差異化視域下嬰幼兒口腔保健認知及行為的質性研究

楊 柳,孔 燕,李智慧,于桂玲

口腔保健是指個人在日常生活中采取有利于保持口腔健康的行為,包括定期口腔清潔、培養良好的飲食習慣等。嬰幼兒由于生理特性等諸多因素,自身無法掌握規范刷牙、使用牙線等口腔保健行為,往往由照顧者承擔主要示范者或執行者的職責[1]。國家衛生健康委員會發布的《健康口腔行動方案(2019—2025年)》指出,亟需強化醫療保健人員和照顧者的嬰幼兒口腔健康相關知識和技能[2]。視域,顧名思義指的是某個人或某類人群視角下看到的整個區域。根據伽達默爾解釋學,醫療實踐過程中的對話實際上是“視域融合”的過程[3],醫務人員和病人雙方均有各自的視域,通過“對話”和“理解”,實現不同視域的相互融合,從而實現醫療實踐目的[4]。醫務人員和照顧者作為嬰幼兒口腔保健過程中的重要角色,深入了解各方視域下的認知及行為,促進視域融合,對于完善我國嬰幼兒口腔健康服務具有重要意義。

本研究運用解釋性現象學研究方法,旨在了解差異化視域下醫生、護士和照顧者對嬰幼兒口腔保健的認知及行為,為醫護人員改進嬰幼兒口腔健康促進的工作方法提供依據,推動我國嬰幼兒口腔保健的普及落實。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,樣本量以信息飽和為原則,即訪談對象觀點陳述完全以及經研究者判定所獲信息已滿足研究所需,即使再次組織訪談無法獲得新信息[5]。研究對象均知情同意且自愿參與本研究。最終訪談對象為醫護人員18人(見表1)、照顧者9人(見表2)。

表1 醫護人員一般資料(n=18)

表2 照顧者一般資料(n=9)

本研究已通過青島大學醫學部倫理委員會審查(編號:QDU-HEC-2022190)。

1.1.1 醫生及護士

于2022年10月—2023年2月抽取與嬰幼兒口腔保健密切相關的某三級甲等兒童醫院口腔科及兒童保健科的醫護人員作為研究對象。納入標準:1)從事兒童口腔或兒童保健臨床醫療、護理1年及以上;2)已取得執業資格證書;3)工作中與嬰幼兒及其照顧者有直接接觸;4)表達清晰,溝通能力良好。排除標準:中途中斷訪談,且無法繼續。

1.1.2 嬰幼兒照顧者

于2023年2月抽取某三級甲等兒童醫院兒童保健科門診就診的嬰幼兒照顧者作為研究對象。納入標準:1)嬰幼兒月齡為0～36個月;2)照顧者日常負責嬰幼兒食宿起居等;3)照顧者表達清晰,溝通能力良好。排除標準:中途中斷訪談,且無法繼續。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

回顧國內外相關文獻,根據研究目的制定訪談提綱初稿,分別選擇2名醫護人員及1名照顧者進行預訪談,研究小組根據預訪談結果進行多次討論,最終將訪談提綱分為醫護人員與照顧者2個版本。醫護人員訪談提綱概述如下:1)照顧者應掌握的嬰幼兒口腔保健知識及技能;2)嬰幼兒口腔保健實施情況及影響因素;3)推動嬰幼兒口腔保健落實過程中的重要角色及作用;4)為推動嬰幼兒口腔保健,有何意見及建議。照顧者訪談提綱概述如下:1)您了解/掌握哪些嬰幼兒口腔保健知識及技能;2)您及家人實施嬰幼兒口腔保健的情況,影響(促進/阻礙)因素;3)您對嬰幼兒口腔保健的態度和看法;4)您對嬰幼兒口腔保健有何意見及建議。

1.2.2 質量控制

本研究中,研究者及團隊成員已事先接受質性研究相關培訓,并掌握質性研究方法;且研究者工作地點為兒童醫院口腔科,對研究內容較為熟悉,有利于與訪談對象建立信任關系,推進訪談順利進行。提前備好訪談所需用物,包括錄音筆、簽字筆、一般資料表等,確定訪談時間及地點。為確保訪談過程不被干擾,營造輕松的訪談氛圍,訪談地點定于研究所在醫院的迪士尼歡樂屋(公益活動中心),并提前向訪談對象詳細解釋本研究及訪談時錄音的目的和意義,承諾保證隱私安全,消除疑慮。控制訪談時間在30～45 min,認真傾聽發言并及時給予積極反饋,如點頭、眼神肯定等,鼓勵研究對象盡量表達完全,即刻記錄表情、語氣、停頓等變化。及時撰寫反思日記,便于后續對資料進行解釋分析。

