表現為輕癱的多發性硬化1例誤診分析

唐英超 宋曉玲 劉堃 劉偉 陳錦釗 馮力 楊旭紅

【摘要】 目的 報告1例因輕癱誤診的多發性硬化病例。方法 診斷治療1例肢體無力緩慢加重的女性患者，鑒別腦梗死與多發性硬化。結果 患者入院臨床特征、客觀影像學檢查、腦脊液檢查確診多發性硬化，經大劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（1 g×3 d、0.5 g×3 d、240 mg×3 d）沖擊治療，改口服潑尼松60 mg（每周減量10 mg，直至減完），右側肢體無力好轉出院。結論 多發性硬化在臨床上易被誤診為腦梗死，客觀影像學、腦脊液特異的寡克隆區帶可以幫助臨床醫師進一步鑒別診斷。

【關鍵詞】 輕癱；多發性硬化；中醫治療

文章編號：1672-1721（2024）04-0016-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R743.3

多發性硬化（multiple sclerosis，MS）是世界性分布的中樞神經系統（central nervous system，CNS）白質脫髓鞘疾病，是遺傳個體與環境因素共同作用導致的自身免疫性疾病。CNS散在分布的多數病灶、病程中呈現緩解與復發，即癥狀和體征的空間多發及病程的時間多發性構成了MS主要臨床特征，病理學特征表現為炎癥反應、髓鞘脫失、膠質增生，而軸突相對完好[1]；以亞急性起病形式多見，是臨床神經系統疾病中較為常見病[2]，最常受累腦室周圍白質、視神經、腦干、脊髓和小腦等多個區域[3]，在我國尚缺乏確切、系統的MS流行病學資料。一項來自上海的基于醫院調查的數據顯示，MS患病率約為1.39/100 000，男女患病比約為1∶1.8[4]。MS具有復發緩解及進展的臨床特點，是重要的致殘性疾病。以輕癱為首發癥狀是多發性硬化的主要癥狀之一，但臨床容易誤診、漏診，如腦梗死、視神經脊髓炎譜系疾病等。現報告1例以輕癱為首發癥狀的多發性硬化患者情況。

1 資料與方法

患者，女性，41歲，8+月無明顯原因出現右側肢體麻木無力，呈緩慢進行性加重，同時伴有右側下肢拖曳、行走不穩，右側上肢持物不穩，偶有飲水嗆咳，未做特殊處理；3+月前上述癥狀再次加重，遂至成飛醫院就診，以“疑似腦梗死”收治入院。（1）主訴。患者“因緩慢進行性右側肢體麻木無力8+月，加重3+月”入院。（2）查體。神清，高級神經活動無障礙，腦神經未見異常。肌肉無萎縮，無假性肥大，四肢肌張力正常，右側肌力Ⅳ級，左側肌力Ⅴ級。雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射（+++），雙側膝腱腱反射（+++），無感覺障礙，病理征陰性。（3）輔助檢查。上肢體感誘發電位（somatosensory evoked potentials，SEP），雙上肢深感覺C7以上傳導受損。下肢SEP，雙下肢深感覺傳導受損。（4）運動誘發電位（motion evoked potentiasl，MEP）。提示右側下肢運動中樞傳導受損。（5）頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）增強。雙側腦室旁、白質半卵圓中心多發小片狀稍長T1、稍長T2信號影，病灶大部分垂直于側腦室（見圖1、圖2）；頸2、3椎體水平脊髓見片狀稍長T1、稍長T2信號影（見圖3、圖4）。2項檢查均考慮脫髓鞘類病變可能大，多發性硬化待排；腦脊液中可見免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）寡克隆帶。入院后經大劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（1 g×3 d、0.5 g×3 d、240 mg×3 d）沖擊治療，改口服潑尼松60 mg（每周減量10 mg，直至減完），碳酸鈣D3片補鈣，枸櫞酸鉀顆粒補鉀，奧拉西坦注射液、甲鈷胺營養神經，注射用蘭索拉唑護胃等對癥治療后，患者右側肢體無力明顯好轉。（6）最終診斷。臨床確診為MS。

2 討論

多發性硬化是一種以中樞神經系統白質炎癥性脫髓鞘病變為主要特點的免疫介導性疾病，輕癱是多發性硬化主要癥狀之一。腦梗死是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征[5]。患者初次起病表現為長期緩慢進展的右側肢體無力的輕癱，從而被首診誤診為腦梗死。

