可視化針刀治療肩周炎的Meta分析及試驗序貫分析※

朱金超 方 婷 鄧 彪 楊煜乾 劉福水▲

肩周炎（frozen shoulder）又稱凝結(jié)肩、五十肩等，是指肩關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生的一種范圍較廣泛的慢性無菌性炎性反應(yīng)的疾病[1]，屬中醫(yī)學(xué)“肩凝癥”“漏肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”“痹證”范疇。肩周炎發(fā)病率為2%～5%，發(fā)病年齡通常為40～60 歲，高發(fā)年齡為56歲左右[2]，主要影響群體為中年婦女[3]。手術(shù)、封閉、藥物、物理療法等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肩周炎的方法，具有風(fēng)險高、不良反應(yīng)大等局限[4]。針刀、針灸、理筋手法等中醫(yī)特色療法治療肩周炎在臨床上被廣泛應(yīng)用。

肩周炎為針刀療法的優(yōu)勢病種[5]。臨床上應(yīng)用超聲、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）等技術(shù)輔助針刀治療肩周炎較為常見，但目前尚缺乏可視化針刀治療肩周炎的循證醫(yī)學(xué)研究。針刀操作可視化具有極高的臨床價值，不僅可以清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷血管、神經(jīng)和器官，而且能夠區(qū)分病變組織、輔助診斷、準(zhǔn)確定位治療靶點[6]。本文系統(tǒng)評價可視化針刀治療肩周炎的臨床效果，為治療肩周炎的臨床決策提供循證參考。

1 資料和方法

1.1 檢索策略計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed 和Cochrane 臨床對照試驗中心注冊庫。中文檢索詞為“肩關(guān)節(jié)周圍炎”“肩周炎”“凝結(jié)肩”“凍結(jié)肩”“粘連性肩關(guān)節(jié)炎”“五十肩”“老年肩”“凝肩癥”“針刀、小針刀、MRI、磁共振成像、CT、超聲、可視化針刀、隨機對照、隨機、RCT等；英文檢索詞為“Frozen shoulder”“Periarthritis of shoulder”“Adhesive capsulitis”“Scapulohumeral periarthritis”“Adhesive scapulohumeral periarthritis”“Acupotomology”“Acupotomy”“Needle-knife”“Needle scalpel”“Magnetic Resonance Imaging”“Computed Tomography”“X-ray”“Ultrasound”“Visualized acupotomy”等。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2022 年10 月15 日。以PubMed 為例，其具體檢索策略見圖1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①納入對象：患者符合肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②納入研究：原始資料公開發(fā)表的臨床隨機對照試驗（Randomized controlled trial，RCT），且基線資料明確；③干預(yù)措施：對照組治療方案為傳統(tǒng)針刀；試驗組治療方案為可視化針刀；④結(jié)局指標(biāo)：總有效率、治愈率、視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）、Constant 肩關(guān)節(jié)評分（Constant-Murley score，CMS）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①療效指標(biāo)不明確的文獻(xiàn)；②試驗設(shè)計不合理的文獻(xiàn)；③綜述、護(hù)理記錄、會議記錄、個案或?qū)＜医?jīng)驗文獻(xiàn)；④數(shù)據(jù)錯誤或重復(fù)的文獻(xiàn)；⑤無法獲取原文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選2名研究員（鄧彪、楊煜乾）獨立進(jìn)行文獻(xiàn)審查篩選：先對檢索到的文獻(xiàn)去重，再閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題與摘要以排除不相關(guān)文獻(xiàn)，并閱讀全文對文獻(xiàn)進(jìn)一步提取，確定最終納入的文獻(xiàn)。最后，2名研究員對文獻(xiàn)篩選結(jié)果進(jìn)行交叉核對，若結(jié)果存在不一致的地方，2名研究員需找出其原因并進(jìn)行討論，無法取得一致意見時則由第3名研究員介入。

1.4 質(zhì)量評價采用Jadad評分量表評價文獻(xiàn)質(zhì)量，評分標(biāo)準(zhǔn)如下。①隨機性：隨機數(shù)字表或計算機生成的隨機序列得2分；僅提及隨機分配卻未說明何種隨機序列方法得1分；非隨機或準(zhǔn)隨機試驗不得分。②盲法：雙盲方法合理得2 分；僅提及“盲法”得1 分；未提及盲法不得分。③退出與失訪情況：描述具體退出與失訪情況得1分，未提及退出或隨訪不得分。滿分共5分，最后提取數(shù)據(jù)并整理成表格。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性資料使用均數(shù)差（MD）表示，二分類資料采用比值比（OR）表示，并標(biāo)注95%可信區(qū)間（CI）。當(dāng)P≥0.1且I2＜50%時研究被認(rèn)為具有同質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P＜0.1 且I≥50%時則研究被認(rèn)為存在異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型。最后剔除低質(zhì)量文獻(xiàn)并重新合并效應(yīng)量，驗證本研究敏感性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果根據(jù)檢索策略共獲取137 篇文獻(xiàn)，去重后得到80篇。瀏覽文章標(biāo)題及摘要，剔除綜述、動物實驗以及其他非相關(guān)文章，依據(jù)擬定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文選取合適的文獻(xiàn)，最終納入8篇中文文獻(xiàn)[7-14]。文獻(xiàn)篩選流程見圖2。

