神經外科住院病人便秘管理的循證護理實踐

陳麗玲,康月明,吳麗金,嚴勝男,呂嘉琪,林依夢,葉 欣

便秘是人體常見的消化系統癥狀,主要表現為排便次數減少和(或)排便困難、糞便干結[1]。神經外科病人由于疾病原因易引起腦腸軸功能障礙,加之脫水藥物的使用阻止腸道吸收水分,以及長期臥床、肢體活動減少等因素導致胃腸蠕動減弱,尤其容易發生便秘[2-3]。據報道神經系統疾病病人便秘的發生率為30%～60%[4-5],便秘已成為神經外科住院病人常見的并發癥之一。研究表明,便秘會對病人的社會功能和生活質量產生負面影響,導致住院時間增加、神經預后不良以及并發癥發生率升高[6-7]。目前臨床對于便秘的預防和管理仍以臨床經驗為主進行常規處理,在某些環節存在薄弱之處,缺乏基于循證的科學系統的便秘預防和管理措施。本研究旨在將神經外科住院病人便秘預防和管理的最佳證據應用于臨床實踐,從而為病人提供有效的預防和管理便秘癥狀的護理支持。

1 研究方法

1.1 組建證據應用項目團隊

證據應用項目團隊成員包括神經外科護士長1人,負責項目推進、質量控制和人員協調;神經外科護理帶教老師1人,負責證據傳播與培訓;神經外科研究護士1人,負責證據及審查指標制定、項目設計實施;神經外科護理骨干4人,負責臨床數據的收集和整理。

1.2 循證實踐

選取福建醫科大學附屬第一醫院神經外科作為證據應用場所,采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛生保健中心的證據應用模式,開展證據應用前的基線質量審查、證據應用實踐變革和證據應用后的質量審查3個階段的循證實踐。

1.2.1 證據匯總及審查指標的制定

1.2.1.1 確定審查主題

采用PIPOST模式構建循證問題。研究對象(population,P)為神經外科住院病人;干預措施(intervention,I)為便秘預防和管理干預措施;證據應用專業人員(professional,P)為神經外科醫護人員;主要結局指標(outcome,O)為審查指標的執行率;證據應用場所(setting,S)為神經外科病房;證據類型(type of evidence,T)為指南、證據總結、推薦實踐、專家共識。

1.2.1.2 證據檢索

以“便秘OR排便困難”“constipation OR dyschezia OR astriction OR obstipation”為中英文關鍵詞,按照6S證據金字塔檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、醫脈通、PubMed、the Cochrane Library、UpToDate、JBI循證衛生保健中心數據庫、BMJ Best Practice等數據庫,由2名經過系統循證培訓的研究人員獨立進行文獻篩選、質量評價、證據提取和綜合[8-22]。項目團隊成員采用FAME原則(證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性)并結合科室具體臨床情況,最終確定納入以下5條證據總結條目:1)護士應該接受便秘知識的培訓;2)采用便秘相關量表對病人的便秘風險、便秘嚴重程度及對生活質量的影響等進行評估;3)對所有住院病人進行便秘癥狀的評估,描述和記錄病人排便情況,包括排便的頻次、顏色、性質以及任何排便異常情況。當出現排便次數每周少于3次、排便困難、糞便干結時,診斷為便秘;4)指導病人進行便秘癥狀的自我評估與監測,超過3 d及以上未排便應及時告知醫護人員;5)對病人開展教育可促進便秘的預防和管理。

1.2.1.3 審查指標及審查方法的制定

根據確定的最佳證據,研究小組制定了7條質量審查指標,并逐條確定審查指標的審查對象和資料收集方法,見表1。

表1 神經外科住院病人便秘管理的審查指標

1.2.1.4 證據應用前基線審查

采用便利抽樣法選取福建醫科大學附屬第一醫院神經外科住院病人為研究對象,納入標準:年齡≥18歲,無聽說讀寫障礙,溝通良好,愿意配合本次調查。同時納入本病區護士為基線審查對象,納入標準:注冊護士、在科室工作3個月以上。排除標準:研究期間請假時長占工作總時間的一半以上;研究期間輪轉其他病房或外出學習總時長占工作總時間的一半以上。于2022年6月—7月開展基線質量審查,基線審查時納入住院病人42例,男、女各21例,年齡為(49.86±13.74)歲。審查對象為護士32人,年齡為(30.00±7.43)歲,工作年限為(8.22±8.01)年。

