一例老年中毒性表皮壞死松解癥合并消化道穿孔患者的護理

石琳 李兵發 黃思婷 李君 韓輝武 孫絮財

(中南大學湘雅醫院臨床護理學教研室,湖南 長沙 410008)

中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis,TEN)是一種少見的急性重癥皮膚病,常由藥物不良反應引起,其臨床特征為水皰、表皮剝脫和多部位黏膜炎,并伴有系統功能紊亂[1],老年患者死亡率高達51%[2-3]。消化道穿孔后,腸內容物進入游離腹腔,極易引起彌漫性腹膜炎而導致感染性休克。然而老年患者消化道穿孔的癥狀隱匿,極易被忽視,研究[4]顯示:早期診斷與及時手術是降低死亡率的關鍵。2022年9月我院收治1例TEN合并消化道穿孔的高齡患者,患者入院時皮損面積約為40%,累及軀干四肢,皮膚觸痛明顯,消化道穿孔癥狀隱匿,醫護人員早期識別消化道穿孔,及早進行了急診手術,同時為患者制定出有效的創面護理措施及疼痛干預措施,以及術后個性化的營養支持計劃等,12 d后患者病情好轉出院,現報告如下。

1 病例介紹

患者,女,82歲,身高158 cm,體重50 kg,因全身乏力服用中藥1周后,皮膚出現多發紅斑、松解、糜爛,累及眼周、口腔及外陰,3 d前無明顯誘因出現腹痛,于2022年9月4日入院,診斷為TEN。入院時患者生命體征平穩,皮膚尼氏征呈陽性,表皮松解面積約占全身面積的40%,以軀干為重,口腔及會陰可見糜爛并滲血,眼周可見紅斑伴糜爛。實驗室檢查顯示白細胞計數12.5×109/L,降鈣素原全定量0.565 μg/L,白蛋白30 g/L。查體腹部平坦,腹壁有柔韌感,全腹深壓隱痛,腹肌輕度緊張,無壓痛及反跳痛,腹部CT檢查提示十二指腸球部穿孔可能性大,立即行急診胃穿孔修補術+腸粘連松解術。術后轉入ICU,經多學科會診,予以禁食、抗感染、抑酸、護胃、激素抗過敏、營養支持等治療。術后第2天轉回皮膚科病房,術后第10天拔除胃管,完全經口進食。傷口?？谱o士與醫生協同合作,運用有效的創面護理方案和多種疼痛干預措施進行創面護理,出院時患者白細胞計數10.9×109/L,降鈣素原0.23 μg/L,白蛋白40 g/L,創面僅存5%左右。出院1周后患者皮損完全愈合,術后恢復良好?；颊呷朐簳r皮膚見圖1,掃后文二維碼獲取。

2 護理

2.1早期識別消化道穿孔,及時手術預防并發癥老年消化道穿孔患者由于對疼痛反應遲鈍,穿孔時腹痛程度較低,常表現為腹脹,且由于機體反應能力差,白細胞計數和體溫等指標不能及時反映機體炎癥改變,常表現出癥狀體征與病情不相符,此患者入院時自訴輕微腹痛和腹脹,生命體征未見明顯異常,癥狀隱匿,同時有學者指出消化道穿孔患者在入院后的最初24 h內,每延遲1 h手術與前1 h相比,患者存活率降低2.4%[5],穿孔至手術間隔時間超過36 h與術后死亡率增加顯著相關[6],可見早期診斷與及時手術至關重要。入院時、護士評估患者腹部疼痛程度為輕度,數字疼痛評分為2～3分,針對患者腹部隱痛的情況,護士立即匯報醫生,予以腹部查體發現腹壁有柔韌感,全腹深壓隱痛,腹肌輕度緊張,立即行急診腹部CT檢查,結果顯示為十二指腸球部穿孔,急診查白細胞計數12.5×109/L,降鈣素原全定量0.565 μg/L。遵醫囑立即告知患者禁飲禁食,并予以胃腸減壓,留置尿管,患者入院6 h內即行胃穿孔修補術+腸粘連松解術,術后留置腹腔引流管和傷口引流管。護士每班嚴格記錄腹腔引流管引流液的量和性質,定期更換引流袋,及時評估患者有無腹部疼痛等不適,及早發現有無并發腹腔感染。遵醫囑予以亞胺培南0.5 g,每8 h 1次靜脈滴注,預防感染,并密切觀察用藥后有無不良反應。嚴密監測患者體溫,患者術后未出現發熱,術后3 d血常規和降鈣素原等相關感染指標逐漸下降,之后趨于正常。

