牽扽法調(diào)整骨盆治療腰椎間盤突出癥療效觀察

摘" 要：目的：通過牽扽法調(diào)整骨盆，治療腰椎間盤突出癥。方法：將患者分為牽扽法治療組（牽扽法調(diào)整骨盆）19例和對(duì)照組（常規(guī)針灸、理筋手法、斜板法等治療方法）20例，進(jìn)行療效、JOA腰椎功能評(píng)分、改善指數(shù)和改善率、骨盆空間結(jié)構(gòu)評(píng)分比較。結(jié)果：療效、JOA腰椎功能評(píng)分、改善指數(shù)和改善率、骨盆空間結(jié)構(gòu)，牽扽法治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組P值均小于0.05。結(jié)論：用牽扽法調(diào)整骨盆治療腰椎間盤突出癥，其恢復(fù)時(shí)間大大減少，恢復(fù)效果顯著。

關(guān)鍵詞：牽扽法；調(diào)整骨盆；腰椎間盤突出癥

中圖分類號(hào)：G804.2" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" 文章編號(hào)：1009-9840（2024）01-0064-04

Observation on the Effect of Traction Method Adjusting Pelvis in Treating Lumbar Disc Herniation

QI Junxia1， CHEN Ziwen1， TAN Xianhua2

（1.Shandong Sports Rehabilitation Research Center， Jinan 250102， Shandong， China; 2. Shandong Institute of Sport Science， Jinan 250102， Shandong， China）

Abstract：Objective： To treat lumbar disc herniation by adjusting the pelvis through traction. Methods： The patients were divided into the study group （traction method to adjust the pelvis） of 19 cases and the control group （conventional treatment including acupuncture and moxibustion， tendon manipulation， and oblique plate） of 20 cases. The curative effect， JOA lumbar function score， improvement index and improvement rate， and pelvic spatial structure score were compared. Results： The efficacy， JOA lumbar function score， improvement index and rate， pelvic spatial structure， P-values of the study group were all significantly better than those of the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Adjusting the pelvis using traction method for the treatment of lumbar disc herniation can greatly reduce recovery time and has a significant recovery effect.

Key words：traction method; adjust the pelvis; lumbar disc herniation

收稿日期：2023-10-12

作者簡介：祁俊霞（1981-" ），女，山東德州人，主管護(hù)師，研究方向?yàn)檫\(yùn)動(dòng)康復(fù)。

通訊作者：譚現(xiàn)花（1978-" ），女，山東泰安人，碩士，研究員，研究方向?yàn)檫\(yùn)動(dòng)人體科學(xué)。

隨著比賽水平的不斷提高，各個(gè)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的世界紀(jì)錄不停被刷新，同時(shí)也要求運(yùn)動(dòng)員不停地進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)量、高強(qiáng)度的訓(xùn)練。腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者也逐漸增多，原因?yàn)殚L期的超負(fù)荷訓(xùn)練大大超出了身體關(guān)節(jié)、肌肉和韌帶等組織所能承受的極限，引起腰背部肌肉的緊張勞損和脊椎小關(guān)節(jié)的紊亂，長期以往，造成脊柱和骨盆的局部生物力學(xué)失衡，從而導(dǎo)致腰椎間盤突出卡壓脊神經(jīng)而引發(fā)腰腿痛、發(fā)麻等癥狀。目前對(duì)于腰椎間盤突出癥常規(guī)保守治療有牽引、針灸、熱敷和理療等，通常也能起到一定的效果，但是恢復(fù)時(shí)間較長，通常需要2～3個(gè)月的時(shí)間，且腰椎間盤突出癥單純骨盆牽引的效果并不十分理想，極易復(fù)發(fā)［1］。一旦病情遷延不愈，轉(zhuǎn)為頑固性腰痛，就需要采用手術(shù)療法，再加上術(shù)后的康復(fù)，恢復(fù)期最少需要半年，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練和比賽。

