基于MDT的個性化呼吸治療康復一體化方案應用于重癥機械通氣病人的效果

莫劍妹,余瑞林,魏 艾,邱鴻楨,吳 希

機械通氣(MV)是一種常用的急救技術,主要用于各種原因引起的呼吸衰竭的治療,能夠借助對病人肺部通氣的增強來改善整體氧合指數,進而達到挽救生命之效,但經臨床實踐也發現MV使用時間的延長存在一系列并發癥,如呼吸機相關性肺炎(VAP)、呼吸機相關膈肌功能障礙(VIDD),易加重病人疾病負擔[1]。目前我國MV管理仍存在撤機、拔管延遲等現象,一定程度延長了病人的住院時間,增加了住院費用。研究表明,在專業人員指導下實施規范化管理能夠促使病人實現早日康復,使得通氣用時縮短,以改善預后[2]。也有研究認為,早期康復治療對MV大有裨益,但康復獲得率較低,西方發達國家不到1.2%,中國也不樂觀[3]。由此可見,為MV病人構建有效的康復治療方案,以提高其癥狀管理依從性和生活質量,最大限度地回歸社會非常必要。基于多學科協作(MDT)的個性化呼吸治療康復一體化方案是由呼吸治療師牽頭,整合醫生、呼吸治療師、康復師與護士,共同決策,分擔責任,深化優質服務,為病人進行早期規范管理[4]。但目前國內關于上述方案在MV病人中的應用研究報告相對較少,尤其是以呼吸治療師為主導的呼吸治療康復方案。對此,本研究將以此展開探討,以期取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年1月我院收治的70例重癥MV病人作為研究對象,以隨機數字表法將其分為常規組(n=35)和優化組(n=35)。納入標準:1)MV時間≥48 h;2)年齡≥18歲;3)生命體征穩定,且對刺激保持反應;4)急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分≤15分;5)病人、家屬知情同意。排除標準:1)平均動脈壓(MAP)<60 mmHg;2)伴鎖骨、肋骨、胸椎骨折;3)合并氣胸、支氣管胸膜瘺等;4)既往有肺部手術史;5)昏迷者。本研究經醫院倫理委員會批準,編號為[2022]第(003-延2)號。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

常規組給予MV常規護理,期間予以糖皮質激素、抗生素、支氣管舒張劑等藥物治療;并進行生命體征的嚴密監測(24 h),實施管道護理,及時排痰、翻身叩背。優化組實施基于MDT的個性化呼吸治療康復一體化方案,具體如下。

1.2.1 團隊構建

主治醫師2人,負責診治疾病;呼吸治療師2人,負責監測呼吸治療、設置通氣模式;康復師1人,負責整體康復評估;護師4人,負責將質量控制貫穿于整個護理過程。病人進入醫院后,由呼吸治療師和主治醫師共同對病人進行評估,確定MV撤除時間,之后先由康復師制訂早期康復活動計劃,各成員再相互交流討論,根據病人病情進行康復計劃的制定,直到氣管插管拔除。期間團隊配置主要以呼吸治療師為主,以保證病人24 h不間斷的呼吸支持管理。白班配以呼吸治療師(制訂呼吸治療計劃,建立呼吸監測記錄表,每班記錄,并協助醫生進行插管操作)、康復師(負責胸部物理治療、康復評估)、主治醫師各1人,護士2人(協助所有護理操作的實施),同時責任護士間相互配合。夜班配備主治醫師、呼吸治療師(負責夜間機械通氣的監測和呼吸康復的實施)各1人、護士2人。

1.2.2 方案準備

由醫務科、護理部共同對團隊成員及全科人員開展統一的呼吸機相關知識培訓,確保呼吸管理的同質化;由醫生、呼吸治療師、康復師對病人病情[意識狀態、Richmond躁動-鎮靜評分(RASS)、氧合指數、肢體肌力]進行評估,確定早期個性化呼吸治療方案。

