全民醫保視角下醫保檔案數字化建設及利用

摘要：全民醫保背景下，我國已經建成了世界上最大的基本醫療保障體系。隨著異地就醫結算、醫保目錄調整等政策的實行，對醫保檔案提出了數字化建設與數字資源開發利用的新要求。文章主要從分析醫保檔案數字化建設與利用的特點及意義入手，結合當前醫保檔案數字化建設與利用的現狀，提出了有針對性的策略，以供參考。

關鍵詞：全民醫保；醫保檔案；數字化建設；利用

Digital Construction and Utilization of Medical Insurance Archives from the Perspective of Universal Medical Insurance

QIU Jie

（Lingyuan Medical Security Affairs Service Center， Lingyuan 122500， China）

Abstract： Under the background of universal medical insurance， China has established the world's largest basic medical security system. With the implementation of policies such as remote medical settlement and adjustment of medical insurance catalogs， new requirements have been put forward for digital construction and digital resource development and utilization of medical insurance archives. The article mainly starts with analyzing the characteristics and significance of digital construction and utilization of medical insurance archives， and combines the current situation of digital construction and utilization of medical insurance archives to propose targeted strategies for reference.

Key words： national medical insurance; medical insurance records; digital construction; utilize

“十四五”規劃中明確提出，要建設公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保和協同醫保的全民醫保模式。全民醫保顧名思義就是覆蓋全民的基本醫療保障制度。根據2021年的調查統計數據顯示，截至2021年年底，我國基本醫療保險參保人數已經達到13.6億人，參保覆蓋面穩定在95%以上[1]。城鄉居民在參與醫保申報、醫保續費、醫保報銷等活動的過程中會留下大量的資料和數據，這些資料和數據作為原始憑證需要進行完整和細致的歸檔管理，這就使得醫保檔案數量在不斷增多、規模在持續擴大。實現醫保檔案的數字化建設與數字化應用，能夠更好地凸顯醫保檔案的實用價值，同時也為向城鄉居民提供優質的醫保檔案服務奠定了重要基礎。

1" "全民醫保視角下醫保檔案管理的特點

1.1 更加注重數據挖掘

全民醫保視角下醫保檔案管理呈現出一些新的特點和發展趨勢，首先就體現為更加注重醫保檔案的數據挖掘。隨著信息技術的發展和互聯網絡的普及，醫療服務的信息化水平明顯提升，不僅可以實現線上的預約就診，同時還可以進行線上醫保業務的查詢和辦理，在這個過程中就會生成大量的電子文檔和信息數據，這就使得醫保檔案管理的形式和載體發生了一定的變化。醫保檔案從傳統的紙質實體檔案逐漸向電子檔案轉化，對于醫保檔案信息資料的管理也逐漸從線下轉向線上，這就為實現醫保檔案信息數據的深度挖掘創造了先決條件。借助大數據、云存儲等技術能夠實現對報銷數據、參保數據、用藥數據等的整合處理，為后續的檔案數據開發奠定重要的基礎。

1.2 更加強調信息服務

在以往的醫保檔案管理工作當中，大多是把保管放在第一位。醫保檔案管理人員片面地認為只要保障醫保檔案的真實性、完整性和安全性即可，忽視對檔案資源的開發利用，再加上醫保檔案管理的信息化基礎比較薄弱，因此也就導致在醫保檔案管理領域長期存在重管理、輕開發的問題[2]。但全民醫保視角下，醫保檔案數字化建設水平不斷提升，更加強調信息服務和資源開發，通過整合各項數據資源、優化檔案管理流程、統一數據標準、搭建醫保檔案信息服務平臺，使城鄉居民能夠享受到便捷化、高效化的信息查詢及業務辦理等服務，從而更好地滿足城鄉居民的實際需求。

2" "醫保檔案數字化建設與資源利用的意義

2.1 提升醫保檔案管理的質量和效率

在傳統的檔案管理模式下，醫保檔案信息資料的收集、傳遞和整理主要是依靠人工，不僅效率低下，并且還難以保證醫保信息數據的準確性和完整性。而通過醫保檔案的數字化建設，檔案管理人員可以直接利用檔案管理信息系統和大數據平臺來完成醫保檔案信息資料的整合與加工，避免了人為導致的信息失誤，提高了醫保檔案信息的傳遞效率，同時也簡化了醫保檔案信息查詢、醫保證明資料開具的流程，極大地提升了醫保檔案管理的整體質量和效率。

