吳生元教授論治痹證的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗

關(guān)鍵詞：吳生元；痹證；病因病機；學(xué)術(shù)思想；臨床經(jīng)驗

中圖分類號：R255.6文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2024）03-0001-04

痹證，始載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為濁痹也”。《素問·生氣通天論篇》謂：“因于寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮”。陽氣是人體與外界環(huán)境聯(lián)系的樞紐，若外感寒邪，加之起居失調(diào)，陽氣浮越于表而受邪，損及五臟六腑。《素問·痹論》謂：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也”，使“五體痹”久則不愈發(fā)展為“五臟痹”［1］。痹證是指肢體、臟腑、經(jīng)絡(luò)為邪所阻，氣血凝滯，不通則痛，導(dǎo)致肌肉關(guān)節(jié)產(chǎn)生腫痛、灼熱、屈伸不利等癥狀，嚴重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn)的病癥。西醫(yī)中的結(jié)締組織病、脊柱關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)病及與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等均屬于中醫(yī)“痹證“的范疇［2］。伴隨生活模式的改變，該類型疾病的發(fā)病率也在逐漸的提高，以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）為例，發(fā)病高峰40至50歲之間，女性發(fā)病的概率是男性的3倍，但老年患者的性別差異不太明顯［3-4］。研究顯示，全球患病率1%，我國患病率為0.2%～0.4%［5］。該疾病的發(fā)展是由遺傳、環(huán)境、免疫、感染等因素相互作用決定的，其特征是多關(guān)節(jié)滑膜炎，伴有對稱性小關(guān)節(jié)受累，不受控制的慢性關(guān)節(jié)炎癥會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨骼的破壞性變化［6］。對RA患者盡早進行中醫(yī)藥治療與預(yù)防，可以在很大程度上延緩疾病加重，對患者的生活和社會產(chǎn)生積極影響［7］。

吳生元教授，云南省名中醫(yī)，著名中醫(yī)學(xué)家吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派傳承人，全國第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，出生于中醫(yī)世家，自幼跟隨先父學(xué)習(xí)中醫(yī)，熟讀四大經(jīng)典，博覽古今，采眾家之長，具有深厚的中醫(yī)理論根基，臨證時主張中西醫(yī)結(jié)合，中西醫(yī)并重，二者取長補短共同發(fā)展。從醫(yī)五十載，醫(yī)術(shù)精湛，繼承了先父溫扶陽氣的臨證經(jīng)驗，又結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，提出痹證的發(fā)生離不開“邪”“虛”二字［8］，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。《靈樞·陰陽二十五人》指出：“血氣皆少…感于寒濕則善痹”。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》言：“太陰脈浮而弱，弱則血不足…”均說明正氣不足，氣血兩虛，感邪后易發(fā)為痹證。疾病進一步發(fā)展為：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫……桂枝芍藥知母湯主之”。《備急千金要方》謂：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當風(fēng)得之……宜急服此方”，此方特指獨活寄生湯［2］。吳老師認為病久寒濕凝聚成痰，邪不得散，血不得行，津血停留，為痰為瘀，痹久必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)［8］。所以運用中醫(yī)治療痹證前景廣泛，可以扶正祛邪，標本兼治，緩解病情發(fā)展。辨證時抓住病機，素體氣血虧虛，機體失于濡養(yǎng)，內(nèi)生濕熱、痰濁、瘀血致痹，提出“溫陽五法”論治痹證，臨床療效顯著。

1溫陽五法

吳老師重視“溫扶陽氣”，在整個痹證的治療法則中，始終貫徹著其基本精神。《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。”說明了陽氣在機體生命中的重要作用［9］。

1.1陽虛邪湊論陽虛邪湊論是吳老師診治疾病時的核心病機，在理解陽虛屬性和特點的基礎(chǔ)之上，掌握感受外邪的差異性，將“扶陽存津法”應(yīng)用于臨床實踐。張介賓則認為“陽非有余”，強調(diào)陽氣在生命過程中的作用。《類經(jīng)附翼·大寶論》有云：“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽。”以紅日比作人身之陽氣，充分說明陽氣是生命之本。吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派在治療陽虛陰寒證時，抓住溫補先天腎陽之法，擅用附子、干姜、肉桂等溫?zé)崴帲衅鹚阑厣В矸饺缁仃栵嫞ǜ阶印⑷夤稹⒏山⒏什荩πЪ饶芊鲫枩赝ǎ帜芤饸w元——潛陽，使陽氣更好的生長和收藏。扶陽的同時不忘存津液，如相火妄動，陰精難成易虧；或過汗、利尿、吐法等也會導(dǎo)致津液耗傷，存陰液使陰陽平衡、互根互用，才能維持著人體生命的正常進行。