圖2 可視化針刀治療肩周炎相關(guān)文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入研究特征①研究類型：納入試驗均為RCT。②研究對象：共687 例肩周炎患者，其中男性342例，女性345例。③干預(yù)措施：試驗組均為超聲引導(dǎo)針刀；對照組均為傳統(tǒng)針刀。④結(jié)局指標(biāo)：7 項試驗[7-13]采用VAS 評分；6 項試驗[7-12]采用CMS 評分；5 項試驗[7，11-14]采用總有效率與治愈率；1項試驗[8]采用超聲聲像圖。納入研究的基本特征見表1。

表1 可視化針刀治療肩周炎納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價①隨機性：3項試驗[8，10，12]采用隨機數(shù)字表；3項試驗[11，13-14]僅提及隨機字樣；1項試驗[7]采用隨機信封法。②盲法：2 項試驗[9，11]采用雙盲法。③隨訪、脫落：1 項試驗[7]報道了隨訪后的病例脫落情況。其對照組失訪3 例；試驗組失訪2 例。④選擇性報告：所有研究均報道了預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)。方法學(xué)質(zhì)量評價見表2、圖3、圖4。

表2 可視化針刀治療肩周炎納入研究方法學(xué)的質(zhì)量評價

圖3 可視化針刀治療肩周炎納入研究的偏倚風(fēng)險分析

圖4 可視化針刀治療肩周炎納入研究的偏倚風(fēng)險總結(jié)

2.4 Meta分析

2.4.1 可視化針刀與傳統(tǒng)針刀治療肩周炎VAS評分的Meta 分析 7 項試驗[7-13]報道了可視化針刀與傳統(tǒng)針刀療法治療肩周炎的VAS評分，異質(zhì)性檢驗結(jié)果P＜0.0001，I2=91%，敏感性分析發(fā)現(xiàn)2項試驗[10，13]為主要異質(zhì)性來源，故最終僅將5項試驗納入Meta分析。這5項試驗[7-9，11，12]共335例患者，其中試驗組167例，對照組168 例，P=0.21，I2=31%，根據(jù)異質(zhì)性檢驗標(biāo)準(zhǔn)，研究被認(rèn)為具有同質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：試驗組的VAS評分低于對照組[SMD=-1.07，95%CI（-1.30，-0.71），Z=9.06，P＜0.0001]。亞組分析結(jié)果顯示，治療2 w后及4 w后試驗組VAS評分均低于對照組，見圖5。

圖5 可視化針刀與傳統(tǒng)針刀治療肩周炎VAS評分的Meta分析森林圖

2.4.2 可視化針刀與傳統(tǒng)針刀治療肩周炎CMS評分的Meta 分析 6 項試驗[7-12]報道了可視化針刀與傳統(tǒng)針刀治療肩周炎的CMS 評分，但1 項試驗[7]僅截取CMS中部分標(biāo)準(zhǔn)，故未能納入Meta分析。其余5項試驗[8-12]共340 例患者，其中試驗組170 例，對照組170例，P=0.001，I2=78%，研究被認(rèn)為有異質(zhì)性，因此采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：試驗組的CMS評分高于對照組[MD=10.99，95%CI（7.94，14.03），Z=7.08，P＜0.00001]。其中亞組分析結(jié)果顯示，治療2 w后及4 w后試驗組CMS評分均高于對照組，見圖6。

圖6 可視化針刀與傳統(tǒng)針刀治療肩周炎CMS評分的Meta分析森林圖

2.4.3 可視化針刀與傳統(tǒng)針刀治療肩周炎總有效率的Meta 分析 5 項試驗[7，11-14]報道了可視化針刀與傳統(tǒng)針刀治療肩周炎的總有效率，共426 例患者，試驗組232 例，對照組194 例，P=0.98，I2=0%，研究被認(rèn)為具有同質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：試驗組的總有效率優(yōu)于對照組[OR=4.56，95%CI（2.33，8.91），Z=4.44，P＜0.00001]。其中亞組分析結(jié)果顯示，治療2 w后及4 w后試驗組總有效率均優(yōu)于對照組。見圖7。

圖7 可視化針刀與傳統(tǒng)針刀治療肩周炎總有效率的Meta分析森林圖

2.4.4 可視化針刀與傳統(tǒng)針刀治療肩周炎治愈率的Meta 分析 5 項試驗[7，11-14]報道了可視化針刀與傳統(tǒng)針刀治療肩周炎的治愈率，共426例患者，試驗組232例，對照組194 例，P=0.73，I2=0%，研究被認(rèn)為具有同質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：試驗組的治愈率優(yōu)于對照組[OR=1.82， 95%CI（1.21，2.74），Z=2.90，P=0.004]。其中亞組分析結(jié)果顯示，治療2 w后無統(tǒng)計學(xué)差異，治療4 w后試驗組治愈率優(yōu)于對照組，見圖8。