1.2.3 資料收集

本研究以解釋性現象學分析(interpretive phenomenological analysis,IPA)方法為指導。IPA常使用訪談、日記和焦點小組等方法收集定性數據,研究者通過持續的自我監督與反思參與數據的收集、分析等整個研究過程,且需闡述既往知識及經驗與研究主題間的關聯,從而在解釋過程中界定彼此間的影響程度[6],以解釋主義為主要研究范式,探究個體或群體間的意義差異。本研究中,訪談主持人為研究者本人,1名課題組成員擔任訪談助理。主持人提出一系列半開放式問題,訪談對象發表相應的個人見解。訪談結束后48 h內人工逐字轉錄錄音文件,包括語氣、表情等非語言表達。醫生編號為D1～D8,護士為N1～N10,照顧者為P1～P9。

1.2.4 資料分析

采用主題分析法[7]分析資料,在反復閱讀、反思性理解與解釋的循環往復過程中產生意義,歸納主題。1)熟悉數據:重復多次閱讀轉錄文本,形成初印象并記錄。2)初步編碼:研究者及另一名團隊成員根據轉錄文本雙人初步編碼。3)尋找主題:將初步編碼梳理和歸納到不同的潛在主題下,可以選擇編碼1次或多次。4)審查主題:編碼是否全部歸納到對應的潛在主題下、聯系是否緊密、潛在主題是否與本研究密切相關。5)定義及命名主題。6)撰寫訪談報告:列出主題,總結重要觀點,并使用訪談對象的真實記錄證實。參考質性研究報告標準(standards for reporting qualitative research,SRQR)進行報告。

2 結果

2.1 主題1:知識水平呈現人群差異性

2.1.1 相關科室醫生間存在知識儲備差距

口腔科醫生具備嬰幼兒口腔保健的專業知識,能夠支撐其對照顧者進行專業的保健指導;而受訪的兒童保健科醫生表示對口腔專科知識了解尚欠缺,難對嬰幼兒照顧者作出詳細、深入的宣教及指導。D1:“嬰幼兒包含牙齒萌出之前和萌出之后兩個時間段。萌出前每天應至少進行1次口腔清潔,比如用干凈紗布擦拭按摩牙床;家長避免用嘴接觸孩子的口腔、奶嘴等。乳牙萌出是開始給孩子刷牙的標志;養成定期進行口腔檢查的習慣,才能獲得更多來自醫生的建議。”D6:“我對口腔科的專業知識了解不多,做不到十分詳細深入的科普。”

2.1.2 相關科室護士專業知識欠缺

口腔科及兒童保健科護士均表示對嬰幼兒口腔保健知識儲備不足,尤其是兒童保健科護士。N4:“雖然在口腔科工作,但是了解更多的是口腔疾病的護理,對口腔保健了解不夠。”N7:“我們(兒童保健科護士)對嬰幼兒口腔保健知識的了解有待加強,無法為家長提供全面且細致的嬰幼兒口腔保健指導。”

2.1.3 照顧者知識水平參差不齊

當前處于信息化時代,照顧者主動或被動地接收著大量的口腔保健信息,但這些信息良莠不齊,照顧者們難以甄別。因此,照顧者的嬰幼兒口腔保健知識水平差異較大。D8:“家長們獲取到正確知識的途徑有限,從網絡上獲取的信息五花八門,很難分清楚對錯。”N4:“對于從事醫療行業以外的照顧者,受教育水平不同,工作性質不同,所以不同的照顧者對嬰幼兒口腔保健知識的了解程度有很大差異。”P3:“我們的寶媽群里會互相分享一些養育知識,但都是從網上搬運的,很少關于口腔保健的知識。”