而筆者從脊柱生物力學(xué)平衡出發(fā)，認(rèn)為骨盆作為脊柱生物力學(xué)基座，解除其位置變化和失穩(wěn)成為治療腰椎間盤突出癥的一個(gè)重要原則，牽扽法主要是在常規(guī)推拿手法治療松解局部肌肉的基礎(chǔ)上，加以牽拽腿部、髖關(guān)節(jié)調(diào)整骨盆，其能快速調(diào)正骨盆位置，間接調(diào)整脊椎關(guān)節(jié)位置，加速病情恢復(fù)。

1" 實(shí)驗(yàn)對(duì)象與方法

1.1" 一般資料

選取2017年11月-2022年9月間到山東省體育醫(yī)院就診的患者39例，均做過CT或MRI檢查，并經(jīng)專家確診為腰椎間盤突出癥，涉及田徑、自行車、舉重、摔跤、柔道、散打等項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員。分為實(shí)驗(yàn)組牽扽法組19例（13名男性，6名女性，平均年齡17～63歲，病程1～5年），對(duì)照組20例（10名男性，10名女性，病程為3 天至5年，年齡16～55歲）。

1.2" 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》［2］和《四川省骨科醫(yī)院骨科技術(shù)教程》［3］擬定：（1）多有外傷或者勞損史；（2）以腰臀腿痛、發(fā)麻為主要癥狀，疼痛多為放射狀，其癥狀與受累神經(jīng)根密切相關(guān)；（3）腰棘旁有深壓痛、叩擊痛、多有神經(jīng)根放射痛癥狀，腰椎生理曲度改變，抗痛性側(cè)彎等；（4）特殊體征：屈頸試驗(yàn)、直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)等陽性；（5）出現(xiàn)陰陽腳、長短腳［4］；（6）MRI檢查顯示：腰椎間盤突出，骶骨向兩側(cè)有傾斜，雙側(cè)髖骨寬度不一，左右側(cè)髂后上棘、髂嵴高度不等，兩側(cè)閉孔內(nèi)緣線不相稱。

1.3" 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者有明確的髖關(guān)節(jié)影像資料；（3）有長期勞作史或運(yùn)動(dòng)史；（4）患者未使用消炎鎮(zhèn)痛類藥物；（5）患者或家屬對(duì)本研究知情同意等。

1.4" 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)；（2）既往有腰椎骨折或手術(shù)史者；（3）需使用消炎鎮(zhèn)痛類藥物者；（4）進(jìn)行性神經(jīng)功能損害者；（5）未按規(guī)定方法治療或中斷治療者。

1.5" 治療方法

1.5.1" 牽扽法治療組在理筋手法的基礎(chǔ)上加以牽扽法調(diào)整骨盆進(jìn)行治療。（1）理筋手法：用掌揉腰部肌肉、胸腰筋膜等，點(diǎn)按局部穴位和壓痛點(diǎn)，輕重手法交替進(jìn)行，每次15分鐘，每天1次；（2）牽扽法：患者取俯臥位，在理筋方法治療后，先以掌根按揉法放松整個(gè)臀部肌肉和髂脛束5分鐘，隨后用肘尖重點(diǎn)點(diǎn)按臀中肌、梨狀肌和闊筋膜張肌，解除下肢對(duì)骨盆的牽張力，然后開始調(diào)整骨盆，具體方法為：患者依然取俯臥位，雙手用力抓住床頭，醫(yī)者站在床尾，雙手握住患側(cè)足踝部，提起下肢，與床保持30°角，身體略微后仰，先上下稍快速抖動(dòng)下肢后拉伸髖關(guān)節(jié)向后，到最大牽伸處時(shí)瞬間加力牽扽，能聞及骨盆處輕微響聲即骨盆調(diào)整完畢，兩天1次。

1.5.2" 對(duì)照組采用牽引和針灸進(jìn)行治療。（1）腰椎牽引：采用Spinemed美國椎間盤減壓治療儀，患者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)屈曲，在膝關(guān)節(jié)處墊一三角支撐墊，將兩片牽引帶分別固定在患者胸部、臀部（ 松緊度適宜，以肋骨的下邊緣為胸部牽引帶的著力點(diǎn)，以兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的上緣為臀部著力點(diǎn)），按照患者體重（換算成磅）的100%的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置最大牽伸力量，緩慢勻速進(jìn)行牽拉，每次20分鐘，每周一次；（2）針灸：選取腰椎夾脊穴、腎俞、腰陽關(guān)、次髎、環(huán)跳、委中、承山等諸穴，加以電針和TDP神燈，每次20分鐘，每天1次。