1.2.2 障礙因素分析

通過基線審查明確目前臨床實踐中關于病人便秘管理存在的主要問題,根據證據引入實踐策略分析證據應用實踐過程中可能遇到的障礙因素、可利用資源及行動策略。

2022年7月—8月通過研究小組會議、文獻調查及結合基線審查結果對障礙因素進行分析,得出以下障礙因素。1)系統制度方面:科室缺乏便秘風險及癥狀評估工具;缺乏便秘知識宣傳教育材料;科室沒有關于便秘預防和管理的流程和制度。2)組織環境方面:科室缺乏循證實踐組織文化;科室缺乏開展證據轉化應用的經驗和管理策略。3)醫護人員方面:護士對便秘相關知識欠缺;缺乏對病人進行便秘評估和預防的意識;臨床工作繁忙導致護士對證據實施的意愿不強。4)病人及家屬方面:缺乏系統的便秘知識健康教育;部分病人未對便秘癥狀引起重視,配合度較差。

1.2.3 證據應用實踐變革

1.2.3.1 引進標準化便秘風險及癥狀評估工具,加強對病人便秘的評估

1)證據應用團隊根據現有文獻查找并引進了便秘風險評估工具[23]、便秘癥狀評估量表(Constipation Assessment Scale,CAS)[24]以及Bristol大便分類法[25]對住院病人的便秘風險、便秘癥狀進行評估。便秘風險評估工具包括年齡、意識、容易引起便秘藥物、肢體活動、飲食、臥床天數、便秘史、預防便秘知識8項內容,評分為0～32分,分數越高說明便秘風險越高,當分數≥17分時則為高風險。CAS包括8個條目,采用Likert 3級評分法分別賦值0～2分,得分越高表示癥狀越嚴重,主要用于評估病人7 d內的便秘情況。Bristol大便分類法根據大便形狀及質地將大便分為7類,第1型和第2型表示有便秘;第3型和第4型是理想的便形,尤其第4型是最容易排便的形狀;第5型～第7型則表示可能有腹瀉(新生兒正常是第6型)。2)將便秘評估列為科室工作常規,由科室護士長每周查看對病人進行便秘風險和癥狀評估的記錄,對存在問題進行反饋,并在晨會上強調對病人進行便秘評估的重要性,調動護士的積極性。

1.2.3.2 制定便秘預防管理流程和制度

審查團隊制作住院病人便秘評估和管理流程,包括便秘評估時間、使用統一評估量表、規范化便秘預防和管理的護理流程,具體見圖1;同時還制作了便秘情況護理記錄表,包括排便次數、大便分型、排便顏色、排便是否困難、是否有不完全排空感、飲食情況、是否使用輔助通便手段等。

圖1 住院病人便秘預防和管理流程

1.2.3.3 開展護士便秘知識培訓

由科室帶教骨干制訂便秘相關培訓教育計劃,包括培訓內容、培訓時間及培訓人員;同時開展便秘相關業務學習,包括便秘基礎知識、便秘管理實踐最佳證據、便秘評估工具使用和臨床實踐流程等。培訓后通過早會提問、問卷調查對護士便秘知識情況進行測驗。

1.2.3.4 制作便秘健康宣教手冊,加強病人便秘預防和管理的宣教

1)項目團隊成員基于循證方法制作便秘健康教育手冊,包括便秘的定義、指導病人進行癥狀自評、排便習慣、排便姿勢、腹部按摩和飲食宣教等,向病人及家屬發放便秘健康教育手冊;同時將便秘健康教育手冊批量打印出來放置于科室陽光廳中的報刊架上,供病人及家屬隨時查看。2)護士首次對病人進行相關便秘知識健康宣教時,由項目骨干指導、監督并進行反饋;將便秘健康宣教作為常規入院、出院宣教以及日常工作宣教的內容,強調護士在入院、出院時均需對病人進行相關便秘知識的健康宣教。3)教會護士要根據病人情況進行個性化指導,對理解力差的病人進行反復多次宣教;對便秘高風險病人強調便秘預防和管理的重要性,教會病人進行便秘癥狀自我評估。

