一例超低出生體重兒臍動脈置管后并發肢體缺血性壞死的護理

蔡會文 劉永戍 馬月蘭 劉小玲 印玉靜 蔣玲

(南京醫科大學附屬蘇州醫院 1.新生兒科 2.護理部,江蘇 蘇州 215000)

超低出生體重兒(extremely low birth weight infant,ELBWI)是指出生體重<1 000 g的早產兒,此類患兒病情危重,需要頻繁監測動脈血氣及血壓,而外周動脈穿刺困難、不易保留,且增加患兒痛苦[1]。臍動脈置管能有效避免因反復穿刺給患兒帶來的疼痛及損傷,并且更能準確、直觀、動態、及時發現ELBWI血壓及內環境的變化[2-3]。但早產兒尤其是低出生體重兒,其凝血系統極不成熟,血管脆弱且直徑狹窄,臍動脈置管后易出現醫源性血管損傷、血管痙攣、血栓形成和血栓栓塞甚至肢體缺血性壞死、肢端壞疽等嚴重并發癥[4]。研究[5]顯示:新生兒臍動脈置管相關缺血性損傷的發生率達18%,血栓形成的發生率則高達30%。深動/靜脈血栓應使用肝素或溶栓劑進行治療,然而對于早產兒外周血管血栓進行溶栓治療,存在潛在性出血的風險,尤其是顱內出血(intraventricular hemorrhage,IVH)[6]。目前,對于治療早產兒遠端肢體小栓子還沒有標準方法[7-8]。1項系統評價[9]表明,局部涂抹硝酸甘油軟膏是治療新生兒外周缺血的有效方法。但由于目前國內鮮見相關報道,護理人員對其認識及護理經驗不足,給護理工作帶來了極大的挑戰。我科于2022年11月24日收治1例臍動脈置管后并發肢體缺血性壞死ELBWI,經積極、精細的治療與護理,成功逆轉了因血栓導致肢體缺血性壞死,效果明顯,預后良好,現將護理經驗報告如下。

1 病例介紹

1.1一般資料患兒,男,胎齡26+4周,出生體重900 g。平產分娩,1 min、5 min Apgar評分分別為8分、9分。因“胎齡小,體重低,生后呼吸困難20 min余”入院。入院查體:體溫36.0 ℃,心率135次/min,呼吸60次/min,血壓55/27 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),血氧飽和度為95%,患兒神志清,反應可,哭聲暢,呼吸促,皮膚尚紅,四肢活動可,動脈搏動正常,無發紺。其母定期產期產檢,產前血象無明顯異常,無產前發熱史,無血栓家族史。因患兒為ELBWI,為便于采集血標本且進行有效血壓監測,生后當日即行臍動脈置管術,選擇3.5 Fr臍血管導管置管,深度13.0 cm,回血暢,臍殘端行荷包縫合,操作順利,X線攝片定位顯示導管末端位于第7胸椎。

1.2治療經過及轉歸患兒入院后予暖箱保暖,采用氣管內滴入固爾蘇聯合無創正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)模式下輔助呼吸,予枸櫞酸咖啡因興奮呼吸中樞、多巴胺聯合多巴酚丁胺改善微循環、青霉素聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、小劑量肝素預防DIC、維生素K1預防出血等相關治療。臍動脈置管第4天患兒右手中指指端出現發冷蒼白、青紫發紺,立即拔除臍動脈導管。但發紺范圍逐漸擴大至中指第一指關節處,食指、無名指以及大拇指也可見淤紫。隨后立即組建由新生兒科、血管介入科以及超聲診斷科的多學科團隊進行床邊會診,血管超聲檢查提示右側橈動脈血流信號消失,右手指末端微血栓形成。實驗室檢查結果顯示:白細胞10.1×109/L,血小板140×109/L,血紅蛋白151 g/L,纖維蛋白原2.92 g/L,凝血酶原時間16.2 s,部分凝血活酶時間103.3 s,D-二聚體3.65 mg/L,APTT比值3.66。明確診斷為肢體缺血性壞死,立即抬高患肢,使用2%硝酸甘油軟膏聯合加溫加濕的局部氧氣療法(topical oxygen therapy,TOT)。治療3 d后患兒食指、無名指部位顏色逐漸恢復,治療10 d后,僅中指第一指關節處可見於紫。其余手指顏色恢復,血運正常。25 d后僅中指第一指關節處指節處有部分殘留組織,停止使用硝酸甘油軟膏和TOT。生后71 d出院時僅中指指節末端見小塊區域殘留組織,血管B超顯示右側橈動脈血流恢復,毛細血管充盈時間<3 s,手指可屈曲、握拳,未見異常。隨訪至矯正胎齡40周,指端殘留壞死組織完全脫落,指端無缺損,肢體生長正常,患兒手指恢復情況,見圖1,掃后文二維碼獲取。

