智慧ICU平臺下TISS-28和NAS評分在ICU護理工作量評估中的應用研究

趙洋洋,潘文彥,程立宏,周子琳,蔡詩凝,張曉云

隨著醫學模式從單純的生物醫學模式逐步轉變為生物-心理-社會醫學模式,護理模式也由“以疾病為中心”的功能制護理模式發展為“以病人為中心”的系統化整體護理模式。護理服務的內涵發生了變化,護理工作不再局限于疾病的治療和護理,還要關注病人的心理和社會環境[1]。隨著智慧醫療的發展,我國護理系統也在不斷更新,其中不同醫院根據各自特點引進了醫院信息系統(HIS)、臨床護理決策系統等以協助病人的護理診斷,這對護理工作提出了新的挑戰[2-3]。尤其是對于重癥監護室(intensive care unit,ICU)這樣特殊的科室,面對急危重癥病人的多器官功能障礙或衰竭的搶救、基礎治療、病情監測等已占據臨床護士較多的時間,維持病人的生命支持之余,還需重視人文關懷及信息系統的維護,護理人員的工作負擔更為繁重[4-5]。ICU護理人力資源配置與社會發展和需求的不相適應性日益凸顯,如何有效地評估工作量,提高工作效率并達到資源的合理利用,制訂適應時代發展和社會需求的護理人力資源配置方案已成為綜合性醫院護理管理者聚焦的熱點問題。目前國內普遍采用分級監護的方法進行護理人力資源配置,但ICU具有病人病情復雜多變、護理工作量大、知識更新快等特點,這種方法主觀性強,缺乏可量化的客觀指標來指導和評估,無法準確地預測工作量、靈活合理地配置人力資源[6-7]。因此,本研究基于治療干預評分系統-28(TISS-28)和護理活動評估量表(NAS)通過對智慧ICU平臺下的護理工作量進行一對一測算,了解ICU護理工作量的分配情況,旨在為構建適應現階段護理需求及符合ICU特點的護理人力資源配置管理方案提供參考,為護理管理者的合理排班以及績效評估提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 成立專家協調小組

專家協調小組由本課題組的研究人員組成,其中副主任護師1人,主管護師3人,護理研究生4人。其主要任務是選擇專家,編制專家函詢表,并對專家提出的意見和結果進行一系列的整理統計和分析討論。本研究已通過倫理委員會的審查批準(審查編號:B2021-677R)。

1.2 ICU護理工作量測量條目的確定

1.2.1 文獻分析法

本研究充分查閱文獻資料,廣泛閱讀和深入分析ICU護理人力資源配置、護理工作時間相關的研究文獻。以“ICU護理”“人力資源配置”“TISS-28”“NAS”“護理工作時間”“intensive care unit”“nursing workload”“the management of nursing manpower”“nursing manpower resources”等作為關鍵詞,檢索國內外相關文獻,對文獻進行整理、分析和總結,明晰護理人力資源配置要求、現存醫療護理工作模式、護理人力資源配置方法薄弱點和優化借鑒點等,從而更準確地確定ICU護理工作量測量條目池。

1.2.2 專家函詢

本研究選取來自全國10所三級甲等綜合性醫院的護理專家、重癥領域的資深臨床護理管理者和教育者共10人作為專家函詢對象。專家入選標準:具有副高級及以上職稱、本科以上學歷、10年以上臨床工作經驗的護理專家;自愿參與本研究,并能保證在課題研究的時間內持續參加本研究的函詢。專家包括科護士長3人,護士長7人,年齡為(45.50±3.44)歲;工作年限為(25.60±3.98)年;其中工作20年以上的10人(100.0%);高級職稱8人(80.0%)。

1.2.3 編制函詢問卷

根據調研文獻和訪談專家得到的信息資料進行目標分解、歸類合并、整理歸納,編制成專家函詢信。為了解函詢表設計是否合理、表述是否清晰等,先對3名專家進行預函詢,經過專家協調小組的分析加以修改和完善,初步形成專家函詢問卷。主要內容:1)致專家信,介紹研究背景、目的、方法、函詢相關概念及研究者聯系方式等;2)專家基本情況調查,包括姓名、年齡、職稱、職務、學歷、工作年限、工作領域及工作單位等;3)專家對課題熟悉程度及判別依據的自評表;4)ICU護理工作量測量條目函詢表。