1.2.4 第2輪質量審查

2022年9月—10月對符合納入標準的護士、病人及其家屬采用與基線審查相同的方法進行第2輪質量審查,比較證據轉化前后審查指標的執行情況。

1.2.5 評價指標

1)審查指標的執行情況:設計證據審查指標的執行核查表,由項目團隊人員按照審查指標標準和資料收集方法逐條進行質量審查,以“√”表示行為符合標準,“×”表示不符合標準或未做到,計算每條指標的執行情況。2)護士、病人及家屬便秘知識情況:采用自制調查問卷分別了解護士、病人及家屬便秘知識和行為情況,問卷采用選擇題模式,答對1題計1分。

1.2.6 統計學方法

2 結果

2.1 證據應用前后各項審查指標的執行情況

與基線審查相比,第2輪質量審查中7條審查指標的執行率均有所提高(P<0.01),具體見圖2。

圖2 證據應用前后各項審查指標執行情況

2.2 證據應用前后護士、病人及家屬便秘知識得分情況

32名護士便秘知識得分從基線審查的(6.06±1.37)分提高到第2次審查的(11.50±0.70)分(P<0.01)。病人及家屬的便秘知識得分從基線審查的(3.68±1.47)分提高到證據應用后的(4.52±1.52)分(P<0.05)。

3 討論

3.1 基于循證的便秘管理有利于規范護理行為和流程

本次質量改進項目通過整合目前便秘管理的最佳證據,并根據FAME原則將部分證據轉化應用到臨床實踐中,與基線審查相比,證據應用后護士對各項審查指標的執行率均有所提高,表明護士在逐漸接受新的知識理念,能夠將證據應用到臨床中。通過此次項目,醫院首次引進并更新了科室對住院病人的便秘評估工具,建立了對病人排便風險及排便習慣的評估,增強了科室護士對便秘風險和癥狀評估的意識和能力。其次,本次項目基于循證定期更新便秘相關知識,將便秘證據知識納入到常規的培訓和考核中,在提升護士便秘知識和技能水平的基礎上,還能夠進一步激發護士對循證實踐的興趣,有利于循證組織文化氛圍的建立。再者,本項目根據科室情況建立了住院病人便秘預防和管理流程,有利于規范科室護士的護理工作流程和行為,提高護士對便秘病人進行規范化評估及管理的依從性,從而幫助改善臨床護理質量。

3.2 證據臨床轉化有助于提高病人和家屬便秘知識水平

證據應用后病人和家屬的便秘知識水平較基線審查時均有所提高。采用循證方式構建圖文并茂的便秘預防和管理知識宣教手冊,能夠幫助病人及家屬更新便秘預防和管理的知識,糾正以往存在的誤區和盲區。同時為病人和家屬提供豐富的健康教育資料和多樣化健康教育形式,包括知識海報、健康教育手冊、便秘評估記錄表、床旁口頭健康教育等能夠進一步加深病人及家屬對便秘知識的記憶。還強調對病人進行個性化指導,對理解力差及便秘高風險的病人及家屬要進行反復多次的宣教。

4 項目的局限性

由于項目周期限制,本項目證據應用時間較短,對病人及家屬方面的評價指標單一,對于病人的便秘發生率、相關并發癥等隨訪指標沒有進行觀察,需要進一步進行研究設計以觀察更多客觀及遠期的效果。

5 小結

本質量改進項目將神經外科住院病人便秘預防和管理的最佳證據應用于臨床實踐,制定了便秘預防和管理流程和方案,完善了健康教育的資料和內容,有效提高了護士、病人及家屬的便秘預防和管理知識水平,有利于護理質量的提高和改善。