2.2 主題2:口腔保健認知及行為現狀

2.2.1 醫護人員口腔保健認知存在差異,普及工作推進不暢

受訪者均表示醫護人員在嬰幼兒口腔保健的落實工作中起到舉足輕重的作用,但作為嬰幼兒口腔保健密切相關的科室人員,作為推動嬰幼兒口腔保健落實工作的主力,兒童保健科和口腔科醫護人員口腔保健認知存在差異。D8:“我認為口腔科大夫需要加強與兒童保健科的合作,共同改善目前的現狀。”N2:“兒童保健科是家長們在醫院最先、最容易獲得孩子口腔保健知識的科室,兒童保健科醫生護士越重視,給家長們傳達越多嬰幼兒口腔保健方面的信息,家長們了解就會越多,也會越重視。”N7:“嬰幼兒口腔保健屬于口腔科的專業知識,如果家長有這方面的疑問,我們建議轉診至口腔科咨詢。”因此,嬰幼兒口腔保健普及工作在一定程度上推進不暢。

2.2.2 照顧者依從性欠佳

大部分照顧者表示在日常生活中沒有做到并且堅持嬰幼兒口腔保健,即使醫護人員給予了相關健康指導或在網絡媒體上接觸到相關科普內容,依從性仍然欠佳。P3:“我不是全職在家帶孩子,沒有充足的時間和精力堅持。”D1:“即使給家長詳細講解了如何正確清潔口腔、不良口腔衛生習慣可能導致的危害等,下次就診時很多孩子的牙齒狀況反而更嚴重。”N4:“照顧者對國內牙科診所資質存疑,去公立醫院檢查掛號難,又耗精力,很少有人能堅持帶孩子定期接受口腔檢查。”

2.2.3 口腔疾病促成照顧者行為轉變

本研究中選取的研究對象為三級甲等兒童醫院兒童保健科就診的嬰幼兒照顧者,部分照顧者表示發現孩子存在或疑似存在口腔疾病前后,對孩子實施口腔保健行為有所改變。P2:“我知道孩子有舌系帶過長后,就有了定期觀察孩子口腔狀況的習慣。”P5:“我以前也沒有重視孩子的口腔健康,上次體檢時兒童保健科醫生發現孩子可能存在隱性腭裂,去口腔科治療后才意識到給孩子好好清潔口腔很重要。”

2.3 主題3:推動口腔保健普及面臨重重挑戰

2.3.1 對口腔保健重要性的認識有待加強

照顧者對嬰幼兒口腔保健重要性的認知嚴重不足,通常表現在對醫護人員的健康指導不夠重視,日常生活中往往不能規范地執行嬰幼兒口腔保健行為,難以達到嬰幼兒口腔保健的要求。醫護人員對嬰幼兒口腔保健重要性的認知同樣亟待提高,相關健康宣教不到位。D8:“我認為工作忙是借口,歸根到底是家長的重要性認識不夠。”N4:“咱們醫院作為三級甲等兒童醫院,對嬰幼兒口腔保健工作的重視程度還有待提高。”P5:“有親戚從事口腔醫療,但我很少關注孩子的口腔保健,沒有向親戚了解過關于嬰幼兒口腔保健的知識,也不覺得給孩子的口腔保健不到位會影響到他的健康。”

2.3.2 醫療資源分配有待完善

不少基層醫療機構未設置正規的口腔相關科室,照顧者需前往上級醫院就診,不僅造成上級醫院醫療資源的浪費,由此帶來的不便性同樣削弱了照顧者向醫護人員尋求幫助的意愿,照顧者從醫護人員路徑獲取知識受到較大限制。P1:“我孩子的體檢都在鎮上的醫院進行,兒童保健科醫生檢查口腔時只會看看孩子牙長了幾顆,是否長齊,叮囑好好刷牙。”P2:“我們縣城里的醫院沒有口腔科,想要做口腔檢查必須去市區。”D8:“醫療資源要合理分配,未來科普工作的重心更多應放在基層醫院。”N7:“兒童保健科有必要設置口腔保健門診,為前來體格檢查的嬰幼兒及家長提供相應的指導。”

2.3.3 醫護人員教育及培訓力度有待加強,兒童口腔專業人才短缺

口腔科注重于各類口腔疾病的診治及護理,而兒童保健科則更側重于兒童的生長發育,對口腔保健關注較少,需要更多嬰幼兒口腔保健相關專科教育及培訓機會。此外,兒童口腔專業人才數量無法滿足當前嬰幼兒口腔保健普及工作的需求。D6:“在兒童保健科工作后,口腔專業知識基本沒再學過了。”N5:“我們院內的業務培訓及考核很少有與口腔保健相關的內容。”D1:“從事兒童口腔專業的醫生數量較少,不同區域間還存在人才資源的不平衡。”

