基于傾向性評分匹配分析貧血對PCI術后血小板高反應性及長期預后的影響

孫曉溪 陳珂 胡東旭 范麗勇

摘要 目的：應用傾向性評分匹配方法分析貧血對經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療后血小板高反應性及病人長期預后的影響。方法：采用傾向性評分匹配及回顧性隊列研究分析，收集2012年3月－2016年10月在南陽市第二人民醫院行PCI治療的120例冠心病病人的臨床資料、血液樣本、實驗室數據、超聲心動圖信息、血栓彈力圖報告、各種影像學資料、長期隨訪數據等。根據病人入院血紅蛋白水平將120例病人分為貧血1組（42例）和非貧血1組（78例）。使用血栓彈力圖評估術后血小板高反應性，隨訪截至2020年12月，記錄主要不良心腦血管事件，包括全因死亡、非致死心肌梗死、血運重建、非致死腦卒中。結果： 經過傾向性評分匹配后，共有80例病人匹配成功，非貧血2組和貧血2組各40例，匹配后兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。匹配后，貧血2組術后血小板高反應性發生率及全因死亡發生率均高于非貧血2組（P＜0.05）。兩組全因死亡事件、主要不良心腦血管事件的Kaplan-Meier生存曲線比較，差異均有統計學意義（χ²＝4.357，P＝0.037；χ²＝4.382，P＝0.036）。結論：貧血會增加PCI術后病人發生血小板高反應性的風險，增高長期全因死亡率，病人預后較差。臨床需重視合并貧血的心血管病人，及時糾正貧血狀態，改善病人預后。

關鍵詞 貧血；傾向性評分匹配；經皮冠狀動脈介入治療術；血小板高反應性；長期預后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.025

基金項目 2017年河南省科技研發專項基金項目（No.172102310065）

作者單位 1.南陽市第二人民醫院（河南南陽 473000），E-mail：ocwnpu09640628@163.com；2.河南省人民醫院

引用信息 孫曉溪，陳珂，胡東旭，等.基于傾向性評分匹配分析貧血對PCI術后血小板高反應性及長期預后的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（3）：531-535.

經皮冠狀動脈介入治療術（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的常用手段，術后使用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板聚集治療已成共識，但發現即使在合理應用上述藥物后，部分病人血小板聚集仍表現較高的反應性，即血小板高反應性（high on-treatment platelet reactivity，HTPR），容易誘發缺血性心血管事件。貧血在冠心病病人中較為常見，其患病率為10%～30%，冠心病合并貧血者預后更差^［1-3］。國內外均有報道，貧血病人常伴有不同程度的血小板計數異常情況。此外，國外多項研究發現貧血可能引起支架內血栓形成，增高PCI術后死亡率^［4-6］。但多數研究隨訪時間均較短，且血紅蛋白水平在不同人種中具有顯著差異^［7］。我國目前缺乏貧血與PCI術后HTPR及長期預后關系的研究，故本研究旨在探討貧血對HTPR及PCI術后病人長期預后的影響，以期為指導臨床對合并貧血的冠心病病人PCI術后的用藥及針對性干預提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用傾向性評分匹配及回顧性隊列研究分析。收集2012年3月－2016年10月在南陽市第二人民醫院行PCI術治療的120例冠心病病人臨床資料、血液樣本、實驗室數據、超聲心動圖信息、血栓彈力圖報告、各種影像學資料、長期隨訪數據等。排除標準：1）PCI既往史或其他心臟手術史；2）先天性心臟病、肺源性心臟病、心包疾病等其他心臟疾病；3）對阿司匹林或氯吡格雷過敏；4）合并嚴重肝、腎、自身免疫性疾病、惡性腫瘤和其他系統疾病等；5）血液樣本、實驗室數據、血栓彈力圖報告、各種影像學資料、長期隨訪數據等資料不完整者。本研究最終納入120例研究對象。所有病人術前常規予阿司匹林負荷劑量300 mg＋氯吡格雷負荷劑量300 mg雙聯抗血小板聚集治療，術中靜脈應用肝素8 000～10 000 U，術后皮下注射低分子肝素（50～100 U/kg）持續5～7 d，口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1年。本研究所有手術均由同一組醫護人員操作。

