海安地區冠心病PCI術后支架內再狹窄流行情況及風險預測模型構建

錢晶 顧順忠 顏永進 陸洋

摘要 目的：調查江蘇省海安地區冠心病（CHD）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后支架內再狹窄（ISR）流行情況，并構建風險預測模型。 方法：采用多階段隨機抽樣法，選取2018年4月－2021年4月海安地區1 689例冠心病PCI治療病人作為調查對象，術后隨訪1年，完成冠狀動脈造影（CAG）或冠狀動脈CT血管造影（CTA），統計海安地區冠心病PCI術后ISR發生率及病人臨床特征，分析海安地區冠心病病人PCI術后ISR發生的影響因素，構建冠心病PCI術后ISR風險預測模型，分析該模型的預測價值。 結果：1 689例病人中，失訪153例，其余1 536例病人中，117例術后1年確診為ISR（7.62%），且年齡≥55歲冠心病病人PCI術后1年ISR發生率高于＜55歲者，多支病變者ISR發生率高于單支或雙支病變病人，差異均有統計學意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸顯示，糖尿病病史、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、病變血管數、植入支架數及最小支架直徑是冠心病病人PCI術后發生ISR的獨立危險因素。利用R軟件及相關程序包，根據多因素回歸及代碼指令繪制列線圖模型，該列線圖模型C-index為0.871，繪制受試者工作特征（ROC）曲線發現，該列線圖模型在預測冠心病 PCI術后ISR中的ROC曲線下面積（AUC）為0.843， 敏感度為81.3%，特異度為88.7%，繪制列線圖模型的校準曲線，顯示校準曲線為斜率接近1的直線。 結論：海安地區冠心病 PCI術后ISR發生率為7.62%， 基于本研究結果所構建的列線圖模型在預測海安地區冠心病 PCI術后ISR中的價值良好。

關鍵詞 冠心病；經皮冠狀動脈介入治療；支架內再狹窄；風險預測模型；流行病；海安地區

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.027

作者單位 海安市人民醫院（江蘇海安 226602）

通訊作者 顧順忠，E-mail：xiaoyuxdada@163.com

引用信息 錢晶，顧順忠，顏永進，等.海安地區冠心病PCI術后支架內再狹窄流行情況及風險預測模型構建［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（3）：542-547.

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是重建冠狀動脈血運，改善冠心病病人預后的重要手段。隨著手術及材料技術的不斷改善，PCI治療效果不斷提高，但PCI術后支架內再狹窄（ISR）依舊是臨床難以克服的難題，ISR是導致冠心病病人再次進行PCI治療的常見原因^［1-2］。這類病人臨床主要特征是復發性心絞痛和心肌梗死等，作為PCI 術后療效影響的重要因素，ISR臨床方面并沒有標準化的治療方案手段^［3］。當前隨著診療技術不斷創新與發展，抗血小板聚集治療與支架類型也取得重大突破，ISR 的發生率逐漸降低，但是這一疾病的防治仍是臨床關注的重點^［4］。目前，關于影響ISR發生的相關因素尚不明確，可能與病人自身條件、介入操作、病變嚴重程度以及相關的臨床指標相關^［5-6］。為了解海安地區冠心病病人PCI術后ISR發生情況，本研究以海安地區1 689例行PCI治療的冠心病病人作為調查對象，對術后1年ISR發生情況及臨床特點進行總結，并對可能影響其ISR發生的相關因素進行調查，以期更好地篩查高危ISR病人，提早進行針對性干預，本研究還建立了風險預測模型，有效甄別ISR高危人群，進而降低ISR發生率，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月－2021年4月海安地區1 689例冠心病PCI治療病人作為調查對象。術后隨訪1年，冠狀動脈造影（CAG）或冠狀動脈CT血管造影（CTA）顯示支架位于冠狀動脈內，管腔狹窄程度≥50%視為再狹窄。本研究經醫院倫理委員會批準，調查對象知情且同意參與本研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）具有海安市戶籍，或在海安市持續生活≥6個月者；2）經CAG確診為冠心病；3）為首次行PCI治療；4）術后隨訪1年，并行CAG檢查支架是否發生狹窄。排除標準：隨訪資料不全；合并惡性腫瘤；既往冠狀動脈旁路搭橋手術者。

1.3 方法

1.3.1 抽樣方法

以既往臨床報道的冠心病PCI術后ISR發生率為參考^［7］，以現狀調查公式 n＝{μ²_α×π/σ^２}進行計算，其中允許標準誤差δ＝ρ-π ，Ⅰ類錯誤概率α取0.05，調查所需最小樣本量為1 407例，采用多階段隨機抽樣法，考慮到隨訪丟失問題，抽樣時增加20%樣本，本研究共抽取海安地區1 689例行冠心病PCI病人作為研究對象。