2.3.4 其他因素

除了知識水平存在人群差異外,部分受訪者表示工作忙碌、職業特性、代際思維差異、照顧者自身存在口腔焦慮、嬰幼兒生理特性等因素同樣是導致當前嬰幼兒口腔保健實施現狀不佳的重要原因。P2:“我的工作比較忙,如果我是家庭主婦,我就能夠做到并堅持給孩子進行口腔保健。”N8:“我的工作早出晚歸甚至需要上夜班,心有余而力不足。”D1:“部分老年人存在不佳的飲食和衛生習慣,并且認為乳牙遲早是要掉的。”D3:“部分家長由于自己看牙過程中的恐懼體驗,除非孩子牙齒出現比較嚴重的情況,才會迫使他帶著孩子來醫院檢查。”N3:“孩子1歲以內配合程度較高,1歲以后自主意識強了,就不會任由你給她進行操作。” P6:“產品五花八門,不清楚該如何選擇,擔心買到不合格的產品反而影響孩子健康。”

3 討論

3.1 提升醫護人員嬰幼兒口腔保健知識儲備

本研究顯示,醫護人員及照顧者對于嬰幼兒口腔保健認知不足的首要原因在于口腔保健知識儲備不足。醫護人員通過醫患間的溝通傳遞健康信息,極大程度影響到照顧者對嬰幼兒口腔保健重要性的認識,與黃瓊等[8-9]的研究結果一致。兒童保健科醫護人員與嬰幼兒及其照顧者接觸相對頻繁,是照顧者獲取嬰幼兒口腔保健知識的重要窗口,充分利用這一窗口,對于嬰幼兒口腔保健的普及具有重要意義。口腔科醫生對嬰幼兒口腔保健知識相對了解,應更多地將掌握的專業知識及時傳遞給照顧者以及其他相關醫護人員。護士在臨床工作中承擔著健康宣教的重要職責,然而護理學生在校內接受教育階段側重于各系統疾病的綜合護理學習,且兒科護理學屬于護理學的一個特殊分支,嬰幼兒口腔保健又處于兒科護理學與口腔醫學、兒童保健學交叉領域[10],臨床工作中的繼續教育同樣較少涉及,即使是口腔專科護士,對嬰幼兒口腔保健知識也知之較少[11]。目前我國已開始逐步探索口腔專科護士的培養,但口腔護理教育體系還不夠完善,人才培養方案還不夠系統,口腔護理人才的高質量培養仍受到影響[11]。因此,兒童保健科、口腔科醫護人員以及社區醫院的全科醫生等與嬰幼兒口腔保健密切相關的人員,應加強理論知識自主學習,同時進行跨專業合作,共同承擔嬰幼兒口腔健康促進職責[12-13];醫院應深入開展相關繼續教育、業務學習等,拓展相關科室醫護人員對嬰幼兒口腔保健知識的獲取及更新途徑;此外,醫院應配合醫學院校探索并逐步完善我國的口腔護理人才培養體系,大力培養口腔專科護士,滿足新時代口腔健康需求。

3.2 強化照顧者“第一責任人”概念

嬰兒出生后由于自身免疫功能還未完全建立,極易遭受各類病原菌感染。此外,嬰幼兒在發育過程中不斷運用自身肢體探索周圍環境,易將外界的致齲菌帶入口腔。乳牙牙釉質中有機質含量豐富,礦物質含量較少,極易發生齲壞[14]。鵝口瘡也是嬰幼兒常見的口腔疾病之一,常發生在口腔不潔、營養不良的嬰兒中。嬰幼兒肢體精細運動能力尚未形成,難以規范清潔口腔,依靠照顧者代替或輔助其完成。嬰幼兒無法準確表達,常以“哭鬧”作為主要表達方式,家長對此存在不同的理解,可能錯過疾病的最佳治療或預防時機。因此,使照顧者清晰認識到自己是嬰幼兒口腔保健的“第一責任人”極為重要。部分嬰幼兒日常由家中長輩、保姆、托育機構教師代為照顧,嬰幼兒父母應及時將相關知識告知負責照顧孩子日常飲食起居的長輩;專職保姆及托育機構教師則應加強自身職業素養,主動學習嬰幼兒口腔保健相關知識,在工作中嚴格按照嬰幼兒口腔保健要求執行,并適時向孩子家長進行知識普及。此外,妊娠期的定期產檢同樣是絕佳的宣教時機,尤其是孕晚期及產褥期,照顧者對于獲取利于孩子健康知識的熱情空前高漲,醫護人員應充分把握這一時機,推動實現全生命周期健康。

