138例非HIV隱球菌性腦膜炎患者臨床特征及藥敏結(jié)果分析

王奇 盧潤(rùn)禹 肖珂 陸錦輝 朱冬林 周文營(yíng) 李曉杰 席云

摘要：目的 分析非HIV隱球菌性腦膜炎患者的臨床特征及體外藥物敏感情況。方法 回顧性分析醫(yī)院2018—2021年收治的138例隱球菌性腦膜炎患者的臨床資料，對(duì)患者臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)病情和實(shí)驗(yàn)室檢查等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 138例非HIV隱球菌性腦膜炎患者墨汁染色檢測(cè)陽(yáng)性率為73.9%，CrAg檢測(cè)陽(yáng)性率為100%，42例患者存在免疫功能抑制疾病，49例伴有其他基礎(chǔ)疾病，另外47名患者無(wú)基礎(chǔ)疾病。患者多伴有頭痛、發(fā)熱、嘔吐、四肢乏力和意識(shí)障礙等癥狀。腦脊液生化檢查顯示糖和氯化物減低，腦脊液蛋白升高。138株隱球菌對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的MIC范圍分別為≤4 ～≥16 μg/mL、≤0.5～1 μg/mL、1～16 μg/mL、≤0.125～0.5 μg/mL、≤0.06～0.5 μg/mL。5種抗真菌藥物中5-氟胞嘧啶敏感性為95.60%，氟康唑敏感性為94.93%，伊曲康唑敏感性65.22%，兩性霉素B和伏立康唑的敏感性均為100%。結(jié)論 隱球菌性腦膜炎患者多伴有基礎(chǔ)疾病（含免疫功能抑制疾病）；CrAg檢測(cè)陽(yáng)性率明顯高于墨汁染色檢測(cè)；非HIV隱球菌性腦膜炎患者分離菌株對(duì)不同抗真菌藥物敏感性有差異，為臨床用藥提供參考。

關(guān)鍵詞：隱球菌；隱球菌性腦膜炎；藥敏試驗(yàn)；抗真菌藥；腦脊液

中圖分類號(hào)：R978.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Clinical characteristics and drug sensitivity analysis of 138 patients with non-HIV cryptococcal meningitis

Abstact Objective To analyze the clinical characteristics and drug susceptibility in vitro of non-HIV patients with cryptococcal meningitis. Methods The clinical data of 138 patients with cryptococcal meningitis who were treated in the hospital from 2018 to 2021 were retrospectively analyzed， the clinical manifestations， underlying conditions， and results of laboratory examinations were observed. Results The positive rate of ink staining test and CrAg test was 73.9% and 100% in 138 patients with non-HIV cryptococcal meningitis. Forty-two patients had immunosuppressive diseases， 49 patients had other underlying diseases， and 47 patients had no history of underlying diseases. Cerebrospinal fluid biochemical examination of patients with headaches， fevers， vomiting， limb weakness， consciousness disorders， and other symptoms showed a decrease in glucose and chloride and an increase in cerebrospinal fluid protein content. The MIC ranges of 138 cryptococcus strains against 5-flucytosine， amphotericin B， fluconazole， itraconazole and voriconazole were ≤4～≥16 μg/mL、≤0.5～1 μg/mL、1～16 μg/mL、≤0.125～0.5 μg/mL、≤0.06～0.5 μg/mL. The sensitivity of 5-flucytosine， fluconazole and itraconazole was 95.60%， 94.93% and 65.22%， respectively. The sensitivities of both amphotericin B and voriconazole were 100%. Conclusion Patients with cryptococcal meningitis often have underlying diseases （including immunosuppressive diseases）. The positive rate of CrAg test was significantly higher than that of ink staining test， and the strains isolated from patients with non-HIV cryptococcal meningitis had different sensitivity to different antifungal drugs， which provided references for clinical medication.

Key words Cryptococcus; Cryptococcal meningitis; Drug sensitive test; Antifungal drugs; Cerebrospinal fluid