1.2 貧血診斷標準及分組

貧血在臨床上指人體循環血紅細胞容量減少，供氧無法滿足組織細胞需求而引起的一系列綜合征，通常以血紅蛋白水平作為診斷指標：成年男性血紅蛋白＜120 g/L，成年女性（非妊娠）血紅蛋白＜110 g/L^［8］。根據病人入院血紅蛋白水平并參照貧血診斷標準將120例病人分為貧血1組（42例）和非貧血1組（78例）。

1.3 觀察指標

1.3.1 HTPR

采集所有病人術后30 d清晨空腹靜脈血5 mL，使用美國Haemoscope公司生產的GE5000血栓彈力圖儀測定血小板抑制率^［9-10］，2 h內完成測定。運用計算機軟件獲得氯吡格雷及阿司匹林血小板抑制率。HTPR定義為阿司匹林抑制率小于50%或氯吡格雷抑制率小于30%^［9］。

1.3.2 術后隨訪及主要終點事件

隨訪截至2020年12月31日，包括門診復診、再入院病歷資料和電話隨訪。隨訪時間50～105（80.25±10.50）個月。死亡病人的隨訪資料由病人親屬提供。記錄主要不良心腦血管事件，包括全因死亡、非致死心肌梗死、血運重建、非致死腦卒中。心肌梗死診斷參照心肌梗死第三次全球統一定義^［11］，血運重建和支架內血栓定義參照學術研究聯盟編制的相關標準^［12］，腦卒中診斷結合神經系統癥狀及影像學資料。

1.4 統計學處理

應用SPSS 20.0統計軟件分析數據。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x^-±s）表示，比較采用t檢驗；定性資料用例數、百分比（%）表示，比較采取χ²檢驗。采用Kaplan-Meier生存分析評價PCI術后不良心腦血管事件發生率，采用Log-Rank檢驗進行組間比較。將可能為PCI術后HTPR及長期預后的影響因素，包括年齡、民族、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病及相關實驗室指標等，納入到傾向性評分模型中，通過Logistic回歸分析計算每例病人的傾向性評分，采用最近鄰匹配法對貧血組和非貧血組進行1∶1匹配，卡鉗值取0.02。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組匹配前基線資料比較

匹配前兩組基線資料中，高血壓病人比例、鈣通道阻滯劑病人比例及體質指數、左室射血分數、支架直徑差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組匹配后基線資料比較

經過傾向性評分匹配后，共有80例病人匹配成功，貧血2組和非貧血2組，各40例。匹配后兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表2。

2.3 匹配后兩組術后HTPR及主要不良心血管事件發生率

匹配后，貧血2組術后HTPR發生率及全因死亡發生率均高于非貧血2組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 匹配后兩組術后主要終點事件Kaplan-Meier生存曲線比較

兩組全因死亡事件、主要不良心腦血管事件的Kaplan-Meier生存曲線比較，差異均有統計學意義（全因死亡事件，χ²＝4.357，P＝0.037；主要不良心腦血管事件，χ²＝4.382，P＝0.036）。詳見圖1、圖2。