1.2.3 方案實施

第一,一級康復(易喚醒、RASS評分為-3～0分、肌力為0級或1級、氧合指數100～200 mmHg)。1)體位:護士將床頭抬高30°～40°。2)肺復張:呼吸治療師實施持續氣道正壓通氣(CPAP)20～40 s后,切換到原始模式,2 min后進行下一輪;CPAP值每5 cmH2O增加1次,達到40 cmH2O結束;8 h實施1次。3)關節活動訓練(康復治療師、護士):前屈后伸、內收外展、內外旋,每個動作5次,每日2次,每次5 min。第二,二級康復(易喚醒、RASS評分為-1～0分、肌力為2級或3級、氧合指數201～300 mmHg)。1)護士:協助病人坐位/半臥位,每日2次,每次30 min。2)呼吸治療師:從2 cmH2O通氣壓力觸發值逐漸增加到10 cmH2O,以鍛煉膈肌收縮的強度。3)護士:指導腹式呼吸,每天2次,每次5 min。4)肢體運動(康復治療師):上肢開展擴胸運動、握力訓練(采用握力器),均為每日2次,每次10 min。下肢開展直腿抬高、橋式訓練(仰臥,將臀部用力抬起至最高位,3～5 s后放下),每次5 min,每日2次。第三,三級康復(清醒、RASS評分為0分、肌力為4級或5級、氧合指數>300 mmHg)。1)脫機訓練(呼吸治療師):病人呼吸穩定后,選擇自主呼吸模式,初始支持水平為15 cmH2O,之后逐漸降低,直至6 cmH2O,通過自主呼吸測試。2)呼吸肌訓練(護士):深吸氣3～5 s,屏氣3 s,緩慢向外呼氣,每日2次,每次10 min。3)肢體運動(康復治療師):上肢開展肱二頭肌、胸大肌鍛煉(采用拉力器),每次10～20 min,每日4次;下肢開展床上自行車鍛煉,每日2次,每次15 min。4)轉移訓練(三方共同協助):床邊坐位5 min—床下站立10 min(無不適情況下攜帶呼吸機進行)—原地踏步10 min—床邊步行15 min(助行器、轉運呼吸機攜帶下進行),均為每日2次,并根據個人情況調整訓練時間、強度。兩組均干預至病人出院。

1.2.4 質量控制

由醫生和呼吸治療師共同對病人呼吸衰竭癥狀緩解情況進行評估,緩解則進行撤機評估(自主呼吸試驗),成功則撤機,失敗則共同討論原因,再次制訂康復計劃。未緩解則由所有成員根據病人血氣分析情況共同評估通氣需求,以進行呼吸康復計劃的制定。

1.3 觀察指標和評價標準

1)恢復情況:記錄兩組病人呼吸困難消失時間(干預開始至面色灰白、鼻翼煽動、呼吸急促、肺部濕啰音消失時間)、機械通氣時間(干預開始至撤機時間)及住院時間。2)呼吸功能:干預前、出院時,抽取病人外周橈動脈血3 mL,經濟南來寶醫療生產的DD-5M離心機行血清分離后,使用濟南歐萊博電子商務生產的BG-800血氣分析儀以電化學法對氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)進行評價;并采用邁瑞M9彩色多普勒超聲診斷儀進行吸/呼氣末膈肌厚度的測量,計算膈肌增厚分數(DTF)=(吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度)/呼氣末膈肌厚度×100%。3)統計兩組病人并發癥發生情況(VAP、VIDD、譫妄)。

1.4 統計學方法

2 結果

表2 兩組病人恢復情況比較 單位:d

表3 兩組病人呼吸功能比較

表4 兩組病人并發癥發生情況比較 單位:例(%)

3 討論

隨著醫療技術的不斷進步,針對重癥MV病人(呼吸系統疾病)加強撤機管理,以改善病人預后已成為重點關注內容[5-6]。呼吸系統重癥病人呼吸功能較為低下,病情復雜多變,而各醫務人員知識儲備不同,對早期康復的理解也存在差異,導致其在規范化培訓的欠缺下所實施的單一性常規護理措施缺乏針對性,難以滿足病人的個性化需求[7]。綜合性多學科一體化康復是一種主導(主科室)-輔助型(不同學科人員密切合作)新型診療管理模式,強調以病人為中心,借助康復計劃的量身定制,避免了專科單一的缺點[8]。先前有文獻報道,將MDT應用于肺康復中形成綜合性康復模式安全性較高,可加快重癥監護室(ICU)病人身體障礙的緩解,避免院內感染發生[9]。鑒于以上結果,本研究將為重癥MV病人提供基于MDT的個性化呼吸治療康復一體化方案,旨在達到相同的干預效果。