隱球菌性腦膜炎作為一種嚴(yán)重的真菌病，廣泛存在于免疫力低下的患者中，死亡率高達(dá)46%[1]。在未引入逆轉(zhuǎn)錄病毒治療之前，人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染是隱球菌性腦膜炎最大的危險(xiǎn)因素，每年有約2萬(wàn)例隱球菌性腦膜炎病例發(fā)生，約15%的死亡病例與HIV感染相關(guān)，幸存者大多會(huì)存在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2-4]。隱球菌性腦膜炎感染者主要包括HIV、糖尿病、實(shí)體器官移植，生物制劑治療，血液系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤導(dǎo)致的免疫缺陷等，在免疫功能低下的患者中較為常見(jiàn)，偶爾出現(xiàn)在有鴿子接觸史的健康個(gè)體中[5-6]。易感人群吸入菌體或孢子后，病原體會(huì)潛伏在人體的肺組織中，遇到人體免疫力下降時(shí)病原體會(huì)立即復(fù)蘇，由肺入血，存在明顯嗜神經(jīng)性，穿透血腦屏障后引起隱球菌性腦膜炎。目前隱球菌性腦膜炎的檢測(cè)方法包括墨汁染色檢測(cè)，隱球菌莢膜抗原（CrAg）檢測(cè)，腦脊液培養(yǎng)等，其中腦脊液培養(yǎng)被認(rèn)為是診斷隱球菌性腦膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)[7-9]。

由于治療成本過(guò)高、設(shè)備不足以及重復(fù)感染，全球隱球菌性腦膜炎患者90 d內(nèi)死亡率為30%～50%。鑒于這些挑戰(zhàn)，迫切需要更有效和毒性更小的抗真菌治療方案來(lái)進(jìn)行治療[10]。當(dāng)前針對(duì)隱球菌性腦膜炎的抗真菌治療過(guò)程平均周期為12個(gè)月，重復(fù)感染可能使得菌體對(duì)抗真菌藥物容易產(chǎn)生耐藥性，進(jìn)而導(dǎo)致治療失敗[11]。因而，臨床需要詳細(xì)的體外藥物敏感性報(bào)告作為依據(jù)。但不同患病人群藥敏結(jié)果存在較大差異。本研究將為非HIV隱球菌性腦膜炎患者藥物敏感情況提供資料。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2018年1月－2021年1月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院患者送檢腦脊液標(biāo)本138例。隱球菌性腦膜炎確診標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液培養(yǎng)檢出隱球菌為確診隱球菌性腦膜炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.2 研究方法

對(duì)于腦脊液培養(yǎng)鑒定結(jié)果為隱球菌性腦膜炎的患者，回顧其臨床資料，收集病例信息包括性別、年齡、臨床診斷、癥狀、體征、基礎(chǔ)病情、腦脊液常規(guī)檢測(cè)、腦脊液生化檢測(cè)、體外藥敏情況等。

應(yīng)用BACTEC血培養(yǎng)儀（美國(guó)BD公司）對(duì)腦脊液標(biāo)本進(jìn)行增菌培養(yǎng)獲得菌株，使用Bruker質(zhì)譜儀進(jìn)行菌種鑒定（德國(guó)Bruker公司）；采用ATB FUNGUS 3板條進(jìn)行真菌藥敏實(shí)驗(yàn)（法國(guó)Bio Mérieux公司），質(zhì)控菌株為白色假絲酵母ATCC14053。實(shí)驗(yàn)操作與結(jié)果判讀按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）M27-A4標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

藥敏折點(diǎn)選擇：5-氟胞嘧啶≤４μg/mL為敏感，8～16 μg/mL為劑量依賴敏感，≥32 μg/mL為耐藥；氟康唑≤8 μg/mL為敏感，16～32 μg/mL為劑量依賴敏感，＞32 μg/mL為耐藥；伊曲康唑≤0.125 μg/mL為敏感，0.25～0.5μg/mL為劑量依賴敏感，≥1 μg/mL為耐藥；伏立康唑；≤1 μg/mL為敏感，2 μg/mL為劑量依賴敏感，≥４μg/mL為耐藥；由于兩性霉素Ｂ無(wú)推薦折點(diǎn)，參考念珠菌進(jìn)行判定，≤1 μg/mL為敏感，＞1 μg/mL為耐藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布資料以（x±s）表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，組間比較以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)5種抗真菌藥虛構(gòu)變量耐藥性，根據(jù)菌株耐藥性賦值，敏感為1，中介為2，耐藥為3，使用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病情況及伴隨癥狀

138例非HIV隱球菌性腦膜炎患者大多存在基礎(chǔ)疾病，包括乙肝（23例）、高血壓（19例）、糖尿病（12例）、慢性腎病（21例）、丙肝（2例）、惡性腫瘤（4例）、肺結(jié)核（4例）、鴿子或家禽接觸史（7例）、自身免疫病（14例）、梅毒（2例）及器官移植患者（6例），另外47名患者無(wú)基礎(chǔ)疾病，如圖1所示。伴隨癥狀包括頭痛（112例）、發(fā)熱（56例）、四肢乏力（11例）、意識(shí)障礙（8例）、咳嗽（4例）、納差（2例）、頭暈（16例）、嘔吐（15例）、視物模糊（5例）及聽(tīng)力下降（2例），如圖2所示。