2.2制定有效的創面護理方案,預防創面感染促進愈合TEN的創面面積反映了疾病的嚴重程度,針對創面面積大的患者,預防創面感染至關重要,研究[7]表明膿毒血癥是TEN患者死亡的主要原因,因而有效的創面護理是治療能否成功的關鍵。此患者入院時皮損面積占全身面積40%,針對TEN患者皮損特點,在全面評估皮損的基礎上,分別從預防表皮分離、促進創面愈合及黏膜護理3個方面制定有效的創面護理方案。

2.2.1每日評估皮損變化 研究[7]指出,TEN患者應每日進行全身皮損評估,以確定疾病進展。護士每日系統評估患者全身皮膚及眼部、口腔、會陰黏膜情況,建立皮膚黏膜觀察記錄表,記錄內容包括皮損性質、顏色及尼氏征改變,以及皮損面積和創面滲液情況,并在患者同意的情況下留取皮損照片,通過皮膚黏膜觀察記錄表和皮損照片動態直觀地觀察皮損進展,準確評估患者病情的進展。

2.2.2急性期預防表皮分離 在TEN急性期,皮膚的尼氏征呈陽性,在摩擦力和剪切力等外力作用下,表皮極易被剝離,因而預防表皮進一步分離是首要措施[7]。預防表皮分離的措施主要是在使用心電監護儀時選擇三導聯心電監護儀,并在相對穩定和完整的皮膚上粘貼電極片,病情穩定后立即停止使用。傷口護士在創面護理時選擇低粘性油性銀離子抗菌敷料護理傷口,并盡量保留未污染的表皮。給予本例患者使用氣墊床,護士每2 h協助患者翻身,術后第3天患者病情穩定后協助患者坐位和床邊站立,以減少臥床時間,減輕皮膚的受壓和摩擦,預防表皮分離。

2.2.3創面處理 分部位采取不同換藥方案?；颊呷朐簳r皮損部位主要為軀干部和四肢,對不同部位的皮損分別采取針對性的換藥方案?；颊哕|干部皮膚糜爛大,滲液量多,換藥方法為使用溫熱的生理鹽水輕輕沖洗創面,創面待干后外噴重組人酸性成纖維細胞生長因子,促進表皮生長[8];再將油性銀離子抗菌敷料覆蓋于創面上,研究[9]表明,油性銀離子抗菌敷料能有效預防創面感染,外層使用無菌棉墊覆蓋,以吸收大量滲液,使用軟繃帶固定。換藥頻率為急性期每日換藥一次,以后根據皮損愈合情況,2～3 d換藥一次,避免頻繁換藥增加患者的疼痛和不適。對于四肢散在的小片糜爛則采取暴露療法,將盛有0.1%的聚維酮碘溶液的噴霧器,每日3～4次噴灑至四肢糜爛處,并外涂濕潤燒傷膏,直至皮損完全愈合。對于受壓處的糜爛采用自粘性軟聚硅酮泡沫敷料外貼,有效減壓的同時促進創面快速愈合。患者入院第7天皮損面積縮小至20%左右,中量滲液,尼氏征轉陰。第12天創面僅存5%左右,少量滲液,見圖2,掃二維碼獲取圖1和圖2。出院1周后隨訪患者,皮損已完全愈合。