1.2.4 實施專家函詢

采用電子郵件及面對面的方式發放專家函詢問卷,并要求專家在2周內回復,以保證函詢問卷的有效性。本研究共進行了2輪專家函詢。第1輪專家函詢后,課題組成員根據函詢意見對結果進行分析與討論,對有爭議的函詢條目進行刪減和修改。采用同樣的方法進行第2輪函詢。2輪專家函詢均根據重要性評分均數≥3.5分和變異系數(CV)≤0.25進行條目篩選[8]。2輪專家函詢問卷回收率均為100%,第1輪函詢共收到48條修改意見,第2輪函詢收到12條修改意見,專家積極程度高。一般來說,專家權威系數≥0.7表示結果較為可靠,本研究2輪專家函詢的權威系數分別為0.89,0.91,即參加函詢的專家權威程度較高,判斷系數為0.89,0.91,熟悉程度為0.89,0.90。

1.2.5 確定ICU護理工作量測量條目

根據第1輪函詢及第2輪函詢的重要性評分和變異系數,課題組最終討論確定以下工作量測量條目,包括護理評估、基礎護理、治療項目、呼吸支持、心血管支持、腎臟支持、肝臟支持、神經系統支持、營養代謝支持、急救與檢查、康復鍛煉、院內感染防控、行政管理工作、人文關懷14類(具體見表1)。本研究將其分為直接護理工時和間接護理工時兩類,直接護理工時類是指與病人疾病治療直接相關的護理工作,如心電監護、導管維護、急救配合、皮膚護理、傷口護理、呼吸治療支持、腎臟支持、循環支持及代謝支持等。間接護理工時類是指通過與其他人的交流以達到服務于病人目的的護理工作,如對病人家屬的健康指導、護理評估、床旁交接班、人文關懷及臨床教學等。

表1 ICU護理工作量測量條目匯總表

1.3 護理工作量測量

1.3.1 成立工作量測量調研小組

依托上海市某三級甲等醫院4個重癥監護平臺,經過前期篩選成立調研小組,每個ICU選擇6名經過培訓的護士作為此次調研的主要負責人,每個ICU選擇1名研究生進行指導監督,小組成員共24人。工時測量前借助前期專家函詢確定的ICU護理工作量測量條目對小組成員進行現場培訓。

1.3.2 標準化考評測量

正式調查前進行為期7 d的標準化培訓,設立標準化的考評標準,進行預測量并加以考評,以完善護理服務項目表和調研實施方案。對于不一致、新增加、有歧義的內容進行小組討論、與課題組專家咨詢,統一標準后再實施,確保時間測量誤差小于15 s。

1.3.3 實施工時測定

綜合性ICU和專科性ICU所側重的護理操作項目有所不同,本研究依托本單位4個ICU平臺(外科監護室、肝臟外科監護室、心臟外科監護室及特需外科監護室),在文獻回顧及專家函詢確定護理工作量測量條目基礎上進行現場觀察,記錄護理人員護理工作內容,對護理工作項目的工時進行一對一測量。

1.3.4 建立信息數據庫

調查當日結束后整理工時測量數據,由4名負責人核實與校正。若出現差異較大的數據,及時與收集者核實、剔除或矯正,并建立電子信息數據庫,便于進一步工時測量數據的研究。

2 結果

2.1 4個重癥監護室不同護理項目每人每日所占工時及構成比

外科監護室占總時長比例較大的護理項目包括行政管理工作、治療項目、器官生命支持(呼吸支持、心血管支持、腎臟支持、肝臟支持、神經系統支持)、護理評估。肝臟外科監護室占比較大的護理項目包括治療項目、器官生命支持、基礎護理及護理評估。心臟外科監護室占比較大的護理項目為護理評估、治療項目、器官生命支持及基礎護理。特需外科監護室占比較大的護理項目為護理評估、基礎護理、治療項目、器官生命支持。不同監護室護理工時占比各不相同,具體見表2。