1.6" 觀察指標(biāo)和方法

1.6.1" 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］和《四川省骨科醫(yī)院骨科技術(shù)教程》［3］擬定。治愈：腰臀腿疼痛、發(fā)麻、放射痛以及陰陽腳、長短腳等癥狀完全消失，腰部各項(xiàng)動(dòng)作自如，下肢感覺、肌力、腱反射恢復(fù)正常，各項(xiàng)陽性體征消失，日常活動(dòng)正常；顯效：腰臀腿疼痛、發(fā)麻、放射痛以及陰陽腳、長短腳等癥狀有明顯改善，腰部活動(dòng)改善明顯，陽性體征消失或者弱陽性，日常活動(dòng)略有影響，在加大活動(dòng)強(qiáng)度后，腰臀腿略有痛感，休息后可無礙；有效：腰臀腿疼痛、麻木等癥狀和各項(xiàng)陽性體征有所改善，日常活動(dòng)受影響；無效：各種癥狀和陽性體征無明顯改善。

患者分別在治療后1月、2月隨訪統(tǒng)計(jì)。

1.6.2" 主要指標(biāo)

（1）JOA腰椎功能評(píng)分評(píng)定［6］：由主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限度、膀胱功能4個(gè)方面組成，計(jì)分按 0～29 分，得分越低說明腰椎功能越差。

（2）改善指數(shù)和改善率：改善指數(shù)是反映病人腰椎在治療后的功能改變，其改善率可以與療效評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)應(yīng)。

（3）骨盆空間結(jié)構(gòu)評(píng)分：采用CT及X射線檢查骨盆。1）以髂骨頂線為界，將雙側(cè)髂骨的頂點(diǎn)相連，反映了整個(gè)骨盆的左、右傾角度。2）以盆寬線起始點(diǎn)至此側(cè)髂骨距的中點(diǎn)為此側(cè)髂骨距的最大距離。3）將同側(cè)髂嵴最高點(diǎn)與坐骨節(jié)最低點(diǎn)相連，一側(cè)髖骨的投影高于健側(cè)者，提示患側(cè)髖關(guān)節(jié)的橫軸向后轉(zhuǎn)，而不是向前旋。如果一方的髖骨寬比另一方的要小，那么這一方的股骨就會(huì)向里轉(zhuǎn)，相反，這一方的股骨就會(huì)向內(nèi)轉(zhuǎn)。如果是雙側(cè)的髂骨完全對(duì)稱是0分，雙側(cè)髂骨不同高為1分，髂嵴寬度不同為2分，骶骨有傾斜為3分。得分是愈小愈好。

1.7" 統(tǒng)計(jì)方法

所得資料經(jīng) SPSS21.0處理后，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以雙邊方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， P＜0.05表示有顯著性差異。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以（±s）表示，以 t檢定。計(jì)量數(shù)據(jù)以x2檢驗(yàn)。分級(jí)數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用多重計(jì)量資料進(jìn)行變異數(shù)分析，并對(duì)各組間、組間及與不同時(shí)點(diǎn)之交互效應(yīng)進(jìn)行比較。

2" 研究結(jié)果

2.1" 研究對(duì)象治療后1個(gè)月、2個(gè)月療效比較

根據(jù)以上的臨床效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，將兩組病人的治療效果進(jìn)行了對(duì)比，通過秩和檢驗(yàn)，得出了不同的結(jié)論（P＜0.05），其中，臨床牽扽法治療組的方法明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）（見表1）。治療后1月Z1=-1.850，P１＝0.003＜0.05；治療后2月Z2=-2.176，P2＝0.000＜0.05。

