劉明教授運用景鶴養心舒治療慢性心力衰竭經驗

關鍵詞：慢性心力衰竭；景鶴養心舒；氣虛血瘀水停

中圖分類號：R541.6文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2024）03-0008-03

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是在心源性因素、非心源性因素的影響下，心肌結構發生改變，心臟功能減退，進而導致全身組織缺血缺氧的一組臨床綜合征，主要臨床表現為乏力、氣喘及水腫等［1］。劉明教授是云南省名中醫，長期從事臨床診療工作，特別在心腦血管疾病和急危重癥等方面有著豐富的臨床經驗。劉明教授基于對CHF的認識，在多年的臨床實踐中擬定了基礎方“景鶴養心舒”，治療CHF取得了較好的臨床療效。

1慢性心力衰竭的病因病機

1.1中醫典籍中對慢性心力衰竭病因病機的記載中醫典籍中無“心力衰竭”病名，根據其臨床特征，CHF屬于“心水”、“心痹”、“喘證”等范疇［2-3］。《素問》提到“風寒濕三氣雜至…復感于邪，內舍于心，是為心痹”，提到CHF可由外感六淫引起。《靈樞》云“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”，表明七情內傷，精神失常，心必受累；同時，心臟功能失常，五臟六腑也會受到影響。《素問》云：“食氣入味…濁氣歸心，淫精于脈”，心臟受五谷所化身的精微之氣濡養，若飲食失調，心失于濡養，心臟功能也會受影響。

《素問》記載“心者……其充在血脈”，提示了心的主要功能之一為控制血液在脈管里運行；《醫林改錯》曰：“元氣既虛，必不能下達血管，血管無氣，必停留而瘀”，可以看出氣對血的重要性，無氣則血液運行不暢，血行不暢必定留瘀；《黃帝內經》提出“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”。由此可見，水飲內停在心衰的發生和發展過程中具有重要作用。《黃帝內經》言：“陽虛為氣虛之極”。提示氣虛過度可向陽虛轉變。

1.2現代醫家對慢性心力衰竭病因病機的認識龍家俊教授［4］認為CHF多考慮稟賦不足、毒邪侵害、情志失調、飲食失常、勞傷太過等相互交雜，造成心氣受損，病邪漸深，心陽亦受損傷；心氣不足為CHF的起始階段，后期陽氣受損，病程遷延，產生瘀血、水飲、痰濁、寒邪等。

雷忠義教授［5］認為先天稟賦不足，后天年老體虛，感外邪，心自病或其余四臟所累是導致CHF的重要原因。雷教授認為心肺氣虛主要在心衰的初期，后期累及腎，導致心腎陽氣不足，同時伴有淤血、痰濁水飲等病理產物，而陰陽兩虛則表示心衰已至極兇。

楊積武教授［6］認為心衰是從心氣虛、心陽虛開始的，繼之脾陽虛、腎陽虛。心陽虛損，血行不暢，瘀血內停；腎陽虛損，水液停于體內而生痰飲。故將CHF的基本病機歸納為“虛”、“瘀”、“水”。

王道成教授［7］認為CHF除血行受損外，常有神志累及，其病位在心，與肺、肝、脾、腎相關；病程分為三期：一期為心氣虛，二期為日久氣虛所致之陽虛，三期為陰陽兩虛，同時陰虛可伴隨病程始終；病理產物為淤血和水飲。

鄧鐵濤教授［8］認為CHF虛實夾雜，虛以氣虛為基礎，可兼見氣陽兩虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛，實可見水飲、瘀血等，同時“五臟相關”，心衰可導致其余四臟受損，同時四臟功能失調也會加重CHF病情。

2劉明教授對慢性心力衰竭的認識

劉明教授認為心主要調控血液在脈管里運行，這種功能的發揮主要依賴心氣充足。《仁齋直指方》云“氣有一息不運，則血有一息不行”，氣虛則血不行，血不行而全身臟腑經絡失于濡養，同時血行不暢而致淤，血瘀則可使氣虛進一步加重，使得本病的兇險程度更高。血不利則為水，瘀血阻滯水道，水液不通，同時氣虛推動無力，水行無源，進一步導致體內水液停聚。

《黃帝內經》言：“陽虛為氣虛之極”，氣虛日久可致陽虛，陽虛是氣虛蓄積到一定程度而發生的質變。心陽不足，一方面陽虛溫煦功能失常，導致水液流速變慢；另一方面，心陽不振累及其他臟腑，心肺同屬上焦，肺為水之上源，肺氣虛則水道失調；其次，心腎為坎離交濟，心陽不足，不能溫煦腎陽，造成下焦水氣不化，水濕便會內生出來。

陰陽互根互用，陰為柴火之源，無陰則陽氣不長，陰氣是人體發揮正常功能的根本，同時，心衰日久必定耗傷陰液。故在治療氣虛、陽虛的同時應關注是否有陰虛的表現。同時，劉明教授將中醫和西醫的理論相互融合，發現CHF的中醫病機與心肌能量代謝、血流動力學、水液代謝在某種程度上具有異曲同工之妙。

綜上所述，CHF是以氣虛為病理基礎的，氣虛日久可導致陽虛，陰虛伴隨始終，虛處易留邪，水瘀為患，水停血瘀又進一步加重心虛，同時CHF的病位在心，主不明則十二官危，心病極易累及他臟，從而引發臟腑失衡，上述過程形成惡性循環。因此，心衰的治療需要以補氣、化瘀、利水為準繩，同時兼顧陰陽，方能萬無一失。

