早產兒視網膜病變

張健

編者按：

眼睛作為人類接受信息最重要的感覺器官，其重要性不言而喻。北京大學眼視光學院與本刊聯合打造 “北大視光講科普”專欄，期望向眼視光專業從業者分享眼科特檢、眼鏡驗配、疑難病例解析及近視防控進展等方面的研究。更好地指導基層科學矯治，規范診療，落實防治結合，提高有效屈光不正矯正覆蓋率，加強建設基層服務能力和科普能力，進一步構建優質高效的眼健康服務體系，努力為人民群眾提供覆蓋全生命期的眼健康服務。

周邊視網膜是許多威脅視力的眼病發病部位，評估周邊視網膜對疾病的篩查、診斷、監測、治療具有重要意義。眼底照相機是記錄眼底視網膜及脈絡膜病變的重要工具，然而嬰幼兒群體缺乏協調配合能力，往往不能用眼底照相機安靜地完成拍攝。傳統嬰幼兒的眼底檢查方法主要采用雙目間接檢眼鏡，其檢查結果只能通過手工畫圖記錄，缺乏客觀性，難以監測疾病的變化，同時存在學習周期長等缺點。

早產兒視網膜病變（retinopathy or prematurity，ROP）曾稱為晶狀體后纖維增生癥（retrolental fibroplasia），是一種發生于低體重早產兒正在發育視網膜的異常病變，可能會發展為牽拉性視網膜脫離，有導致新生兒失明的潛在危險?；颊叨酁槿焉?2周以下，出生體重不足1500克，因吸入高濃度氧史的早產兒或發育遲緩的低體重兒。隨著低體重新生兒成活率的提高，ROP正成為我國重要的兒童致盲性眼病。對有潛在發病危險的早產兒進行ROP篩查，有助于早期發現和治療，預防晚期ROP的發生，同時有助于減少致盲眼的發生。2004年衛生部頒布了中華醫學會制定的《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》，積極推動了我國早產兒救治和ROP防治的工作進程。傳統的篩查方法是使用雙目間接檢眼鏡，要求檢查者具備一定的檢查經驗，才能保證記錄結果的準確性。伴隨科技水平的不斷提升，RetCam數字視網膜照相機（簡稱“RetCam”）可觀察并準確記錄嬰幼兒視網膜圖像，近年來在ROP篩查中得到了廣泛應用。

1 病變分類

1984 年國際ROP會議制定的分類標準中把病變分為3區5期。

1.1分區

Ⅰ區：以視盤中央為中心，視盤到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓，即為此區域。

Ⅱ區：以視盤中央為中心，視盤到鼻側鋸齒緣的距離為半徑畫圓，除去Ⅰ區以外的環形區域即為此區域。

Ⅲ區：除去Ⅰ區和Ⅱ區以外的剩余月牙形區域。

早期病變越靠近后極部（Ⅰ區），進展的風險性越大。為了表達病變所在區域的范圍，沿用傳統眼底表示的方法，用上方、下方、鼻側、顳側，依順時針方向（1～12點鐘）所在的鐘點位置來表示。

圖1 分區圖示

1.2 分期

1期：在周邊部有血管區與無血管區之間出現大致與鋸齒緣平行的灰白色分界線。分界線較多在顳側出現，其細小、低平、界限清楚，呈灰白色或略微奶黃色，位于視網膜內。緊鄰分界線后有異常分支狀。雖然常有異常形態的小血管先于分界線出現，但診斷本期必須有明確的“分界線”。

圖2 分界線期

2期：分界線隆起，變寬呈“嵴”樣改變，視網膜內組織增生。分界線發展，變高、變寬，體積增加，增生組織仍在視網膜內，“嵴”呈白色到奶油色。在“嵴”后，視網膜血管高于視網膜平面進入“嵴”，小叢狀的視網膜血管位于視網膜表面。它不是視網膜外的增生組織。隆起的“嵴”要注意與局部漿液性滲出性視網膜脫離相鑒別。

圖3 “嵴”隆起

3期：“嵴”上發生視網膜血管擴張、增生，伴隨纖維組織增生。2期時，“嵴”因視網膜內增生組織發展，繼續增高、增寬，“嵴”上新生血管形成同伴纖維性增生組織，突破視網膜內界膜，突入到玻璃腔，變成絨毛狀，粗糙且參差不齊。新生血管形成可來自于“嵴”的后緣處的峰突處的小血管叢；纖維性組織增生發展，叢狀小血管互相吻合，呈不規則狀，血管緊鄰“嵴”的后緣，通常與“嵴”不相聯結?；ハ辔呛系难艹逝D腸狀，平行于“嵴”的走行。進入“嵴”內的視網膜血管擴張、充血。“嵴”上或“嵴”周視網膜出血較常見。

圖4 “嵴”+視網膜外纖維增殖膜（P+EFP）

4期：不完全性視網膜脫離，顳側出現纖維性血管的組織增生，黃斑區血管被牽引，血管分支之間角度變小，走形變直。以后在增生部位發生牽拉性視網膜脫離，始于周邊，逐漸向后極部發展。黃斑區視網膜無脫離為4a期，黃斑區視網膜脫離為4b期。