2.2" JOA患者腰椎功能評(píng)分、改善指數(shù)和改善率的比較

兩組在治療之前的JOA患者的腰椎功能評(píng)分、改善指數(shù)和改善率比較無顯著性（Pgt;0.05），而在治療結(jié)束后，兩組的評(píng)分都有明顯的改善（Plt;0.05）。經(jīng)兩組對(duì)比，經(jīng)兩組療效均有顯著性差異（如表2）。

2.3" 兩組患者治療前后盆腔解剖形態(tài)的對(duì)比

兩組患者治療后的骨盆空間結(jié)構(gòu)基本接近于正常狀態(tài)。就重建而言，兩組之間的差異均有顯著性，牽扽療法組療效顯著好于對(duì)照組（見表3）。

3" 討" 論

腰椎間盤突出癥患者核心病因問題還是局部生物力學(xué)平衡被打破，因而治療時(shí)需建立整體觀念，即脊柱、骨盆為一個(gè)整體，是一個(gè)具有復(fù)雜生物力學(xué)且相互協(xié)作的一個(gè)龐大機(jī)體組織。骨盆作為脊柱底座，其穩(wěn)定的重要性越來越凸顯，其中骶髂關(guān)節(jié)與椎間盤存在著一定的內(nèi)在關(guān)系，它與人體內(nèi)的其他器官有著密切的關(guān)系，通過調(diào)節(jié)它，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)關(guān)節(jié)的受力進(jìn)行再調(diào)節(jié)；整體的構(gòu)造得到了改進(jìn)，繼而又重新獲得了生物力學(xué)的均衡。現(xiàn)在，對(duì)患者骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行例常分離和錯(cuò)位的檢查已經(jīng)成為業(yè)界的普遍共識(shí)。

研究表明，大約1/3的腰椎間盤突出病人伴有骶髂關(guān)節(jié)脫位，這種病人由于骨盆的不平整，導(dǎo)致了對(duì)側(cè)間盤的纖維拉伸，可能導(dǎo)致椎間盤撕裂，使情況惡化。經(jīng)過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，基本上所有的腰椎間盤突出癥患者的骨盆都有傾斜的情況。當(dāng)骨盆發(fā)生傾斜時(shí)，為了保持身體的生物力學(xué)平衡，就不可避免地發(fā)生了脊椎軸歪斜，脊椎側(cè)彎，而下肢則是以比較長的腿來替代應(yīng)力。治療在于通過常規(guī)方法松解腰部肌肉痙攣，恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)平衡，有效改善局部微循環(huán)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的吸收，降低腰椎間盤的內(nèi)部壓力，緩解神經(jīng)根的壓迫、充血、水腫以及粘連狀況，促進(jìn)病情的康復(fù)［7］。而筆者之前通常的治療方法如牽引、熱敷、針灸等，基本原理是通過松解腰部肌肉緊張，逐步恢復(fù)脊柱生物力學(xué)平衡，從而消除疼痛、麻木等癥狀，但其未重視骨盆做為基座，承受著上身應(yīng)力的作用，導(dǎo)致恢復(fù)緩慢，且如果骨盆未調(diào)正，基座不穩(wěn)，很容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。朱以蔚、龔國勝［8］調(diào)查30%的腰椎間盤突出癥患者合并骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位，常規(guī)推拿手法治療的臨床效果不夠理想，復(fù)發(fā)率較高，容易發(fā)展成為頑固性腰腿疼。

推拿手法是治療 LDH 主要的治療方法之一［9-10］，臨床中推拿配合牽引等綜合療法治療 LDH 往往可收到良好的效果［11-13］。利用骨盆調(diào)節(jié)技術(shù)，針對(duì)患者的骶髂關(guān)節(jié)紊亂情況，采用相應(yīng)的治療方法，調(diào)節(jié)患者的腰椎、盆骨、盆骨等部位，從而達(dá)到重建人體生理功能的目的。提高人體的活動(dòng)節(jié)奏，減輕肌肉群的緊繃，使脊椎正常彎曲，增強(qiáng)韌帶和肌肉的機(jī)能，改進(jìn)骨盆的立體形態(tài)。所以，通過對(duì)骨盆運(yùn)用牽扽手法，可以疏通經(jīng)絡(luò)氣血，使患者的腰部正常彎曲狀態(tài)得以緩解。而本研究采用的牽扽法，其原理為在腰部肌肉松弛后，先緩慢的牽拉患側(cè)下肢，使整骨骨盆，即腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶等軟組織在牽伸的作用變得松弛從而減輕了疼痛、提高了復(fù)位效果。然后再利用瞬間的牽張力調(diào)整骨盆，消除前傾或者后傾，恢復(fù)骨盆的基座穩(wěn)定作用。通過表3骨盆空間結(jié)構(gòu)對(duì)比，牽扽法比常規(guī)治療方法能夠明顯糾正骨盆傾斜，恢復(fù)正常位置，從而消除腰腿臀疼痛、長短腳、陰陽腳等癥狀，也減少了復(fù)發(fā)的幾率。