3.3 充分發揮各類媒體特性,拓寬科普途徑

根據第51次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》,我國互聯網普及率已達75.6%,在線教育、互聯網醫療等數字化產業服務用戶攀升[15],大眾獲取健康信息的渠道方式較過去發生了翻天覆地的變化,健康科普應充分順應新媒體發展的特性[16]。身處后疫情時代,大眾的健康意識得到強化,醫務工作者應充分把握時代契機,合理運用各類新媒體,充分發揮不同媒體的特性將嬰幼兒口腔保健科普工作真正落實到位[17-18]。同時,警惕科普亂象,醫務工作者要對科普的內容嚴格把關,杜絕無中生有、東拼西湊[19-20],在保證內容科學性的同時注意貼近生活,易于理解。龍玲等[21]指出,醫療機構應不斷創新科普形式及科普載體,比如根據短視頻“短、小、快”的特點,充分利用碎片化時間制作宣教短視頻,強化大眾對嬰幼兒口腔保健的認知,避免長時間持續的內容輸出給受眾帶來較大負擔。此外,應加大圖片、動畫的占比,或采用直播時提問、制作互動視頻等形式不定期與受眾進行交互,緩解視覺疲勞,增強知識傳播效果[22]。考慮到老年人及全職寶媽等特殊群體的生活習慣,還可利用地鐵、公交站臺的廣告牌、社區宣傳欄等作為載體,拓寬科普途徑,擴大受眾人群。

3.4 規范兒童產品及口腔醫療市場秩序,滿足多元健康需求

本研究發現,照顧者對兒童產品及口腔醫療市場存在不同程度的擔憂。嬰幼兒口腔保健產品種類繁多,一方面為照顧者提供了眾多不同的選擇,能夠更好地滿足各類家庭的個性化健康需求;另一方面,市場規范仍待完善。為了規范我國嬰幼兒輔食市場,在我國制作或銷售的輔食營養品成分須符合我國食品安全國家標準《輔食營養補充品》(GB 22570-2014)[23]等政策規定。然而,市面上嬰幼兒食品質量參差不齊,存在游離糖含量遠超標準,銷售未獲得嬰兒輔食生產許可證的產品等亂象,家長難以辨別[24-25]。法律法規的落實需要執法人員監督及行業內生產商自身的規范管理。除公立醫院外,各類私立口腔醫療機構同樣可供照顧者選擇,然而民眾大多對此類機構的專業性存在質疑,私立口腔醫療機構務必認真審核醫護人員資質,不斷提高員工專業素養,承擔起嬰幼兒口腔健康促進的社會職責。

3.5 推動分級診療制度落實,資源向重點科室傾斜

口腔保健作為嬰幼兒健康成長過程中的重要一環,與照顧者日常行為習慣息息相關[26]。受訪者表示,社區醫院等基層醫療服務機構相對三級醫院就診更為便捷,需要將更多重心放置在嬰幼兒口腔保健的科普工作中來,促使醫療資源利用效率最大化,這與邵玉姿等[27]的觀點一致。上級醫院可以通過教育培訓等方式提高基層醫療機構的專業知識及技能水平,促進科普宣教活動在社區、鄉鎮、農村開展[28]。三級醫院尤其是三級甲等兒童專科醫院則應進一步優化院內資源分配,推動資源向重點科室傾斜。可在兒童保健科或口腔科門診開設兒童口腔保健診室,開展早期齲易感性檢測等工作,拓寬照顧者知識的獲取途徑,最大限度降低嬰幼兒患齲風險[29];出于對醫院專業實力的認可,照顧者的依從性更佳。

4 結論

本研究通過對嬰幼兒口腔保健相關利益人群的半結構式訪談,共歸納出3個主題,10個亞主題,可為今后嬰幼兒口腔保健的普及落實工作提供現實依據。本研究也存在一定的局限性,訪談對象均來自青島市某兒童醫院,未來可擴大取樣范圍,控制選擇偏倚。此外,可考慮結合量性研究進一步深入分析嬰幼兒口腔保健普及落實的影響因素。