1.3.2 資料收集

收集病人PCI術前基線資料，如年齡、性別、基礎疾病、腦梗死病史、飲酒史、吸煙史及血生化指標、手術相關指標。術后服藥依從性差定義為：術后1年內阿司匹林、阿托伐他汀、氯吡格雷3種藥物中的任意一種藥物停用時間≥3 d。

1.4 統計學處理

數據輸入統計學軟件SPSS 19.0中進行分析，定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ²檢驗；符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x^-±s）表示，行t檢驗；將單因素分析差異有統計學意義的變量進行多因素 Logistic回歸分析，確定獨立危險因素，計算比值比（OR）值以及95%置信區間（CI），將獨立因素引入R軟件，采用rms程序包建立列線圖預測模型，采用Boot strap法重復抽樣1 000次，采用Harrell′s C statistic計算一致性指數（C-index），評估列線圖模型的區分度，C-index≥0.70說明預測模型區分度可接受，繪制受試者工作特征曲線（ROC），分析列線圖模型在預測冠心病 PCI術后ISR中的價值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 冠心病 PCI術后ISR發生率及不同特征病人ISR患病情況

1 689例病人中，失訪153例，其余1 536例病人中，117例術后1年行CAG檢查提示存在ISR，ISR發生率為7.62%。統計發現，年齡≥55歲冠心病病人PCI術后1年ISR發生率高于＜55歲者，多支病變病人ISR發生率高于單支或雙支病人，差異均有統計學意義（P＜0.05）。不同性別、受教育程度、醫療付費方式病人間PCI術后1年ISR發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 冠心病 PCI術后ISR與非ISR病人臨床特征及生化指標比較

將117例ISR病人納入ISR組，為避免樣本差異過大，采用隨機表法從1 419例非ISR病人中抽取150例作為非ISR組。比較發現，兩組病人糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、三酰甘油（TG）以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組性別、年齡、高血壓等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3 冠心病 PCI術后ISR與非ISR病人手術相關指標比較

兩組病變血管數、植入支架數、最小支架直徑比較，差異有統計學意義（P＜0.05），支架串聯、單枚支架最長長度、術后服藥依從性差等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.4 冠心病 PCI術后發生ISR的多因素回歸分析

將單因素分析中差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸模型，結果提示，糖尿病病史、LDL-C、病變血管數、植入支架數及最小支架直徑是冠心病病人PCI術后發生ISR的獨立危險因素。詳見表4。

2.5 構建冠心病 PCI術后ISR預測模型

利用R軟件及相關程序包，根據多因素回歸及代碼指令繪制列線圖模型，其中LDL-C值根據《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》中心腦血管疾病患者LDL-C控制目標為＜1.8 mmol/L為臨界值，最小支架直徑以為ISR組病人和非ISR組病人的平均值2.35mm作為臨界值。詳見圖1及表5。

2.6 列線圖模型驗證

該列線圖模型利用R軟件計算出C-index為0.871，說明其預測能力良好，繪制ROC曲線，結果提示該列線圖模型在預測冠心病 PCI術后ISR中的價值較高，其ROC曲線下面積（AUC）為0.843，敏感度為81.3%，特異度為88.7%。詳見圖2。繪制列線圖模型的校準曲線，顯示校準曲線斜率接近1。詳見圖3。

3 討 論

我國心血管患病人數已超過3億例^［8］。冠心病具有較高的患病率及死亡率，是影響我國居民健康及生命質量的主要元兇之一，PCI穿刺部位損傷小，術后易于止血且并發癥少，是目前治療冠心病的重要手段，但PCI術后ISR依舊是當前難以克服的難題。美國的一項調查發現，在510萬例行PCI治療的病人中，ISR病人占10.6%^［9］。本研究發現，海安地區1 536例冠心病病人PCI術后1年ISR發生率為7.62%。本研究發現，年齡≥55歲冠心病病人PCI術后1年ISR發生率為9.19%，高于＜55歲病人的4.85%，多支病變者ISR發生率為15.35%，高于單支病變的7.03%及雙支病變的5.57%，提示ISR多發生于年齡大、合并多支病變病人。