研究顯示，牽扽骨盆對(duì)治療腰椎間盤突出癥有明顯的效果，其機(jī)制是：（1）通過對(duì)腰腹臀部肌肉的快速拉伸，減輕了肌肉的收縮，從而減少了肌張力，緩解了骨盆周圍肌肉的緊張；（2）通過對(duì)腰椎間孔和椎管內(nèi)的體積進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其增大，緩解對(duì)腰椎神經(jīng)根的卡壓，改善患者的腰痛癥狀；（3）在牽引過程中，由于牽拉的原因，后縱韌帶的拉伸應(yīng)力明顯增加，從而對(duì)突出的椎間盤形成一定的擠壓，在此過程中，由于對(duì)盤內(nèi)壓力的減少，導(dǎo)致其歸位；（4）牽扽骨盆能使側(cè)隱窩體積明顯增大，減輕了周圍神經(jīng)根的炎癥，緩解腰痛。

前期研究發(fā)現(xiàn)，牽扽療法組臨床總有效率、改善指數(shù)、痊愈率均較對(duì)照組明顯提高，且雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對(duì)稱性改善較好。研究表明，牽扽法結(jié)合理筋手法對(duì)腰突癥病人的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的牽扳法、理筋針法，可以明顯恢復(fù)病人的正常骨盆空間結(jié)構(gòu)和腰部的功能。結(jié)論認(rèn)為，該方法簡便，易于掌握，值得推廣。

4" 典型案例

楊某，男，22歲，摔跤運(yùn)動(dòng)員，健將，自述2020年8月20日在訓(xùn)練中不慎將腰部扭傷，當(dāng)時(shí)聞及響聲，活動(dòng)明顯受限，無法屈伸腰椎關(guān)節(jié)。當(dāng)時(shí)給予冰敷、貼敷膏藥，臥床休息1周后才能慢慢活動(dòng)，好轉(zhuǎn)后開始恢復(fù)訓(xùn)練。當(dāng)年冬訓(xùn)中，隨著訓(xùn)練量和強(qiáng)度加大，腰部逐漸產(chǎn)生疼痛，并且竄麻至右側(cè)小腿外側(cè)，現(xiàn)在疼痛、麻木癥狀明顯，無法進(jìn)行正常訓(xùn)練。檢查：腰椎屈伸略受

限，右側(cè)L45、L5S1椎旁壓痛明顯，俯臥位右腿稍短，骨盆明顯前傾，右側(cè)足大腳趾背屈、右側(cè)足小趾跖屈力弱，直腿抬高試驗(yàn)右側(cè)（+）、左側(cè)（-），加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)右側(cè)（+）、左側(cè)（-），“4”字試驗(yàn)（-）。MRI示：L45、L5S1腰椎間盤突出。診斷：腰椎間盤突出癥。給予上述治療方法，首次治療復(fù)位時(shí)明顯聽及響聲，治療后患者明顯感到輕松，彎腰、后伸基本不受限，疼痛也減輕半數(shù)。經(jīng)過2周治療后，疼痛、麻木癥狀基本消除，3周后恢復(fù)正常訓(xùn)練，在隨后間隔2個(gè)月的比賽中成功拿下全國國際式摔跤錦標(biāo)賽暨奧運(yùn)資格選拔賽冠軍，至今未復(fù)發(fā)。

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