入院檢查顯示，這一患者存在空間多發的MRI、腦脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）特異的寡克隆區帶陽性指標，空間和時間多發符合2017修訂版[6]McDonald MS診斷標準，回顧該患者客觀影像結果特點，與MS研究報告一致。通過該患者的臨床特征、客觀影像學、腦脊液檢查，臨床診斷多發性硬化明確，給予患者注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（1 g×3 d、0.5 g×3 d、240 mg×3 d）沖擊治療有效，進一步證實患者多發性硬化的診斷。

通過分析患者的特點，總結誤診原因有以下幾點：（1）臨床表現類似，輕癱急性起病；（2）頭顱影像學表現類似；（3）有高血壓危險因素史，但是需要引起警惕的是近年來腦梗死有年輕化傾向。

經回顧性分析可以發現，這一患者癥狀與腦梗死有顯著不同之處。首先，患者的MRI增強病灶具備MS的典型特點：（1）具有空間多發性（腦白質、頸髓）；（2）腦白質的病灶大部分垂直于側腦室；（3）時間多發性，雙側腦室旁、白質半卵圓中心多發小片狀稍長T1稍長T2信號影，而腦梗死在腦實質和白質都可見梗死灶，這就成為兩者之間在影像學上關鍵的鑒別點。其次，MS腦脊液中可見IgG寡克隆帶，腦梗死一般腦脊液IgG寡克隆帶陰性。因此，臨床醫師在確診之前需要注意分析癥狀及輔助檢查、診斷之間是否為所屬關系，避免誤診。

分析病例可知，對于出現單側肢體無力等表現的患者，又有頭顱影像相似表現，在鑒別MS的同時，還應注意MS與腦白質疏松癥（leukoaraiosis，LA）、視神經脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）等常見病進行鑒別。（1）LA病變多對稱分布，主要位于腦室周圍深部白質，以步態欠平穩、輕度記憶力減退為主要臨床癥狀[7]。經常規MRI檢查顯示，單純性LA 病灶為長T2、長T1片狀或斑片狀異常信號，而經彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）檢查顯示，各向異性比值（fractional anisotropy，FA）降低、表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）升高，而MS病灶ADC值的增高幅度大于LA病灶[8]，因此MS患者的臨床癥狀不典型或表現輕微，常被誤診為LA。

（2）NMOSD病變位于視神經和（或）脊髓，可在白質和灰質，平均40歲發病，復發型患者常伴有Lhermitte征，MRI顯示80%的患者脊髓縱向＞3個或以上椎體，常見脊髓腫脹、腦脊液+血清AQP4陽性，而MS脊髓病變通常為1～2個椎體，腦脊液+血清AQP4陰性。在病史采集過程中，詳細問診及客觀影像學檢查為疾病鑒別提供了重要線索。

多發性硬化治療應以早期、合理為原則[9]，它在治療上分急性期治療、二線治療、緩解期治療、康復治療，在急性期主要是改善癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發癥的發生。目前國內外急性期的一線治療方案采取大劑量糖皮質激素沖擊治療，即大劑量甲潑尼龍沖擊治療，成人從1 g/d開始，共3～5 d，直至減停。二線治療為血漿置換，急性重癥或對激素治療無效者可于起病2～3周內應用5～7 d的血漿置換；而大劑量靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobin，IVIG）治療，臨床上缺乏有效證據，僅作為一種備選治療手段，靜脈滴注0.4 g/（kg·d），連續使用5 d為1個療程。當前我國臨床緩解期多發性硬化治療以控制疾病進展為主[10]，治療方案有免疫抑制劑米托蒽醌、硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等及與小劑量糖皮質激素或疾病修正治療（disease-modifying therapy，DMT）藥物的聯合應用。根據患者臨床癥狀對癥處理，痛性痙攣可用卡馬西平、替扎尼定等，慢性疼痛、感覺異常可用阿米替林、普瑞巴林，抑郁、焦慮可應用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，震顫可應用鹽酸苯海索，認知障礙可應用膽堿酯酶抑制劑等治療。康復治療時，對于伴有肢體、語言、吞咽等功能障礙的患者，早期應在專業醫生的指導下進行相應的功能康復訓練。本例患者在急性期給予甲潑尼龍沖擊治療，改善了肢體無力癥狀，病情得到控制。