3景鶴養心舒組方分析

《本草綱目》記載“紅景天…已知補益藥中所罕見”，以紅景天為君，大補心氣，治療CHF氣虛血瘀水停證的始動因素氣虛。以云茯苓、桂枝、炒葶藶子、仙鶴草為臣藥，其中云茯苓利水滲濕，健脾寧心，健脾還可增強補氣之功和增強多余水液的運化，《滇海虞衡志》中提到云茯苓為茯苓中的上品；炒葶藶子去性存用，通過清炒去除大寒之性，取其瀉肺行水之功，以降肺平喘，同時通過肺的肅降功能將水液運行至膀胱；云茯苓與炒葶藶子合用，從水液的輸布、運行、排泄方面調控水液的運行，減輕體內水液停聚；桂枝溫通心脈、助陽化氣，不僅協助紅景天推動血液運行，還可增強膀胱化氣利水之功；仙鶴草能補諸虛，以協助紅景天治療心氣之不足。丹參活血通絡，作為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。全方諸藥搭配，行益氣活血利水之功，補虛瀉實，使心氣得補，血行流暢，水液通調，全身氣機得以正常運作，全身臟腑也可行使其功能。同時，心是神明之府，心氣不足則神明失養，故在遣方用藥時還考慮到紅景天、云茯苓、丹參具有養心安神的作用。

4典型病案

患者楊某某，女，云南昆明人，56歲。因“反復喘息、胸悶伴雙下肢水腫5年”于2022年4月8日就診。5年前無明顯誘因突發胸痛至當地醫院就診，行心肌酶檢查考慮“急性心肌梗死”，完善冠狀動脈造影提示左前降支狹窄約為80%，并于左前降支植入1枚支架（患者自訴）。術后患者一般體力活動感喘息、胸悶，晨起及晚間雙下肢浮腫，規律服用冠心病二級預防用藥，間斷服用“地高辛片、呋塞米片、螺內酯片”等治療，上述癥狀時輕時重。后患者為求中西醫結合治療，至昆明市中醫醫院就診，就診時患者一般體力活動感喘息、胸悶，晨起及晚間雙下肢浮腫，伴疲倦乏力、活動后汗出，納稍差眠尚可，小便量在未服利尿藥物時偏少，大便正常。舌暗，舌苔潤滑，脈細。既往史：“糖尿病”病史5年，規律服用“二甲雙胍腸溶片 0.25 g 每日3次”治療，自訴血糖控制不佳，于7～10mmol/L波動。西醫診斷：慢性心力衰竭；冠心病。中醫診斷：心水病（氣虛血瘀水停證）。予景鶴養心舒加減：紅景天30 g，桂枝10 g，炒葶藶子15 g，云茯苓20 g，仙鶴草30 g，丹參20 g，升麻5 g，炙甘草10 g。由昆明市中醫醫院配制成免煎劑，共7劑，每日1劑，分3次服用。

2022年4月15日二診，患者氣喘、胸悶、疲乏緩解，雙下肢浮腫減輕，汗出減少，舌質暗紅，舌苔潤滑，脈沉細，繼續守方同前。

2022年4月22日三診，患者喘息、胸悶、疲倦乏力、雙下肢浮腫、汗出明顯減輕，舌暗紅，舌苔潤滑，脈沉細，繼續守方同前。

2022年4月29日四診，患者一般體力活動后無明顯喘息、胸悶，疲倦乏力明顯緩解，雙下肢無浮腫，偶有汗出，舌淡紅，苔薄白，脈沉而較前有力。患者癥狀明顯減輕，但仍有氣虛癥狀，予上方去丹參、葶藶子、云茯苓，加黃芪30 g，柴胡5 g鞏固治療。2周后電話隨訪，患者訴病情明顯減輕，一般體力活動下無喘息、胸悶，偶有疲倦乏力、汗出。

按：患者體力活動后感喘息、胸悶，雙下肢浮腫，伴疲倦乏力、活動后汗出，舌暗，舌苔潤滑，脈細，同時結合心衰病的基本病機分析，考慮患者以氣虛為本，同時伴有血瘀和水停。氣喘主要由于肺的宣發、肅降功能失常所致，一方面由于心氣不足，推之無力，水液不暢，停之于肺，肺氣不利；另一方面心氣虛耗，累及到肺，導致肺氣不足。汗為心之液，心氣不足則汗的調節失常，同時氣不足對汗的固攝作用也減弱。胸悶主要考慮氣行不暢所致。而氣的推動作用減弱及血行不暢雙重作用下導致水液停聚，雙下肢浮腫。景鶴養心舒中重用補氣藥紅景天和補虛藥仙鶴草以補氣，丹參活血化瘀以行血，云茯苓、桂枝、炒葶藶子三味藥通過水液的輸布、運行、排泄方面調控水液的運行，減輕水腫。各個環節相互配合，相互影響，共同發揮益氣活血利水之功，使心肺之氣得以補益，水液得散，臟腑經絡得以濡養，疲倦乏力、胸悶、喘息、肢體浮腫則可減輕。

5小結

CHF的基本病機是以心氣虛為本，以血瘀、水停為標，而瘀血和水飲的形成又可進一步加重氣虛，成為致病因素。故治療上應以補益心氣為關鍵，同時兼顧瘀血和水飲。而“景鶴養心舒”中以補氣藥為君，合理加入活血藥和利水藥，與CHF的病機較為契合。除此該方在選藥時顧及到心衰患者多存在一定的心理障礙，在配伍時更是從整體觀念出發，通過五臟同治、氣血并調以發揮治療作用。在疾病中后氣虛可發展為氣陰兩虛或氣陽兩虛，治療中可隨證加減。該方立方依據充分，且有較為顯著的臨床療效，對防治CHF可提供一定的臨床思路及參考。參考文獻：

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