圖8 可視化針刀與傳統(tǒng)針刀治療肩周炎治愈率的Meta分析森林圖

2.5 敏感性分析使用RevMan 5.4軟件對低質(zhì)量文獻(xiàn)排除，并重新合并效應(yīng)量，所得出結(jié)果與排除前Meta分析結(jié)果相比較并未發(fā)生較大改變，證明本研究敏感性低，研究結(jié)果穩(wěn)定可靠。

2.6 試驗序貫分析使用TSA0.9.5軟件以VAS評分為指標(biāo)進(jìn)行試驗序貫分析，結(jié)果顯示累計Z值在第1項研究后跨越了傳統(tǒng)界值與TSA界值，TSA校正后與Meta分析結(jié)果相同，判定可視化針刀治療肩周炎VAS評分普遍低于傳統(tǒng)針刀治療肩周炎有確切證據(jù)，可及時終止相關(guān)研究，節(jié)省社會資源。見圖9。

圖9 試驗序貫分析

3 討論

目前中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩周炎主要病機為風(fēng)寒邪氣侵入筋脈，遂致氣血阻滯，筋脈凝滯；或脾虛生濕，濕凝為痰，濕痰流注肩背；或因動作失度，提重傷筋，經(jīng)筋受損，氣滯血瘀，不通則痛[15]。這也與針刀醫(yī)學(xué)中關(guān)于慢性軟組織損傷的理念相契合：內(nèi)分泌失調(diào)使得肩部代謝物淤積刺激軟組織引起炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響肩部血液循環(huán)，造成肩關(guān)節(jié)的動態(tài)平衡失調(diào)[16]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點中，肩周炎的發(fā)病機制尚未完全明確，但糖尿病、肥胖、神經(jīng)系統(tǒng)病變與肩周炎的聯(lián)系顯著，應(yīng)被視為重要的危險因素[17]。

肩周炎的治療關(guān)鍵在于改善局部血液循環(huán)、松解粘連、通利關(guān)節(jié)，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)正常功能恢復(fù)[18]。針刀具備松解剝離粘連、解除神經(jīng)卡壓的作用[19]，能夠松解肩關(guān)節(jié)周圍粘連、攣縮、增厚的軟組織，增加肩關(guān)節(jié)活動度，緩解疼痛[20]。但是，肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其是肩關(guān)節(jié)后側(cè)的腋神經(jīng)及旋肱后動靜脈等結(jié)構(gòu)，使得后方關(guān)節(jié)囊一直是針刀松解的難點。針刀作為非直視手術(shù)，需要操作者對解剖結(jié)構(gòu)熟練掌握，而對于臨床經(jīng)驗不足或解剖知識薄弱的醫(yī)生來說，存在入針不達(dá)病所、可能損傷重要神經(jīng)血管等問題[21-22]。除此之外，針刀臨床操作以醫(yī)者的主觀意識為主導(dǎo)，缺乏客觀數(shù)據(jù)支持，使針刀醫(yī)學(xué)難以進(jìn)行可循證研究[23]。

可視化針刀依托超聲、MRI、CT、X 線等輔助技術(shù)的支持，術(shù)前可以提高對疾病的診斷精準(zhǔn)度，有效降低因個體差異而造成的治療風(fēng)險；術(shù)中能準(zhǔn)確尋找治療靶點進(jìn)行定點定向松解，有效避免二次損傷，同時配合藥物注射、神經(jīng)阻滯等療法可提高其療效；術(shù)后能有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率。綜上，可視化針刀能夠提高其治療的準(zhǔn)確性、有效性、安全性與可重復(fù)性，可視化圖像亦能更加直觀、客觀地提供臨床療效數(shù)據(jù)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推進(jìn)針刀醫(yī)學(xué)的循證研究。

在文獻(xiàn)檢索過程中發(fā)現(xiàn)，可視化針刀治療肩周炎常采用配合藥物注射或液壓擴張等聯(lián)合療法，為提高本研究同質(zhì)性，納入文獻(xiàn)均為可視化針刀對比傳統(tǒng)針刀，故未納入可視化針刀聯(lián)合藥物注射等其他高質(zhì)量RCT。本研究共納入8 項RCTs[7-14]，共計687 例患者，Meta分析的結(jié)果顯示：可視化針刀治療肩周炎的總有效率、治愈率均高于對照組；試驗組治療后的VAS 評分低于對照組；試驗組治療后的CMS 評分高于對照組；敏感性分析提示本研究結(jié)果穩(wěn)定可靠；試驗序貫分析佐證研究結(jié)果有確切證據(jù)，提示可視化針刀療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刀，臨床上肩周炎的治療可優(yōu)先考慮可視化針刀療法。

利益沖突：所有作者均聲明無利益沖突。