家地區等存在差異有關。衰弱在老年心力衰竭病人中發生率較高,分析其原因,心力衰竭和衰弱能相互促進對方的發生及發展[7]。60歲以上的老年心力衰竭病人通常合并有各種慢性疾病、老年綜合征,存在多病共存、多重用藥、依從性較低、社會支持差等問題,進一步影響老年心力衰竭病人預后,也增加了衰弱的發生。因此,臨床醫務人員應加強對老年心力衰竭病人衰弱的評估與干預,通過及早對老年心力衰竭病人進行衰弱評估及診斷,來減少衰弱的發生,從而改善老年心力衰竭病人預后。

3.2 心力衰竭病人衰弱危險因素分析

3.2.1 年齡為老年心力衰竭病人發生衰弱的危險因素

年齡目前已成為老年人衰弱發生公認的獨立危險因素[27]。衰弱是一種與年齡相關、機體多系統生理儲備下降及抗應激能力減退,導致個體對不良結局易損性增加的一種狀態[28]。老年心力衰竭病人伴隨年齡的增大,往往合并多種慢性病及老年綜合征,進一步促進其衰弱的發生。合并衰弱會導致心力衰竭病人的預后變差,增加心力衰竭病人的再入院率及病死率[8]。因此,臨床中對于老年心力衰竭病人特別是高齡心力衰竭病人,應更加重視老年綜合征的評估與及早干預,以減少衰弱的發生。

3.2.2 心功能分級、左心房內徑為老年心力衰竭病人發生衰弱的危險因素

本研究結果顯示,心功能分級越高、左心房內徑越大的老年心力衰竭病人衰弱發生率越高。心功能分級反映了心力衰竭病人的嚴重程度,相關研究認為心力衰竭分級越高,衰弱的發生率越高[29]。可能由于心功能分級越高的病人心力衰竭越嚴重,病人活動能力越差,其衰弱的臨床癥狀及體征越明顯。研究顯示,左心房(left atrium,LA)擴張是大部分心腦血管事件發生的潛在標志,如心力衰竭、房性心律失常和腦卒中等[30],左心房的大小也是評價左心室舒張功能的必要指標之一[31]。因此,左心房內徑增大間接反映左心功能不全,即左心衰竭的發生。提示臨床醫務工作者在臨床中應重視心力衰竭病人心臟彩超結果及心功能分級,及時予以治療及干預,延緩衰弱的發生。

3.2.3 多重用藥為老年心力衰竭病人發生衰弱的危險因素

目前,心力衰竭病人通常聯合使用多種藥物[32]。國外研究表明,72%的心力衰竭病人服用了11種或更多的藥物,心力衰竭病人的多重用藥不容忽視[33]。合理多重用藥可延長病人生存期改善生活質量,但不合理用藥可能增加藥物相互作用風險及副作用,并將明顯增加心力衰竭病人不良事件的發生[34]。因此,對于老年心力衰竭病人的用藥一定要謹慎,建議臨床搭建多學科聯合用藥,藥劑師積極參與老年心力衰竭病人的藥物管理,以減少衰弱的發生。

3.3 本研究的局限性

本研究首次對老年心力衰竭病人衰弱的發生及危險因素進行Meta分析,納入的文獻發表年份較近,具有一定的創新性。同時,本研究也存在一定的局限性。首先,衰弱發生率的Meta分析中,因各研究使用的衰弱評估工具不同,結果可能存在一定偏倚。其次,本研究在分析危險因素時,其敏感性分析顯示血肌酐、射血分數、共病指數及血紅蛋白在兩種模型下合并效應量有變化,發表偏倚明顯。最后,本研究受納入研究樣本量及納入文獻數量的影響,其結果的可靠性需進一步開展更多大樣本、多中心的觀察性研究來驗證。

4 小結

綜上所述,老年心力衰竭病人的衰弱發生率較高。年齡、心功能分級、多重用藥及左心房內徑是老年心力衰竭病人發生衰弱的危險因素。應針對衰弱相關危險因素進行早期評估與干預,以減少衰弱對心力衰竭病人的不良影響,改善心力衰竭病人遠期預后。