1.2三陰寒化論三陰是指六經(jīng)辨證的三陰經(jīng)，少陰經(jīng)包括心腎二經(jīng)，心陽下行交于腎，以助腎陽使腎水不寒；腎陰上濟于心，以滋心陰使心火不亢。少陰寒化指心腎陽虛陰盛，《醫(yī)宗金鑒》言：“少陰腎經(jīng)，水火之藏，邪傷其經(jīng)，隨人虛實，或從水化以為寒。少陰腎經(jīng)，陰盛之藏，少陰受邪，則陽氣微。”［10］《素問·舉痛論》：“寒氣客于厥陰之脈……系于肝……則血泣脈急，故胸脅及少腹相引痛亦。”厥陰屬肝經(jīng)，寒凝肝脈，經(jīng)脈拘急，故發(fā)為疼痛。《傷寒論》：“手足厥逆，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。太陰寒濕，因誤治、失治，使太陰脾土受損，脾陽不足，寒濕阻滯，出現(xiàn)吐、利、不能食等癥狀。《傷寒論·辨太陰病脈證并治》：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。”治用四逆湯，以溫中散寒，健脾燥濕。三陰寒化均為外感寒邪，經(jīng)失治、誤治或素體陽氣虛損，外寒可傳經(jīng)而入內(nèi)或直中三陰，形成內(nèi)傷三陰證。三陰病呈現(xiàn)不同程度的陽氣受損，在治療過程中特別注重“扶陽溫經(jīng)法”。

1.3氣血榮通論由于先天稟賦不足或久病失養(yǎng)，氣血兩虛，營衛(wèi)不和，致使外邪乘虛侵襲，發(fā)為痹證［11］。氣血致病主要包括虛、實兩大方面，究其病機治法可用“榮、痛”二字，病機關(guān)鍵在于氣血所致的機體的“不榮、不通”以及氣血本身的“不通、不榮”，其治療使氣血“榮通”達到平衡。“氣血溫通法”是吳老師常用的治療方法之一，溫，即可扶陽溫里散寒，又可調(diào)補氣血；通，可疏通氣機，理氣活血，能使病邪外出，氣血通暢。《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”氣血虧虛所致的痹證，肢體關(guān)節(jié)麻木酸痛，或肌肉酸痛無力，活動后加劇，嚴重者關(guān)節(jié)變形，僵硬，伴面色無華，頭暈、心悸氣短，乏力汗多［12］。治療上應(yīng)以扶正為主，溫補氣血，和血除痹［13］。

1.4脾胃樞紐論《脾胃論》言：“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。”說明飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，易引起脾胃不和，脾胃失和后諸病所生。反病脾胃虛弱后，陽氣不生，營衛(wèi)不和，所致五臟氣虛［14-15］。脾屬土，居中央，長養(yǎng)四旁。脾胃主化，以營衛(wèi)氣血為主，是氣血的來源。脾與胃，一主運，一主納，消化、吸收飲食水谷，并把水谷精微向上輸布于肺，變化為血，脾的臟腑精氣和化生血一起，形成血液里的“營氣”。胃主降、脾主升，二者相互為用，相反相成，陽氣主升、主動，陽氣宜于升發(fā)，反則為病，脾胃兩者各司其職，保障生機不息。在疾病的治療，應(yīng)該顧護脾胃，尤其是“溫補脾胃法”，吳老師方中常見甘草、生姜、大棗以溫中健脾，調(diào)和諸藥，不能一見熱象，就投以苦寒清熱藥，苦寒易傷陽氣；不能見陰血虧虛就加用熟地、阿膠等滋膩之品，以免滋膩礙胃。