2 護理

2.1組建多學科團隊,制定個體化治療方案臍動脈置管是救治危重新生兒尤其是ELBWI的重要技術,但可引起多種并發癥,如缺血性損傷等;該患兒病情危重,治療過程復雜。肢端發生缺血性壞死后迅速組建由新生兒科、血管介入科、超聲診斷科、藥劑科以及護理部組成的多學科團隊。通過床邊會診,微信群互動,持續關注患兒病情變化。新生兒科專家意見:該患兒為ELBWI,體積小,病情危重,不考慮手術取栓;其次,應進行針對性的輸血治療,定期監測血小板計數及凝血功能,避免過度輸血以加重栓塞。血管介入科專家會診意見:患兒體重低,胎齡小,手術難度大,病死率和復發率高,應盡可能采取保守治療,建議通過氧氣治療提高血氧濃度,減輕缺血缺氧性損傷。超聲診斷科專家會診意見:多普勒超聲檢查是目前首選的影像學診斷方法,密切關注的患側肢體、對側肢體以及腹部、顱腦相關B超結果。藥劑科專家會診意見:患兒的凝血功能不成熟,使用全身抗凝藥物并發癥多,可考慮使用血管活性藥物如酚妥拉明、硝酸甘油達到擴血管,增加循環血流的效果。新生兒科主任綜合考慮會診專家意見,最終確定使用2%硝酸甘油軟膏涂抹聯合加溫加濕的局部氧氣療法。具體如下:(1)由多學科團隊共同管理,為患兒提供全面的個體化管理,每日早晚醫護共同查房,明確治療目標,落實護理措施,動態反饋結果。(2)密切關注B超結果、血常規以及凝血功能相關實驗室指標。(3)實施個體化用藥管理,規范硝酸甘油配置和使用。(4)局部維持一定的環境溫度和濕度,保持體溫正常以及出入液量的平衡。(5)氧療期間采用經皮血氧分壓監測儀及血二氧化碳分壓監測儀監測P(O2)和P(CO2),避免由暖箱內高氧環境導致支氣管肺發育不良、早產兒視網膜病變等并發癥。

2.2肢體缺血性壞死的早期識別與評估

2.2.1早期識別臨床表現,提高風險預判能力 臍動脈置管相關的肢體缺血性壞死一旦發生,則呈進行性發展,且發展迅速[10]。首先表現為相關肢體變白、發紺,皮膚溫涼,動脈搏動減弱或消失,進而迅速可發展為肢端壞死,嚴重者需要截肢,造成肢體缺失而終身殘疾[11]。早期發現并積極護理干預是改善預后,降低致殘率的關鍵。為保證患兒的安全感和舒適感,通常將其置于模擬子宮環境的特制鳥巢中;加之其體積小,四肢自然屈曲狀以及無法語言表達的特殊性,增加了風險預判的難度。本例患兒臍動脈置管期間,采用我科自制的《臍動脈置管有創血壓監測風險核查表》該表共5個部分:(1)生命體征,包括心率、呼吸、體溫、血壓、脈氧等。(2)臍部情況及腹部體征,如臍周有無紅腫、滲液、異味等表現。(3)管路、三通及接口處有無血跡。(4)抗凝藥物使用情況。(5)肢體循環灌注狀態,如動脈搏動、指/趾端皮膚顏色和皮溫變化,下肢及會陰部有無水腫等。每班記錄并做好交接。

2.2.2動態監測病情發展,積極落實護理措施 置管第4天,患兒右手中指指端出現發紺,右側橈動脈搏動強度弱,指端皮溫降低,責任護士高度懷疑其并發肢體血栓,立即采取以下措施:(1)抬高患肢,匯報醫生。(2)即刻采集血標本送檢,查血小板計數、凝血功能等相關指標。重點關注患兒凝血酶原時間(正常對照11.1 s)最高16.2 s,活化部分凝血活酶時間(正常對照26.3 s)最高103.3 s,血漿D-二聚體2.02～9.40 mg/L。(3)協助醫生行床旁超聲,重點關注右側橈動脈血流情況,結果顯示右側橈動脈血流較左側減少。(4)經醫生評估后,醫護配合拔出臍動脈導管,并持續密切關注肢體循環情況。每班責任護士對患兒手指皮膚顏色、溫度、橈動脈搏動進行評估,并在護理記錄單和“臍動脈置管有創血壓監測風險核查表”進行記錄;此外,每班責任護士還將右手照片上傳至微信群。圖像的客觀記錄可避免在交接時因個人主觀描述的不統一,保證病情監測的連續性以及醫護及時跟蹤觀察、處理病情的有效性。