圖5 部分視網膜脫離

5期：漏斗狀視網膜脫離，病變晚期前房變淺，可繼發青光眼、角膜變性、眼球萎縮等。及時對閾值病變的ROP進行光凝治療，可以有效阻止病變的進展。

圖6 完全性視網膜脫離（根據視網膜脫離的漏斗形態可區分亞類）

2 廣角數碼兒童視網膜成像系統在其他兒童眼底病中的應用

2.1 視網膜母細胞瘤

視網膜母細胞瘤（Retinoblastomma，Rb）是一種起源于胚胎視網膜細胞的惡性腫瘤，是兒童最常見的原發性眼內惡性腫瘤，具有家族性和遺傳性傾向。單眼發病者約為60%～82%，有家族遺傳史及雙眼患病的患者，較散發或單眼患病的患者發病早。腫瘤發生于視網膜神經上皮層，患者多見于3歲以下孩童，由于腫瘤發生于嬰幼兒，早期不易發現，50%以上的患兒是因為腫瘤發展出現白瞳癥而被家長發現。按其臨床病程可分為眼內期、青光眼期、眼外期及全身轉移期。檢查可見視網膜上有圓形或稍圓形邊界清楚的黃白色隆起腫塊，多見于后極部偏下方；腫塊的表面可有視網膜血管擴張或出血，或伴有漿液性視網膜脫離。腫瘤團塊可散播于玻璃體及前房中，造成玻璃體混濁。晚期腫瘤向眼外生長，向視神經蔓延可侵及視交叉及顱內。

2.2 永存原始玻璃體增生癥

永存原始玻璃體增生癥（persistent hyperplastic primary vitreous，PHPV）是原始玻璃體沒有退化的結果，胚胎發育時期的原始玻璃體在晶狀體后方增殖，形成一白色血管化纖維膜。本病多見于嬰幼兒或兒童，單眼發病占90%。本病可分為前部型和后部型：前部型主要表現為白瞳癥，晶狀體后有白色血管化纖維膜，可伴有小眼球、淺前房，瞳孔散大后可看到被拉長的睫狀突，晶狀體后囊破裂會引起晶狀體腫、渾濁，繼發青光眼；后部型為視盤處原始玻璃體增殖的結果，玻璃體腔內花梗樣組織從視盤發出，局部視網膜呈皺襞樣隆起，形如鐮刀，視網膜皺襞常被拉向顳下周邊。

2.3 家族性滲出性玻璃體視網膜病變

家族性滲出性玻璃體視網膜病變（familial exudative vitreqretinopathy，FEVR）是胚胎期玻璃體和視網膜的異常發育，是一種常染色體顯性遺傳性眼病，主要表現為視網膜周邊部血管發育異常、玻璃體混濁，更甚者出現新生血管或牽拉性視網膜脫離。發病過程與早產兒視網膜病變幾乎相同，有早產兒視網膜病變樣眼底表現。早期周邊部視網膜無灌注區，有灌注區近周邊部視網膜小、血管分支多且分布密集，可呈柳條狀，有的突然中斷，血管遷曲擴張，逐漸擴展到整個周邊部，進而周邊部無血管區與有血管區交接處出現新生血管。新生血管自視網膜向玻璃體及睫狀體伸展，形成纖維血管膜，牽拉后極部視網膜血管，使視盤和黃斑向顳側移位，形成視網膜皺襞，可與晶狀體接觸，視網膜內區下滲出液，視網膜被牽拉發生脫離。病變者發生在足月產嬰兒，無吸氧史，有家族史，家族成員中眼底周邊有血管車引或無灌注區。

2.4 先天性視網膜皺襞

先天性視網膜皺襞是視網膜原基形成后，所發生的分化發育異常。玻璃體發育異常時，當一部分視網膜和原始玻璃體發生粘連時即形成視網膜皺襞?？蓡窝刍螂p眼發病，雙眼者多對稱。皺襞多位于顳側或稍偏下的水平位，也可位于鼻側。完全性視網膜皺襞，起自視盤者可部分遮蓋視盤；直接起自視盤邊緣或其臨近的視網膜上，則向周邊伸展到鋸齒緣與晶狀體赤道部；部分性視網膜皺襞，表現為一段起自視盤或臨近的視網膜上，直達黃斑部的皺襞，皺襞上或其附近可有色素沉著，皺襞周邊也可以為掃帚狀、多束狀放射形。沿著皺襞走向有一支或數支視網膜血管呈平行方向隨皺襞走行起伏。有時可見殘存玻璃體血管，黃斑外觀大致正常，或被皺襞遮擋或被牽拉移位。

2.5 脈絡膜缺損

脈絡膜缺損是脈絡膜及視網膜色素上皮層的缺損，常為眼球先天性組織缺損的一部分。典型者多發于雙眼，位于視盤下方，也包括視盤在內。缺損區表現為無脈絡膜，通過視網膜透見白色鞏膜，邊緣多整齊，有色素沉著，常伴有小眼球、虹膜異常、視神經異常、晶狀體缺損以及黃斑部發育異常等；非典型者較多見，多為單眼發病，可位于眼底任何部位，黃斑區缺損最多見，中心視力受損。

圖7 各類型癥狀圖示