1.5肝腎虧虛論精血是維持肝腎生理功能的基本物質(zhì)，腎藏精、肝藏血，兩者之間存在密切關(guān)系，肝血的產(chǎn)生依賴于腎精的氣化；充足的腎精又依托于肝血滋養(yǎng)，精血互生，衰同衰、盛同盛，由此就有了“精血同源”。肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，易出現(xiàn)痹證、痿證等。肝腎虧虛，是腎精虧虛引起肝血不足，即母病及子；或者肝血不足引起腎精虧虛，即子病及母。病程遷延，寒濕之邪侵襲入腎，深入骨節(jié)，骨失所養(yǎng)，筋失所榮，故使骨疏筋軟，關(guān)節(jié)屈伸不利，僵硬變形。在治療上采取“養(yǎng)肝益腎法”，養(yǎng)肝可舒筋緩急，益腎可強筋健骨，兼用補血滋陰填精之品。但從歷代醫(yī)家經(jīng)驗來看，單單補血填精是不夠的，孤陰不生，要在補血滋陰的同時注意補陽，以陰中求陽。

2辨陰陽虛實，識寒熱真假

吳老師在辨證論治時還重視陰陽，虛實，寒熱真假，體質(zhì)及舌脈，將其法可運用于多種疾病。明辨陰陽：新病多實，為陽證，久病多虛，為陰證。面色口唇蒼白、目暝倦臥、聲低息短、畏寒身重、靜言少氣、飲食無味、口吐清涎，且口潤不渴，口氣不蒸手屬于陰證。反之為陽證。辨標本虛實：疾病發(fā)生的病因是本，而臨床表現(xiàn)為標。原發(fā)病變部位是本，而繼發(fā)病變部位為標。原發(fā)癥狀為本，而繼發(fā)癥狀為標。舊病為本，而新病為標。把握虛實合理施以補瀉。識寒熱真假：抓住關(guān)鍵證候，不被假象所迷惑，有時臨床表現(xiàn)在假象很多，而反映疾病的本質(zhì)的癥狀和體征只有一兩個。要記住這“十六字訣”，熱證者，身輕惡熱，聲音響亮、目張不眠、氣粗口臭；寒證者，身重惡寒，目瞑嗜臥，靜言少氣，聲低息短［9］，除四診合參以外，一個相對簡單的方法是看“口氣蒸手與否”進行辨別。體質(zhì)辨識：不同體質(zhì)的病邪易感性有一定區(qū)別，不同體質(zhì)影響病證寒熱虛實轉(zhuǎn)化及治法方藥，如偏陽虛或陰盛之人，謹慎應(yīng)用寒涼之物，偏陰虛或陽亢之人，謹慎應(yīng)用溫?zé)嶂帲w質(zhì)壯實者，藥量可稍微加大；體質(zhì)偏弱的，需要使用補益的藥方［8］。重視舌脈：苔常反應(yīng)體內(nèi)邪氣的深淺，通常來說，寒濕則白膩，濕熱則黃膩，但濕重亦發(fā)黃，不能見黃就認為是熱。脈象可以反應(yīng)人體的氣血虛實，邪氣深淺的變化。

3典型病案

劉某，女，37歲。因“四肢多關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛10年余，再發(fā)加重1月”，于2010年5月25日就診。10年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)疼痛，逐漸累及全身多關(guān)節(jié)對稱性腫痛，診斷為“RA”，曾服用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特及間斷服用強的松等藥物進行治療，目前已經(jīng)停藥，病情控制不穩(wěn)定。1月前無明顯誘因出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，四肢多關(guān)節(jié)疼痛加重，活動受限、屈伸不利，故來就診。現(xiàn)癥見：雙手指、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹不明顯，活動困難，神疲乏力，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹；辨證：氣血虧虛證。方用補中桂枝湯加減，治以益氣養(yǎng)血、調(diào)和營衛(wèi)、活血通絡(luò)為法。處方：黃芪30 g，桂枝20 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，杭芍15 g，柴胡15 g，升麻10 g，當歸20 g，陳皮10 g，杜仲15 g，懷牛膝15 g，淫羊藿15 g，千年健15 g，威靈仙15 g，薏苡仁15 g，炙甘草10 g，大棗5個，生姜3片，諸癥緩解。