表2 4個重癥監護室不同護理項目每人每日所占工時及構成比

2.2 4個重癥監護室直接和間接護理工時及所占百分比

4個監護室直接護理工時相較間接護理工時占比高,4個重癥監護室直接和間接護理工時及所占百分比見表3。

表3 4個重癥監護室直接和間接護理工時及所占百分比

3 討論

3.1 智慧ICU平臺下基于TISS-28和NAS評分測量護理工作量具有科學性

本研究基于廣泛的文獻分析,檢索ICU護理人力資源配置、護理工作時間相關的研究文獻,了解ICU護理工作量配置的重點內容,研究發現既往評估ICU護理人力資源配置方法中TISS-28及NAS相較而言包含的范圍較廣,TISS-28條目中對于病人的生命支持條目較為全面,但是TISS-28評分系統僅能評估醫療護理相關內容,不包括非醫療方面的護理性工作,比如核對醫囑、病人的轉入及轉出、翻身、皮膚護理、換床單等,生活護理項目在國外通常是由助理護士及非注冊護士來完成,未被列入TISS-28計分范圍,而這些工作在我國主要由護士主導承擔;NAS的一些條目恰好彌補了TISS-28在此方面的缺陷[9-10]。Delphi專家函詢法是一種綜合多名專家經驗及主觀判斷的方法,經過反復征詢、歸納、修改,最終匯總成基本一致的看法。運用Delphi法構建的方案具有廣泛代表性,結果較為可靠[11]。本研究結合TISS-28和NAS評分條目整理形成函詢條目,經過2輪專家函詢確定ICU護理工作量測量條目,整個過程嚴格按照方案構建的方法實施。本課題組的專家協調小組成員均具有一定的科研理論及實踐基礎,此外,課題組制定的函詢專家納入與排除標準較為嚴格,選取的10名專家均從事ICU護理管理工作多年,權威系數在0.85以上,具有較好的代表性和專業權威性。2輪函詢問卷有效回收率均為100%,首輪函詢回收48條修改意見,第2輪函詢回收12條修改意見,專家具有較高的積極性。2輪函詢專家對條目的總體意見具有較好的一致性,研究結果可取。因此,本研究使用Delphi法經過2輪專家函詢確定了ICU護理工作量測量條目分類及具體項目,整個護理工作量測量條目構建過程具有一定的專業性、科學性及嚴謹性。

3.2 智慧ICU平臺下不同專科ICU護理工作量特點

本研究對不同專科ICU的護理工作量進行一對一測量,結果發現,從護理項目內容來看,不同專科ICU的14類護理項目工時及構成比的趨勢大致相近,這與同是外科類監護室,護理工作內容大致相同有關[12]。但不同專科ICU護理項目工時排名前4位區別較大,其中外科監護室在行政管理工作中花費時間較多,而肝臟外科監護室和心臟外科監護室在治療項目等相關操作花費時間較多。其主要原因可能是本研究所在單位外科監護室收治各綜合外科術后的病人,護士在完成病人的護理工作之后還需要承擔實習、見習及進修護士的臨床帶教工作。此外,隨著智慧ICU平臺的推進,增加了護理臨床決策系統的臨床應用,因此行政管理工作花費時間占比較高。基礎護理是護理工作中較為重要的內容,但此次調查中外科監護室、心臟外科監護室、特需外科監護室基礎護理所用工時比護理評估少,這可能是因為近年來護理理念轉變及信息化建設越來越強調護理評估在護理技術操作中的重要性,護理評估的科學性直接影響對病情的正確判斷,全面正確的護理評估是正確實施治療及護理的先決條件[13-15]。

3.3 智慧ICU平臺下ICU護理工作量測量的臨床意義

合理優化人力資源有利于提高護理質量,研究發現護理人力資源是否充足、結構是否合理與護士工作滿意度、職業倦怠、組織承諾、護理質量及病人滿意度明顯相關[16-20]。國內學者研究表明,工作量及工作時間對工作滿意度有很好的預測作用,護士日均工作時間過長可導致護士對工作的滿意度下降,而工作滿意度有助于提高和調動護理人員的工作積極性,使之更好地為病人服務,且工作滿意度還會影響員工的離職意愿[21-22]。Chang等[23]研究發現,護士在過重的工作壓力下可出現疲勞、焦慮、無視病人需求等身心疲倦現象,從而間接降低了護理質量,甚至危及病人生命安全。護理人力資源配置問題直接影響了護理質量、護理安全、護理隊伍的穩定性以及醫院競爭力。因此,做好ICU護理人力資源的合理配置具有重要意義。隨著互聯網的發展,我國ICU護理系統也在不斷更新,其中不同的醫院根據各自的特點引進了HIS系統、CCC系統等指導護士全面評估病人護理問題、作出護理診斷,減輕護士書寫護理記錄單壓力的同時可能會增加護理評估及護理決策等的工作量。因此,本研究基于TISS-28和NAS評分構建了ICU護理工作量測量條目,測量了護士各項護理操作所需的工作時間,以具體操作時間為基礎計算護理工作量,計算方法簡單易行且一對一測量,可為后續智慧ICU平臺下ICU護理人力資源合理配置提供依據。

4 小結

護理人力資源配置問題可直接影響護理質量、護理安全、護理隊伍的穩定性以及醫院競爭力,ICU人力資源配置是否合理直接影響病人的護理安全,準確對ICU護理工作量進行評估是確定護理人力配置合理性的重要基礎。本研究基于TISS-28和NAS評分條目構建專家函詢量表,采用專家函詢法確定ICU護理工作量測量條目,采用此條目評估ICU護理人員各項護理工作所用工時情況,旨在為智慧ICU平臺下護理管理者合理配置人力資源提供參考依據。