目前，影響ISR發生的因素尚不明確。各研究所報道的PCI術后ISR相關危險因素尚不統一。杜博等^［10-12］研究報道結果均存在差異，可能是各研究的隨訪時間不一致，所納入的對象年齡、基礎信息不同等因素所致。本研究發現，糖尿病病史、LDL-C、病變血管數、植入支架數及最小支架直徑是影響冠心病病人PCI術后發生ISR的獨立危險因素。其中糖尿病被多項研究證實為ISR的危險因素，可能與胰島素可誘導動脈壁內細胞生長、損傷血管內皮細胞、糖尿病機體炎癥促進細胞增殖及遷移、存在胰島素抵抗者體內胰島素功能下降有關，導致依賴于胰島素的脂蛋白脂酶活性降低，水解TG的能力降低，LDL-C、TG、TC合成增加，導致脂質代謝異常，脂質更易沉積于血管壁，加速ISR相關^［13-14］。且本研究證實LDL-C水平過高也是導致ISR的危險因素。介入因素一直是影響ISR的重要原因，其中病變血管數越多、植入支架數越多，術中操作侵入性傷害越大，術中血管壁損傷越嚴重，繼而釋放大量炎性因子，導致ISR^［15］。此外，小直徑支架植入過程中，血管內皮被破壞，內膜增生導致管腔面積丟失明顯，而大直徑支架則不存在以上問題^［16-17］。

風險預測模型主要構成為變量名稱、刻度線段以及賦分值3個部分，各個變量均存在對應的賦分線段和具有的對應得分值，直觀簡潔，其廣泛應用于心血管各種疾病風險評估中^［18-19］。這一模型不需要傳統數學模型那樣的復雜運算，只需要通過簡單的輔助線以及數學求和方式就可以得到各種疾病的風險評分。呂新才等^［20］研究發現，列線圖風險預測模型能夠準確甄別非糖尿病急性心肌梗死病人發生應激性高血糖，進而評估病人的預后。本研究基于危險因素分析結果所構建的列線圖預測模型可直觀反映各因素的影響力，其中糖尿病病史對病人發生ISR的OR值最大，其列線圖所占的得分權重也最高，提示糖尿病病史是這一模型中導致病人發生ISR最大的風險。這可能是因為糖尿病病人的體內長期血糖濃度過高對置入的支架血管修復產生影響；同時多數糖尿病病人本身存在一定的胰島素抵抗，這在一定程度上造成支架內血管內膜的脂質沉積，誘發新的動脈粥樣硬化，讓血栓重新形成，加速ISR發生^［4，21］。此外，本模型亦發現植入支架數、病變血管數、最小支架直徑及LDL-C水平對病人發生ISR的OR值依次減小，其原因可能是植入支架數、病變血管數、最小支架直徑這些因素會因為置入支架導致血管內膜出現損傷，讓血管內出現各種炎癥反應，誘發形成支架內血栓，導致ISR發生^［22］；而LDL-C水平上升，會進一步推動炎癥細胞聚集，損傷動脈內皮，從而增加ISR出現的風險^［23］。本研究繪制ROC曲線證實，該列線圖模型在預測海安地區冠心病病人PCI術后ISR中的價值較高，AUC為0.843，敏感度為81.3%，特異度為88.7%。且該模型校準曲線斜率接近1，提示預測能力良好，可以用于臨床預測冠心病 PCI術后ISR的發生。賈蕾蕾等^［24］研究亦發現糖尿病、支架直徑≤3 mm、高尿酸等是高血壓合并冠心病 PCI術后出現ISR的獨立危險因素，據此構建的風險預測模型可準確評估和量化高血壓合并冠心病 PCI 術后發生ISR的風險。

綜上所述，海安地區冠心病 PCI術后ISR發生率為7.62%，基于分析結果所構建的列線圖模型在預測海安地區冠心病 PCI術后ISR中的價值良好。

參考文獻：

［1］ 諸駿仁，高潤霖，趙水平，等.中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）［J］.中國循環雜志，2016，31（10）：937-953.

［2］ SINGH A D，SINGAL A K，MIAN A，et al.Recurrent drug-eluting stent in-stent restenosis：a state-of-the-art review of pathophysiology，diagnosis，and management［J］.Cardiovasc Revasc Med，2020，21（9）：1157-1163.

［3］ 馬偉利，劉奇峰，寶鳳梅，等.NLR和MHR及二者聯合在診斷冠心病病人行經皮冠狀動脈介入術后發生支架內再狹窄中的應用價值［J］.廣西醫學，2021，43（8）：913-916.