人體呼吸肌中最主要的組成部分為膈肌,有文獻報道MV>48 h者,其膈肌厚度每天將減少6%[10]。膈肌萎縮程度與MV時間呈正相關,即MV持續時間越長,膈肌萎縮程度越重,很可能導致病人呼吸肌無力癥狀的出現,從而對呼吸機形成依賴,影響撤機[11]。先前的研究表明,經團隊制定的早期康復計劃可有效改善MV病人的臨床效果[12]。邢娟等[13]發現,早期呼吸康復訓練對ICU MV病人效果良好,可促使MV時間縮短,有利于病人脫機。就重癥MV病人而言,上述研究主要以ICU護士為主導,而本研究采取以呼吸科護士為主導的基于MDT的個性化呼吸治療康復一體化方案,結果顯示,與常規組相比,優化組病人呼吸困難消失時間、MV時間、住院時間更短,PaO2、DTF更高,PaCO2更低,與上述研究結果基本相符,說明該方案能夠改善病人呼吸功能,縮短MV時間,加快疾病恢復。可能的原因:基于MDT的個性化呼吸治療康復一體化方案結合了康復、呼吸等臨床各部門的優勢,確保整個康復指導的專業性和針對性,并在專業人員的指導下對病人進行肌力、呼吸等相關功能訓練,增強了呼吸肌和周圍肌肉力量,促使病人運動功能增強,使得呼吸頻率降低,氧合指數升高,有效避免了因氧氣消耗增加而導致的PaO2降低,改善病人呼吸功能,有利于病人盡早脫機[14-15]。同時,該計劃側重于組織化、科學化康復服務的改善,在呼吸、康復治療計劃中借助呼吸、康復治療師的專業性,與醫生共同構建專業的綜合運動處方,使得病人能夠在整個MV期間獲得呼吸康復治療的無縫性;在一級康復中,通過擴胸、握力訓練來增強肋間肌力量,協調呼氣肌群;在二、三級康復中,利用漸進式呼吸訓練逐漸增強病人膈肌收縮,提高最大吸氣壓力(MIP),促使肺泡通氣增強,進而促進呼吸功能的改善,確保后續撤機計劃的有效實施,縮短住院時間[16-17]。

重癥MV病人病情危急,具有較高的代謝率,導致體重迅速減輕,進而影響MV的有效性,致使MV時間延長,VAP、譫妄等并發癥發生風險顯著增加。朱啟柱等[18]在ICU MV病人中應用MDT指導下的早期肺康復治療顯示,其方案可有效降低病人VAP發生率,但未做譫妄、VIDD的統計。而本研究進行VAP、譫妄、VIDD等并發癥發生率的比較發現,優化組病人并發癥發生率明顯低于常規組,可知本方案有利于降低病人并發癥發生風險。主要在于本研究中的MV病人在進入科室后便由多學科醫師進行評估,以確定其MV撤除時間,之后則由康復師為其實施針對性的早期康復,并在整個干預過程中將所建立的團隊成員分為白班、夜班兩組,明確分工,輪流值班,密切監測病人病情,確保病人MV安全[19]。有研究指出分級康復理念具有一定針對性,更符合MV病人的康復需求[20]。而本方案基于分級康復理念,根據病人肌力、氧合指數等進行評估,制訂個性化康復方案;通過一級康復的肺復張、二級康復的呼吸肌訓練,漸進式提高病人身體機能,增強病人肺泡內壓力,提高胸肺順應性;同時,加強VIDD、VAP的預防,并借助三級康復的床邊轉移訓練有效提高了病人的活動耐力,改善心肺功能,有效避免了因呼吸做功能力下降導致MV時間延長而引發的譫妄現象,進一步降低并發癥發生率[21-22]。

綜上所述,將基于MDT的個性化呼吸治療康復一體化方案應用于重癥MV病人,有助于病人呼吸功能的改善,促使MV時間縮短,減少并發癥,促進疾病恢復。然而,本研究受到地理和環境等因素限制,存在觀察時間短、病例數少等缺點,使研究結果出現一些偏倚。因此,在隨后的研究中需對上述不足進行改善,以進一步驗證研究結果。