3 討 論

血栓發生機制被認為是在相關因素影響下造成血管內皮損傷，導致內皮下微纖維、基底膠原暴露，誘發血小板活化和血小板反應性增高，促使血小板黏附、聚集、釋放，最終形成血栓^［13］。HTPR是指應用氯吡格雷或阿司匹林等抗血小板聚集藥物后血小板抑制率低，血小板表現出高的聚集活性狀態，可能與遺傳、藥物作用、年齡、吸煙、肥胖、糖尿病、ACS等因素有關^［14］。HTPR已被證實是心血管疾病病人PCI術后心血管事件的獨立危險因素，有研究指出表現HTPR的穩定性冠心病病人發生不良心血管事件的風險是無HTPR者的3倍^［15］。現階段針對HTPR的治療措施多增加出血風險，即使增加氯吡格雷或阿司匹林劑量對預后的改善作用有限且缺乏高質量證據支持。目前尚無統一公認的檢測HTPR的最佳方法，其中血栓彈力圖因操作簡單、操作標準化、結果易于對比等優勢在我國逐漸被普及應用，但相關研究較欠缺。本研究發現，合并貧血的冠心病病人PCI術后HTPR發生率高于非貧血的冠心病病人（P＜0.05），提示貧血在冠心病病人PCI術后應用抗血小板聚集藥物后HTPR的發生過程中發揮重要作用。研究證明，血管內皮細胞在缺氧的狀態下會產生應激反應，此時細胞增殖減少，而炎癥反應加劇、細胞凋亡加快、活性氧生成增加，使血管內皮受損，使內皮下微纖維、基底膠原暴露，進而誘發血小板活化和血小板反應性增高，促使血小板黏附、聚集，出現血小板高反應性，形成血栓^［16］。

有研究發現基線血紅蛋白與 PCI病人1 年心血管不良事件、死亡率密切相關^［17］；Poludasu等^［18］在長達 3.2 年的前瞻性研究中發現血紅蛋白水平與PCI術后全因死亡率相關；同時也有研究證實，貧血會明顯增加支架內血栓風險^［19］。本研究結果顯示，貧血2組術后全因死亡發生率均高于非貧血2組，兩組全因死亡事件、主要不良心腦血管事件的Kaplan-Meier生存曲線比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。貧血影響冠心病病人PCI術后長期預后的可能機制與以下幾方面有關^［20-21］：1）伴貧血者血紅蛋白明顯減少，循環供氧減少，導致冠心病病人心肌細胞進一步缺氧，刺激交感神經，增加交感神經興奮，心率加快，加劇心肌氧耗量，此時心肌細胞嚴重缺血缺氧，進而導致心肌細胞大量壞死，最終引發各種不良心血管事件。2）心肌細胞儲氧能力降低，進而增加對冠狀動脈血的攝取，而冠心病病人冠狀動脈狹窄性病變嚴重甚至完全閉塞，即使輕度貧血，亦會對側支循環及血液供應形成嚴重影響，加重心肌損傷，加劇疾病進展，導致術后病死率升高。3）貧血造成血管內皮損傷，激活血小板活性，在術后抗血小板聚集時發生HTPR，促進血栓形成，誘導心肌梗死，增加卒中風險，此外貧血促進心力衰竭發生，造成腎小球濾過率下降，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，多種因素共同作用，促進病情惡化，導致預后不良。

本研究為回顧性研究，無法通過隨機分組來滿足兩組之間基線資料的平衡，為了減少病例選擇偏倚和混雜因素干擾，使用了傾向性評分匹配方法。在該方法中，具有相同傾向性評分的個體，其混雜因素的分布也趨于一致，故可視為二者背景條件相似，性質接近隨機^［22］。本研究仍存一定局限性：屬于單中心的觀察性研究，樣本量較小，故結果仍有待多中心、大規模樣本量的隨機臨床研究進一步證實；血栓彈力圖雖為臨床常用的一種可動態分析凝血及纖溶全過程的檢測方法，但在體現血小板黏附功能及活化程度方面的能力存在一定不足，對血小板功能的全面評估有一定的局限性，且本研究對血小板高反應性僅為定性分類，未能定量分析。因此對于本研究結果需謹慎地看待，仍需深入探討明確。

綜上所述，貧血會增加PCI術后病人發生血小板高反應性的風險，增高長期全因死亡率，不利于長期預后。臨床需重視合并貧血的心血管疾病病人，及時糾正貧血狀態，改善病人預后。

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（收稿日期：2022-03-24）

（本文編輯 王雅潔）