2.2 節約醫保檔案管理的成本

在傳統的以紙質檔案為主要載體的檔案管理模式下，由于醫保檔案數量的不斷增多和規模的不斷擴大，醫保機構需要投入更多的人力和物力資源來保障醫保檔案管理工作的順利進行。而醫保檔案的數字化建設與利用，能夠逐步地將一些原始、傳統的檔案信息資料進行數字化轉化，生成相應的電子檔案，借助統一的檔案管理平臺實現集中、高效的信息管理，同時還可以利用云存儲等技術[3]，拓寬醫保檔案的存儲空間，有效節約人力和物力資源的投入，降低醫保檔案管理的成本，對醫保檔案管理工作的可持續發展奠定重要的基礎。

2.3 凸顯醫保檔案資源的實用價值

通過醫保檔案的數字化建設與整合利用，醫保部門能夠更為清晰、直觀地掌握各類醫保信息，包括參保人員的數量、年齡結構、繳費規模，以及個人的醫保結算情況、就診情況與醫藥使用情況等，這就為后續相關醫保政策的制定和優化調整提供了必要的信息支撐[4]。此外，通過數字化建設能夠及時追蹤參保人員的醫療行為，對于參保人員申報的醫保業務辦理情況、醫保基金的支出情況進行動態化追蹤和實時更新，從而為參保人員提供更加真實、準確、全面的原始憑證，更好地發揮醫保檔案的憑證價值和使用功能。

3" "當前醫保檔案數字化建設與利用中存在的問題

3.1 醫保檔案數字化建設水平不高

目前，從醫保檔案數字化建設與利用的現狀來看，還存在一定的問題和不足，主要體現在醫保檔案的數字化建設水平上。在進行醫保檔案管理的過程中，由于醫保檔案信息化管理基礎比較薄弱，再加上缺乏必要的資金和技術投入，因而醫保檔案數字化管理水平不高，對數據資源的開發利用程度也比較低，大多只是停留在計算機操作和聯網數據傳輸這個階段，沒有實現更寬范圍、更高層次的數據資源管理與開發應用。

3.2 醫保檔案數字資源管理的協同化水平較低

當前，在進行醫保檔案數字化建設與利用的過程中，還存在檔案數字資源協同化水平較低的問題。醫保檔案中涉及的信息資料既包括診療前的認定資料，又包括就診過程中的一些病歷資料，同時還包括診療后的一些結算資料，不僅類型眾多、體量龐大，而且涉及多個部門。要想實現對這些信息資料的整合處理，為多個相關主體提供優質的信息服務，就必須要打通部門與部門之間的信息壁壘，暢通醫保信息流。但是就實際情況來看，由于缺乏必要的協同機制和協同平臺，醫保檔案數字資源的整合利用程度比較低，難以充分發揮醫保檔案的實際效用和價值。

3.3 醫保檔案數字資源開發利用形式單一

當前，在進行醫保檔案數字化建設與利用的過程中，還存在檔案數字資源開發利用形式單一的問題。對于檔案數字資源的利用大多只是停留在“用戶—檢索、查詢”這一層面，只能提供最基礎的的信息服務，醫保檔案信息資源的開發利用成果不夠豐富。導致這一問題的原因主要在于醫保檔案的專業性和保密性較強，不僅涉及個人隱私，還涉及一些相關政府部門、醫藥企業的利益，因此不好把握開發和利用的邊界，開發利用難度比較大。

4" "醫保檔案數字化建設與利用的優化策略

4.1 強化基礎建設，提高醫保檔案數字化水平

要加快推進醫保檔案管理的數字化建設，提高醫保檔案信息資源的開發利用水平，關鍵在于強化基礎建設，拓寬醫保檔案數字化管理和數據開發的深度與廣度。

首先，有關部門要加大資金和技術投入，設立醫保檔案數字化建設的專項資金，為醫保檔案管理配置必要的軟硬件設施。硬件方面，掃描儀、微型相機、高拍儀等要根據醫保檔案數字化建設的需要及時補充和更換相應的電子設備。軟件方面，要更加注重先進技術的引進，如大數據技術、云計算技術，以更好實現對醫保檔案信息數據資源的深度開發和應用。如利用大數據分析、大數據挖掘等的關鍵技術來創立醫保檔案查詢目錄，方便醫保檔案管理人員及參保人員進行精準的信息數據檢索。

其次，要進一步拓寬醫保檔案數字化建設及利用的廣度。對于醫保檔案信息資源既要做好存量管理，同時也要注重增量管理，要逐步地完成對傳統紙質檔案資料的轉化工作，及時對傳統的醫保檔案資料進行數字化整理，并且統一上傳至醫保檔案信息管理系統當中，從而實現以數字化的形式更為清晰地展現醫保發展史，方便進行歷史數據的調取和查閱。