［4］ 方勇，蘆偉，閆宇.冠心病患者行冠狀動脈介入術后采用二甲雙胍治療降低心血管事件及冠狀動脈支架內再狹窄發生率的影響［J］.河北醫學，2023，29（4）：612-616.

［5］ LI S，LUO C，CHEN H.Risk factors of in-stent restenosis in patients with diabetes mellitus after percutaneous coronary intervention：a protocol for systematic review and meta-analysis［J］.Medicine（Baltimore），2021，100（15）：484-491.

［6］ YU X，LU J，LI J，et al.Serum triglyceride lipase concentrations are independent risk factors for coronary artery disease and in-stent restenosis［J］.J Atheroscler Thromb，2019，26（9）：762-774.

［7］ THAYSSEN P，JENSEN L O，LASSEN J F，et al.Western denmark heart registry.The risk and prognostic impact of definite stent thrombosis or in-stent restenosis after coronary stent implantation［J］.Euro Intervention，2012，8（5）：591-598.

［8］ 《心肺血管病雜志》編輯部.中國心血管健康與疾病報告2019［J］.心肺血管病雜志，2020，39（9）：1145-1156.

［9］ MOUSSA I D，MOHANANEY D，SAUCEDO J，et al.Trends and outcomes of restenosis after coronary stent implantation in the United States［J］.J Am Coll Cardiol，2020，76（13）：1521-1531.

［10］ 杜博，趙學忠.冠心病患者支架內再狹窄的危險因素［J］.中國老年學雜志，2015，35（10）： 2708-2710.

［11］ 熊家瑞，黎明江，黃亞敏，等.冠心病患者PCI術后支架內再狹窄的臨床特點及危險因素分析［J］.疑難病雜志，2019，18（8）：760-764.

［12］ 左祖文，陸超靈，譚劍煉.老年冠心病患者PCI術后發生支架內再狹窄的相關影響因素分析［J］.醫學臨床研究，2018，35（3）：449-452.

［13］ SHIGEMATSU S，TAKAHASHI N，HARA M，et al.Increased incidence of coronary in-stent restenosis in type 2 diabetic patients is related to elevated serum malondialdehyde-modified low-density lipoprotein［J］.Circ J，2007，71（11）：1697-702.

［14］ Chai D，Yang X，Wang A，et al.Usefulness of platelet distribution width and fibrinogen in predicting in-stent restenosis with stable angina and type 2 patients with diabetes mellitus［J］.Front Cardiovasc Med，2022，21（9）：804-811.

［15］ 任曉園，王慧峰，郝佳，等.PCI術后發生支架內再狹窄的危險因素及預防措施研究進展［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2021，19（11）：1834-1836.

［16］ 王路瑤，張露苗，李俊楠，等.冠心病病人經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄發生危險因素的Meta分析［J］.護理研究，2021，35（10）：1711-1719.

［17］ 周迎生，蘇申慧，湯雅迪，等.經皮冠狀動脈介入治療術后發生支架內再狹窄的CHD患者心血管危險因素分析［J］.中華老年醫學雜志，2020，39（4）：386-390.

［18］ 曹教育，張理想，周曉娟，等.冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后院內心力衰竭風險預測模型的建立與驗證［J］.陸軍軍醫大學學報，2022，44（12）：1272-1279.

［19］ 孟萌，關玉珠，郭利敏，等.心血管外科術后患者ICU后綜合征風險預測模型的構建及驗證［J］.中華護理雜志，2022，57（12）：1486-1494.

［20］ 呂新才，盧家忠.非糖尿病急性心肌梗死患者發生應激性高血糖的風險列線圖模型建立［J］.安徽醫學，2021，42（10）：1109-1114.

［21］ 段赟，李棟棟，劉聰，等.冠心病合并糖尿病患者經皮冠狀動脈介入治療后支架內再狹窄的危險因素分析［J］.心肺血管病雜志，2023，42（4）：309-313.

［22］ 談昀，馬蘭香，張樹苗，等.急性心肌梗死PCI術后支架內再狹窄患者的CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C變化及臨床意義［J］.海南醫學，2022，33（14）：1799-1802.

［23］ 吳皓宇，曹懌瑋，祁杰，等.冠心病合并輕中度慢性腎臟病患者PCI后支架內再狹窄的相關因素分析［J］.中國循證心血管醫學雜志，2022，14（1）：62-65.

［24］ 賈蕾蕾，張標.預測高血壓合并冠心病PCI術后支架內再狹窄nomogram模型的建立與驗證［J］.中國動脈硬化雜志，2023，31（2）：148-156.

（收稿日期：2022-08-10）

（本文編輯 王雅潔）