2.2 臨床信息分析

138份腦脊液標(biāo)本患者中，男性102例，女性36例，年齡49±18歲，住院時(shí)間35±19 d，137名患者出院，1例患者死亡。如圖3所示。對(duì)送檢的138份腦脊液標(biāo)本進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化檢查及墨汁染色檢測(cè)顯示，墨汁染色檢測(cè)陽(yáng)性率為73.9%（102/138），CrAg檢測(cè)陽(yáng)性率為100%（78/78），腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)，氯化物和糖及腦脊液蛋白檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 5種抗真菌藥物對(duì)隱球菌的敏感性分析

體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，138株隱球菌對(duì)伏立康唑、伊曲康唑及兩性霉素B的MIC均≤1 μg/mL，氟康唑≤16 μg/mL， 5-氟胞嘧啶MIC范圍為≤4～≥16 μg/mL，如表2所示。

3 討論

隱球菌病易感者多為免疫力低下，特別是HIV感染人群。在我國(guó)，除HIV感染者，包括激素或免疫抑制劑使用、器官移植、造血系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、肝硬化、糖尿病等均可增加隱球菌感染風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于非HIV患者隱球菌性腦膜炎臨床特征的研究還較少。另外，隱球菌性腦膜炎治療藥物品種單一，用藥時(shí)間較長(zhǎng)，其耐藥情況不容樂(lè)觀，需要加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)并長(zhǎng)期關(guān)注。本研究中138例非HIV隱球菌性腦膜炎患者中42例存在免疫功能抑制疾病，包括自身免疫病、惡性腫瘤、器官移植等，49例伴有其他基礎(chǔ)疾病，包括乙肝、高血壓、糖尿病等，另外47名患者無(wú)基礎(chǔ)疾病史。隱球菌性腦膜炎多腦膜刺激征陽(yáng)性，重度常伴隨顱高壓，也可導(dǎo)致顱神經(jīng)損害，伴隨癥狀包括頭痛、發(fā)熱、嘔吐、四肢乏力、意識(shí)障礙等。墨汁染色檢測(cè)陽(yáng)性率為73.9%，CrAg檢測(cè)陽(yáng)性率為100%，CrAg檢測(cè)陽(yáng)性率明顯高于墨汁染色（P＜0.05），另外CrAg滴度檢查在隱球菌性腦膜炎的感染情況分析、治療方案選擇中也有著重要意義[5]。138例非HIV隱球菌性腦膜炎患者中男性102例，女性36例，年齡大多集中于40～70歲，其中3例未成年患者均存在自身免疫病病史。腦脊液生化檢查中82.48%的患者氯化物升高，71.53%的患者糖定量減低，88.32%腦脊液蛋白升高。

在隱球菌性腦膜炎患者的治療中，兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶治療目前依然是首選治療方案[13-14]。本研究中138株隱球菌對(duì)兩性霉素B的MIC范圍為≤0.5～1 μg/mL，MIC50和MIC90均≤0.5 μg/mL，敏感性100%，這與Favalessa等[15-16]報(bào)道的結(jié)果一致。對(duì)5-氟胞嘧啶MIC范圍為≤4～≥16 μg/mL，MIC50和MIC90均≤4 μg/mL，敏感性95.60%，相比于Al-Odaini等[17]報(bào)道中100%的敏感性略低。3株耐藥菌感染者均存在自身免疫病病史。另外3種抗真菌藥中，氟康唑敏感性為94.93%，MIC范圍為1～16 μg/mL，MIC50和MIC90均≤8 μg/mL，高于8 μg/mL的菌株占比5%，相比于Yang等[18]在江西省的報(bào)道較低，與樊紅麗等[18]在云南省報(bào)道的結(jié)果一致，這可能與Yang等[19]的研究中HIV患者長(zhǎng)期使用氟康唑有關(guān)。伏立康唑敏感性為100%，MIC為≤0.06～0.5 μg/mL，MIC50和MIC90均≤0.25 μg/mL，這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致[19-20]。伊曲康唑敏感性為65.22%，MIC為≤0.125～0.5 μg/mL，MIC50和MIC90均≤0.25 μg/mL，敏感性明顯低于其他藥物，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

綜上所述，本研究中5種抗真菌藥物5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑中，5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑敏感性均高于94%，伊曲康唑敏感性為65.22%，總體保持穩(wěn)定。

參 考 文 獻(xiàn)

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