最后，要提升醫保檔案數字化建設與利用的層次，加快推動醫保檔案數字化管理的專業化、智慧化進程。具體來看，一是要構建醫保檔案的專題數據庫。要根據醫保檔案的內容、形式來構建不同的專題數據庫，包括公民個人參保數據庫、醫保政策制定以及醫保改革信息數據庫、醫療服務數據庫、結算報銷數據庫等，通過分門別類地設置專題數據庫，明確醫保檔案信息數據資源的開發利用邊界。二是要著力創建醫保檔案的數字檔案館。數字檔案館是一個集內容整合、集成管理和數字信息長期保存的檔案管理場所，可以實現對檔案信息資源全生命周期的管理，在一定程度上能夠突破部門限制，把握好各項檔案資源管理要素，以需求為導向向醫保機構、參保人員提供相應的信息集成服務。醫保管理機構及相關部門要通過主動對接數字檔案館，進行醫保檔案的整體移交，在實現更高層次的醫保檔案數字化建設與利用的同時，切實提高醫保檔案數字化管理的專業、規范和標準程度。

4.2 注重平臺搭建，提升醫保檔案協同化管理水平

全民醫保視角下醫保檔案的數字化建設與利用必須要更加注重平臺搭建，目的就是提升醫保檔案的協同化管理水平。在進行醫保檔案數字資源整合與開發的過程中，為了更好地滿足不同主體的信息需求，醫保機構要搭建相應的協同化管理平臺，利用這個平臺醫保定點機構、醫療單位、醫保局、金融稅務機構以及參保個人可以實現協同操作，制定統一的信息集成標準，對于各類醫保資料可以進行統一的查詢和認證，打破部門與部門之間、部門與個人之間的信息壁壘，確保各項醫保業務系統之間的互融互通。這樣不僅給個人醫保業務的辦理提供了極大的便利，同時通過醫保信息數據的高度集成，還可以開發包括在線咨詢、非涉密信息共享、醫保報銷公示等多種平臺功能，進一步提升醫保檔案數字化建設與利用水平。

4.3 創新利用形式，挖掘醫保檔案資源的實際應用價值

首先，要劃定醫保檔案信息數據資源的開發和利用邊界，區分涉密信息和非涉密信息。對于非涉密信息可以利用云計算、云存儲等技術進行共享開發，相關部門可以聯合第三方軟件公司推出便民化的醫保App，醫保App后臺關聯醫保檔案數據庫，在App中開設專門的醫保檔案服務窗口，通過身份識別和認證，公民個人可以對不涉密檔案信息資料進行便捷查詢，同時對于一些報銷時需要的認證資料、報表、單據等進行下載和打印。其次，要深度挖掘醫保數據之間的關聯價值，比如，根據醫療就診數據和醫藥使用數據對患有重大疾病人群進行普調，醫保機構聯合政府部門對大病家庭進行幫扶和跟蹤管理，使醫保檔案利用更具人性化和人文關懷。

4.4 完善管理體系，確保醫保檔案數字化建設與利用的規范性與安全性

醫保檔案具有較強的專業性和保密性，在進行醫保檔案數字化建設與利用的過程中，要加快完善規范化管理和安全治理體系，確保醫保檔案數字化建設與利用的規范性和安全性。首先，要從規范化管理的角度入手，進一步規范醫保檔案數字化建設的流程、業務編碼和技術標準，建立統一、安全、兼容的醫保檔案管理信息系統，并制定統一的信息集成標準和電子醫保檔案生成標準，確保電子檔案中的信息數據來源可靠、程序規范、要素合規，通過對數據源的規范化管理夯實醫保檔案安全管理的基礎。其次，從安全治理的角度來看，在進行醫保檔案信息資源開發利用的過程中，要嚴格規范醫保檔案數據開發和利用的權限。對于涉密資料要進一步強化檔案管理人員的保密意識，并利用先進的云存儲技術、區塊鏈技術、數字水印技術以及內外網隔離技術等手段構筑起堅實的安全防線，切實保障醫保檔案信息和數據的安全。

5" "結束語

醫保檔案數字化建設與利用是一項長期性、系統性和便民化的工程，要從基礎建設、平臺搭建、創新應用以及安全管理等多個角度出發，構建系統完備、科學規范的醫保檔案數字化建設與利用體系，切實發揮醫保檔案的資源價值和功能，提高醫保服務高效便民水平。

參考文獻

[1] 寧志娟．醫保檔案數字化管理途徑探索[J]．檔案天地，2023（2）：48-51.

[2] 姚秀敏．全民醫保背景下醫保檔案開發與利用[J]．蘭臺內外，2022（27）：67-68，43.

[3] 王洪鵬．全民醫保背景下醫保檔案開發與利用研究[J]．蘭臺內外，2021（18）：65-66.

[4] 阮青青．新時期醫保檔案的開發與利用分析[J]．辦公室業務，2021（10）：154-155.

作者簡介：邱" 杰（1980-），女，漢族，遼寧凌源人，館員，本科，研究方向為檔案管理。