按：RA為一種全身性、對稱性多關(guān)節(jié)受侵蝕的自身免疫性疾病，其病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜異常增生，滑膜炎產(chǎn)生的絨毛狀突入關(guān)節(jié)腔，并侵蝕軟骨下骨、肌腱、關(guān)節(jié)軟骨、韌帶等組織，最終造成關(guān)節(jié)破壞、畸形，多見與中年女性［16］。RA具有破壞性、難治性的特點。吳老師認為此病病程反復(fù)遷延，邪傷氣血陰陽，病及肢體與五臟，使得正氣更虛。臟腑之虛主要為肝腎，筋脈拘急，屈伸不利，骨節(jié)腫脹變形。劉某因疾病遷延不愈，氣血受損，營衛(wèi)不和，腠理空疏，致使外邪侵入機體，發(fā)為痹證，故益正氣為本，除邪實為標，注重補養(yǎng)氣血，益腎養(yǎng)肝。本病病位在經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，病性屬虛，補中桂枝方源于李東垣的補中益氣湯加減而來，方中黃芪味甘、性溫，可補肺脾，兼養(yǎng)血生津，益氣固表，使補而不滯［17］。白術(shù)與黨參益氣健脾，桂枝調(diào)和營衛(wèi)，通經(jīng)散寒，四藥共湊溫經(jīng)養(yǎng)血益氣，治以筋骨失養(yǎng)，不榮則痛。《醫(yī)學(xué)正傳》云：“治以辛溫……流散寒濕，開通郁結(jié)，使血行氣和”。杭芍柔肝緩急止痛兼以養(yǎng)血，當歸補肝養(yǎng)血、活血通脈止痛，令肝血足而四肢得以濡養(yǎng)，肝氣舒則陽氣通達四肢［18］。柴胡條達肝氣，疏肝解郁止痛，配升麻升舉陽氣，通暢氣機，散瘀止痛［19］。懷牛膝活血化瘀，補肝腎強筋骨，引血下行，主四肢拘攣，膝痛不可屈伸［20］。杜仲合用淫羊藿可補腎強筋健骨，祛風(fēng)除濕，現(xiàn)代藥理實驗表明［21］，促進骨重建，抑制破骨細胞形成。千年健走竄之力較強，故可宣通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)除痹；威靈仙祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，諸藥主治風(fēng)寒濕痹，腰膝冷痛，下肢拘攣麻木。薏苡仁利水滲濕，健脾除痹，陳皮燥濕健脾，二藥除濕健脾，調(diào)暢全身氣機，氣機通暢，則邪無所避；生姜、大棗、炙甘草以溫經(jīng)散寒止痛，調(diào)和諸藥，全方配合，以達調(diào)補氣血、健脾祛濕、活絡(luò)止痛之功。

4小結(jié)

通過研讀吳老師的醫(yī)案，已知風(fēng)寒濕熱痰瘀之邪為痹證的主要外因，氣血肝腎虧虛為內(nèi)因，臨證時主要抓住陰陽、寒熱、虛實及舌苔脈象等，并將辨病與辨證相結(jié)合，以證為綱。治療上“固護陽氣”的同時，依據(jù)證型選方用藥，因癥狀配伍加減。風(fēng)寒濕痹因患者勞逸不當，正氣受損，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲機體，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，不通則痛，治療則要祛風(fēng)散寒除濕，通絡(luò)止痛。風(fēng)濕熱痹，宜清利濕熱除痹，清熱藥多大多寒涼，易傷脾胃，故脾胃虛弱慎用，苦寒藥物易化燥傷陰，治療風(fēng)濕熱痹則需舒筋活絡(luò)，清熱利濕止痛，兼顧養(yǎng)陰，具有驅(qū)邪不傷正的作用。久痹之證，宜益氣養(yǎng)血，調(diào)補肝腎，倘若病程日久氣血虧虛，正氣損傷，或肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，此時祛邪更傷正氣，這時應(yīng)以扶正為主，扶正可以增強正氣，祛邪外出，邪去則關(guān)節(jié)腫脹、疼痛得以緩解，可以使用溫補氣血，補益肝腎的方劑，具有標本兼顧，扶正祛邪的特點。痰瘀痹阻的證候，朱丹溪言：“百病皆由痰作祟”，所以在疾病的后期可以運用化痰藥進行治療，葉天士認為痹證日久不愈則有“久病入絡(luò)”之說，主張活血化瘀通絡(luò)［22］。參考文獻：

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