近年來，傳統中醫藥在多發性硬化治療方面顯現出明顯優勢，越來越多的研究者進行相應的臨床研究。中醫對多發性硬化的命名是以臨床癥狀為主要依據，根據臨床癥狀可將它歸于中醫學痿證、喑痱、眩暈、視瞻、昏渺等范疇；因多發性硬化多見感覺異常和四肢無力，因此中醫將它辨證命名為“痿證”。黃麗醒等[11]提出，該病屬于痿證的患者高達80%以上，最常見的臨床表現以肢體活動不利為主，故中醫辨病多以痿證；馬利紅等[12]提出，該病的命名遵循以“主癥辨病”的原則，若臨床出現肢體軟弱無力，活動不便，甚至肌肉萎縮，多以“痿證”論治；周哲屹等[13]以不同的臨床表現歸屬于中醫學中的不同病證，若以肢體無力或癱瘓為主者，以“痿證”“風痱”論治；若走路不穩、共濟失調者，以“骨繇”論治；若以視力障礙為主者，以“視瞻”“昏渺”論治；若以頭暈為主者，以“眩暈”。

當前很多現代中醫醫家對于本病病機的認識各不同。對于多發性硬化，一致認為腎虛是其根本病機，病位在腦，病性本虛標實，即“腎虛為本，濕熱濁毒為標”；腎氣充盈則髓海得養，腦功能健全；腎虛則髓海不足，腦失所養。萬毅等[14]研究中闡述，周紹華認為多發性硬化之根在腎，肝腎不足，精氣不能上榮，髓海空虛，腦失所養而發病，骨枯髓減，肢痿不用。周哲屹等[13]歸納其病機，一是外感六淫為致病之因，即本病發病率隨緯度升高增加，緯度越高環境氣候越寒冷，風寒束表，筋脈不通，可出現四肢拘急、手足麻木、行動不利，此與患者發病前多有上呼吸道感染、受涼等誘因相符合；二是臟腑虛弱為致病之本，根據多發性硬化的病位為腎、脾、肝，證候表現為陰虛、陽虛、氣虛、血瘀、痰濕、痰熱等，可表現虛實夾雜的特點。吳林等[15]認為，多發性硬化的中醫病機為奇經受損、八脈失養，尤其是督脈；《難經·二十八難》提出“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬腦”；督脈為“陽脈之海”，還絡一身之陰氣，體腔內臟腑通過足太陽膀胱經背部的俞穴受督脈經氣支配，臟腑活動與督脈密切相關，若發生其病可表現為“實則脊強，虛則頭重”。

因多發性硬化目前中醫病機不統一及不成熟，辨證分型及中醫治療方法種類較多，各中醫研究者提出了不同的治療經驗。邰凱瑜等[16]認為，腎中陰陽為全身陰陽的根本，故治療的核心在于補腎，采用滋陰溫陽補腎方復方治療延緩其病情進展。邱任君[17]研究中闡述，鄧鐵濤教授認為，因本病反復發作，纏綿日久，正虛邪戀，五臟氣血衰少，周流不暢，經脈凝滯不通，痰瘀互結，膠著不去，阻滯經脈，治療祛痰、活血、化瘀通絡為主，采用溫膽湯合桃紅四物湯加丹參、郁金、三七等，以達到通則不痛也。陳翠翠等[18]認為，以脾氣虛弱為主，治以補氣升陽，疏散郁熱采用健脾益氣升陽的益氣聰明湯加減以健肌肉四肢。鄭紹周教授[19]強調扶正祛邪，補腎解毒，調整機體陰陽平衡，以滋補肝腎健脾、理氣填精生髓，佐以解毒為治則，采用淫羊藿、肉蓯蓉、沙苑子、女貞子、菟絲子等以陽中求陰，陰中求陽，以達到填補腎精、扶助腎氣目的。

3 結論

多發性硬化臨床表現多種多樣，肌無力為早期常見表現，臨床上易被誤診為腦梗死、腦白質疏松癥、視神經脊髓炎譜系疾病等。因此，詳細的病史采集、肌電圖、客觀影像學依據、腦脊液特異的寡克隆區帶等在疾病鑒別方面有重要意義，但客觀影像學依據、腦脊液特異的寡克隆區帶可以進一步明確診斷及鑒別診斷。在臨床治療過程中可以西醫治療為主，中醫傳統治療為輔。目前中醫治療多發性硬化體系不完整，需要更多的臨床研究挖掘中醫防治多發性硬化治療方案，以減少疾病的復發，提高臨床療效。

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（編輯：張興亞）

作者簡介：唐英超，女，碩士，主治醫師。