2.2.4眼部、口腔及會陰部護理 患者伴有眼瞼糜爛,有少量黃色分泌物,將20 mL注射器接一次性頭皮針,剪去針頭部分,抽取生理鹽水,用鹽水棉簽輕輕撐開眼裂,邊沖洗邊擦拭分泌物,3次/d。晚上涂紅霉素眼藥膏,1次/d?；颊呖谇粌瑞つて茲ⅰ⒚訝€,觸痛較明顯,遵醫囑將5 mg地塞米松和0.2 g的利多卡因溶液配置入100 mL生理鹽水中,指導患者含漱數分鐘,待患者疼痛感減輕時,緩慢吐出,同時將重組人酸性表皮生長因子外用溶液噴灑在口腔糜爛面上,4～6次/d?；颊叽笮￡幋狡つw黏膜紅腫和糜爛且滲出多,給患者留置尿管。護理措施為使用無菌剪刀修剪陰毛,用溫熱的生理鹽水輕輕沖洗會陰部后,使用威伐光照射以控制感染和減少滲出[10],每次20 min,2次/d,照射后再將重組人酸性表皮生長因子外用溶液噴灑在創面上,并覆蓋油性陰離子抗菌敷料,導尿管處使用0.1%聚維酮碘溶液消毒,2次/d,第7天患者會陰部紅腫消退,少量滲出,會陰部創面分泌物培養結果為無菌生長,出院當天患者會陰部完全愈合。

2.3 適時采取疼痛干預措施,提升患者的舒適度疼痛管理是護理TEN患者最具挑戰性的方面。TEN患者的表皮脫落導致真皮神經末梢暴露,在進行創面護理時,常常會引起操作性疼痛,操作性疼痛特指揭除敷料或粘貼敷料、治療干預、日常照護等操作引起的疼痛,操作性疼痛的強度與患者耐受情況、創面情況、操作方式、醫護人員的熟練程度有關,且操作性疼痛主要發生在揭除內層敷料及清洗創面時[11]。有研究[12]表明,在護理TEN患者時,疼痛的評估和治療被視為優先事項,尤其是在創面護理期間。患者入院時皮膚觸痛明顯,數字疼痛評分為8～10分,為此,在換藥前30 min遵醫囑使用曲馬多針1 g肌內注射。內層敷料選擇低粘性的油性銀離子抗菌敷料,且在揭除時,將其全層浸濕后,再采取低角度、緩慢、平行的方式輕輕移除。在清洗創面時,遵醫囑將0.2 g的利多卡因溶液與配置入100 mL生理鹽水中,再將利多卡因稀釋液溫熱后,輕輕沖洗創面,減輕創面清洗時的疼痛,且清洗創面時主要移除污染和破碎的表皮,將清潔的松解表皮保留在原處。在每次換藥期間允許1位家屬現場陪同,允許患者要求操作“暫?！?。采取上述藥物和非藥物的多種疼痛干預措施后,患者第1次換藥數字疼痛評分為4～5分,隨創面好轉,第3次換藥數字疼痛評分為2～3分,停止曲馬多針肌內注射,第4次換藥,數字疼痛評分為1～2分,換藥前無需藥物止痛治療。

2.4多學科協作制定個性化營養支持方案患者高齡,入院時白蛋白僅為30 g/L,加之進行消化道穿孔修補術后前期需要禁食,使用NRS2002對患者進行營養篩查,評分為6分,提示患者存在營養不良的風險。且有研究[12]顯示TEN患者應由多學科團隊進行管理。根據患者病情,科室立即成立多學科營養支持管理團隊,成員包括1名責任護士、1名胃腸外科醫生、1名皮膚科主治醫生、1名營養治療師。責任護士先評估患者營養狀況,所有成員根據評估結果及營養不良五階梯模式[13],共同制定個性化的營養支持方案。胃腸外科醫生將胃管置入空腸近端位置,以便實施幽門后喂養,避免術后喂養過程中出現吻合口瘺及再次穿孔等并發癥,并與皮膚科醫師每日查房,評估患者病情狀況調整營養方案;營養治療師負責制訂具體落實方案;責任護士每天負責跟蹤患者營養攝入情況,動態評估患者營養狀況。根據評估結果管理團隊共同討論方案效果及改進措施。根據患者的BMI值、年齡及應激狀況,按照146.44 kJ/(kg·d)制定營養支持計劃,此患者每日目標熱量為7 322 kJ,蛋白質為1.2 g/(kg·d),患者術后首日應激狀態下保證攝入70%的目標熱量[13],第3天達到目標熱量。具體實施方案為術后當天予以禁食,靜脈滴注生長抑素抑制消化液分泌,采取全胃腸外營養(TPN)支持。術后第1天予以5%葡萄糖500 mL胃管低速度(50 mL/h)泵入,開始滋養性喂養,喂養期間患者未出現腹脹、腹瀉等不良反應,術后第3天開始采取部分腸外和部分腸內的營養支持方案,腸內營養選擇短肽制劑百普力,予以胃管低速度(20 mL/h)泵入(500 mL/d),采用簡易胃腸功能評分表評估胃腸道耐受性[14],每6～8 h評估一次,持續評估2次,結果顯示患者腸內營養耐受性好,于是逐步增加腸內營養喂養速度。術后第5天開始以腸內營養支持為主,腸內內營養制劑改為含有膳食纖維的整蛋白配方腸內營養液。術后第6天停止腸外營養支持,指導患者進食少量流質,第7天指導患者進食優質蛋白流質飲食,并繼續予以整蛋白型腸內營養液。術后第10天患者胃管拔除,實現完全經口進食,告知患者進食高熱量和優質蛋白飲食,少量多餐,患者經口進食期間未出現腹脹和腹瀉,大便每日1次,出院當天拔除腹腔引流管。通過營養方案的個體化規范實施,患者營養指標趨于正常,出院時白蛋白為40 g/L。