2.3肢體缺血性壞死的個體化護理

2.3.1做好血管活性藥物用藥護理,避免藥物不良反應 硝酸甘油作為臨床常見的血管活性藥物,可松弛血管平滑肌,擴張血管,增加外周缺血區域側支循環的血流,可較好地通過皮膚吸收[12]。但早產兒表皮通透性屏障未發育成熟,皮膚滲透和吸收作用大,在外用硝酸甘油時,須嚴格把握藥物劑量,注意低血壓、心動過速以及高鐵血紅蛋白癥等不良反應發生。本例患兒在評估血壓、心率正常后開始使用硝酸甘油涂抹。(1)根據體重嚴格計算劑量:2%硝酸甘油軟膏常規使用劑量為4 mg/kg。本例患兒體重為900 g,使用劑量約為3.6 mg。經文獻回顧及醫護人員討論后,每次使用量的體積如黃豆般大小[13]。(2)硝酸甘油軟膏給藥要點:嚴格執行手衛生后使用棉簽滾動擦拭;按時按量擦拭至表皮完全吸收。本例患兒指端發生發紺后便立即予2%硝酸甘油每4 h擦拭1次,48 h后觀察指端發紺范圍未有增加,72 h后發現食指、無名指指端皮膚較前轉紅潤,后頻次改為每8 h擦拭1次;注意給藥區域,給藥區域為前臂至該動脈供血的解剖區域近端1 cm處。本例擦拭范圍除指端發黑發紫的部位外,還包括右側肢體前臂。(3)注意觀察藥物不良反應:重點關注患兒心率、血壓以及高鐵血紅蛋白水平等情況,及時記錄。維持一定溫度,可促進硝酸甘油軟膏被表皮吸收,誘導血管擴張,加速血液循環。本例患兒右手涂抹2%硝酸甘油后與高流量吸氧管一同放入透明檢查手套中,并設定濕化罐的溫度為37.5 ℃,維持有效外環境,促進皮膚上皮化,減少疤痕形成,最大程度提高硝酸甘油治療效果。該患兒在使用硝酸甘油軟膏期間,未產生不良用藥反應。

2.3.2維持加溫加濕的氧療環境,改善局部癥狀 局部氧療可明顯改善缺血、缺氧組織的氧供,增強微循環功能[14];氧氣也可提高動脈的血液流變學,降低紅細胞的有效濾過作用,減少血小板聚集,進而使血流速度加快,使組織的缺血缺氧狀態獲得有治療意義的氧補償[15-16]。本例針對患兒右側肢體在加溫的同時予以局部氧療、加濕。方法如下:透明手套中指指端剪去一段后,從破口處穿出吸氧管再連接氧氣面罩,將患兒右手放入手套后并妥善固定;調節氧流量為7～8 L/min,待手套呈膨脹后,在手套表面剪一小“十”字型出口,氣體一進一出,保證手套處于充盈狀態,形成一個局部氧艙,見圖2,掃二維碼獲取圖1和圖2。前7 d內24 h不間斷給氧,第7天超聲結果示右側橈動脈血流較前增多;10 d后改為12 h/d。局部氧療期間,密切觀察呼吸頻率、SpO2是否有波動,重點關注動脈血氣分析值。由于暖箱環境相對密閉,為防止暖箱內高氧環境影響患兒肺部發育與視網膜異常,因此每日用經皮血氧分壓監測儀及血二氧化碳分壓監測儀監測P(O2)和P(CO2)。該患兒在局部氧療期間,未發生相關并發癥,3次早產兒視網膜篩查均正常。同時設定濕化罐的溫度為100 ℃,保證濕性環境,可加速皮膚細胞的再生能力,有效溶解纖維蛋白及壞死組織,減少感染[17-18]。由于ELBWI棕色脂肪少,體表面積大以及體溫調節中樞不成熟,難以保持正常體溫。因此,在對右手加濕加溫期間,我們做好以下精細化照護。(1)體溫管理。暖箱使用伺服控制模式,設定箱溫為36.5 ℃,每4 h測量體溫并記錄;除必要的照顧和處置外,避免打開箱門,以保持患兒體溫恒定。(2)體液管理。暖箱濕度設置為90%;每日定時測體重,了解體重增減的情況;更換尿布后及時稱重;液體出入量的記錄做到嚴格精確。(3)保護皮膚的完整性。ELBWI皮膚菲薄,極易發生醫源性皮膚損傷。手套開口處應松緊適宜,膠帶固定。本例患兒在使用高流量吸氧裝置加濕加溫期間,未發生體溫波動、體液失衡以及相關性皮膚損傷。

3 小結

臍動脈置管導致的肢體缺血性壞死發病率高,病情進展迅速,若未得到及時有效控制,則需外科截肢,出現肢體生長異常等遠期并發癥。本例護理人員通過對ELBWI實施精細化照護,有效識別并積極處理血栓,結合針對性、個體化的護理措施,避免患兒截肢,為此類病例的護理提供參考。