2.5體液管理患者在TEN急性期滲出較多,加之消化道穿孔修補術后留置腹腔和傷口引流管,存在體液丟失,易導致高滲性脫水,若體液管理不當,未及時糾正水與電解質紊亂,可能引起低血壓、肺水腫、心衰竭等并發癥[15],因此正確評估病情,做好體液管理對患者的治療起著十分重要的作用。護士嚴格記錄患者24 h出入量。入量包括鼻飼及靜脈輸注的藥物,出量包括尿量、引流量、滲出量及排泄物的量。每班護士嚴格記錄引流量,滲出量的計算方式是將每次換藥后的敷料重量換算為滲液量,TEN患者尿量應維持在0.5～1 mL/(h·kg)[12],根據患者體重(50 kg)計算患者尿量應維持在600～1 200 mL,并監測肝腎功能及血清離子水平,保證補足需要的液體量。維持室溫在25～32 ℃[12]。監測患者血壓及心率,評估患者皮膚彈性有無水腫等?；颊咦≡浩陂g出入量維持在相對平衡的狀態,尿量維持在1 200 mL左右。

2.6用藥護理及早足量使用糖皮質激素是目前治療TEN最重要的方法之一[1]。糖皮質激素能抑制免疫活性細胞引起的炎癥反應,但大劑量的糖皮質激素治療也可能引起消化道出血的不良反應。此患者選用的糖皮質激素為潑尼松30 mg靜脈滴注,每日2次,護士嚴格遵醫囑使用,并合理安排患者用藥時間,密切觀察患者有無嘔血及黑便的情況發生?；颊哌B續用藥7 d后皮損面積未再擴大,且尼氏征轉陰,遵醫囑逐漸減至每天40 mg且連續用藥5 d,出院時改為口服潑尼松片并繼續減量。此外,該患者行急診胃穿孔修補術,且皮損面積大,遵醫囑給予亞胺培南西司他汀抗感染治療,亞胺培南西司他汀治療時也有可能引起TEN和Steven-Johnson綜合征等嚴重的藥疹,雖然比較罕見,但是在治療期間仍要密切觀察患者皮損部位是否在短時間內擴大,患者輸注期間未出現不適反應。

3 小結

本例患者為中毒性表皮壞死松解癥合并消化道穿孔的高齡患者,皮損面積約40%,入院時消化道穿孔的癥狀隱匿,病情危重,死亡風險高,醫護人員早期識別出消化道穿孔的情況,并及早進行急診手術,有效防止了嚴重并發癥的發生。基于TEN患者皮損特點,在全面皮損評估的基礎上,分別從預防表皮分離、創面處理及黏膜護理3個方面采取有效的創面護理方案預防創面感染,促進創面愈合,并適時采用多種疼痛干預措施提升患者換藥時的舒適度,同時多學科協作為患者制定了個性化的營養支持方案并做好體液管理和用藥護理,使患者在12 d內快速康復,提高生活質量,大大縮短了患者的住院時間。