醫院管理建設中智慧醫保的SWOT分析

王珊珊 林振呂 卓生元

2021年國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》[1]中首次提出“智慧醫?！弊鳛槲宕竽繕酥?，要求到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。我國醫療保障系統的不斷完善，建設全民醫保前提下，醫療服務很大程度上是對醫?；颊叩墓芾?，而醫保管理同樣離不開醫療服務建設，二者相輔相成[2]。隨著互聯網不斷發展、地域人員流動性加強，參保人員就醫體驗感的需求，醫?；藢徍酥悄芑榷嘁蛩毓餐饔孟拢腔坩t保應運而生。智慧醫保在醫療服務的應用中體現優勢和機遇，患者少跑路，讓信息跑路，提高參?；颊呔歪t體驗感和滿意度，更加規范使用醫?；?，但同樣面臨來自信息系統本身的威脅以及諸多需要各方共同協作來應對的挑戰。以下通過SWOT 分析智慧醫保在醫院醫保管理中的優勢、劣勢、機遇、威脅。

1 SWOT 分析

1.1 優勢（Strength）

1.1.1 醫保電子憑證的應用

基于國家醫保信息平臺，隨著醫保電子憑證的推廣與應用，越來越多參保患者選擇醫保電子憑證取號、就醫、繳費、結算、取藥等全流程體驗[3]?；颊咭材軕{借自己醫保電子憑證查看自己醫保消費、繳納、各申請備案進程等，這樣患者不用跑到醫保中心查詢，直接就能獲知自己醫保使用情況?；颊呔歪t體驗感增加，縮短就診時間，滿意度自然得到改善。

1.1.2 跨省異地聯網結算

國家政策助推跨省異地聯網結算工作進展，讓更多跨省異地就診患者不再采用“異地就診，跑回當地參保地報銷”的傳統醫保服務模式，而是更傾向在線上辦理異地就醫申請，在就醫地一卡即可實現跨省異地醫保結算。從住院費用醫保直接結算到門診費用醫保直接結算，再到現在信息系統支持特殊病種門診費用醫保直接結算，這是國家重醫保、推廣智慧醫保體現，也是深化醫保改革的巨大成果。

1.1.3 特殊病種處方智能管理

患者就診時出具醫保卡，院內信息系統讀取患者門診特殊病種辦理情況，就診時系統會提示醫生該患者存在已辦理特殊病種，是否需要選擇特殊病種。信息系統設立特殊病種藥品小目錄、診療項目小目錄并嵌入醫生門診工作站，方便醫生為患者開具處方時不會超特殊病種范圍。如果醫生選擇超特殊病種范圍的項目時會跳出彈框提示不在此特殊病種小目錄內，減少因超特殊病種范圍而被醫?；丝劭睢＿@不僅保障特殊病種患者的醫保報銷權益，同樣減少醫院不會因為超特殊病種范圍而被醫?；丝劭町a生的損失。藥品種類很多，如果沒有設置特殊病種小目錄，醫生可能不小心就開具超特殊病種范圍的藥品與診療項目。

1.1.4 談判藥品雙通道，保障參保人員用藥需求

依托信息平臺建立醫院、藥店談判藥品的雙通道，保障參保人員用藥需求。隨著國家推行談判藥落地實施，讓更多參保人員用藥需求得到保障，先前談判藥進入“國家藥品目錄，但進不了醫院”的局面逐步在扭轉。讓更多需要談判藥的參保人員不僅能在醫院找醫生看病復診，還能得到醫保報銷，減少這部分患者經濟負擔?；颊邔φ勁兴幍目杉靶约翱蛇x擇性大大增強[4]。實現談判藥品線上處方流轉，患者自由選擇藥店進行醫保線上結算購藥。從到藥店自費購藥到醫院看病復診開藥可以醫保結算報銷，都依托于強大的智慧醫保信息平臺，這是一項便民工程。

1.1.5 醫保智能審核系統減少醫院損失

隨著國家統一編碼貫徹實施進展，醫院醫療服務行為越來越透明化，如此更嚴格要求醫院切實開展措施，管控醫療服務行為，規范醫保基金的使用，減少醫保拒付情況。事前、事中、事后稽核系統的運用就突出重要性及急迫性。通過信息系統嵌入醫保審核模塊、價格管理模塊，將醫療服務項目與醫保政策統一匹配，藥品限用范圍彈框的提示，做到醫保事前提醒功能。當醫生開具藥品、診療時超醫保支付范圍，信息系統會跳出提示彈框，如是否超醫保支付限定支付范圍、是否存在重復收費等，將事后稽核的滯后性移到前端提醒，減少醫生對醫保政策了解不透徹等造成的醫保拒付。醫生開具住院單時設置出院后15 d 再入院提醒。根據智能醫保系統可以追蹤至醫務人員個人，可以通過數據了解醫保費用管理情況，實現事后管理。依托信息平臺實現醫保基金事前、事中、事后全流程監管，規范醫務人員醫療醫保服務行為，提高醫院醫?；鹗褂眯埽o“錢袋子”，從源頭管控醫保基金使用，保障參保人員權益。

1.2 劣勢（Weaknesses）

1.2.1 信息平臺安全性問題

醫院依托信息平臺多數時候需要將端口與外聯信息平臺相通，在信息互通有無過程中，無形就增加醫院信息安全隱患，所以需要足夠強大防火墻保障醫院信息系統安全性，保障醫院各信息問題。參保人員使用醫保電子憑證，需警惕信息泄露遭到詐騙損失[5]。信息系統安全性問題需要專人專項維護，發現問題馬上解決。信息是一把無形“雙刃劍”，服務于人民也可能造成人民經濟上的損失。

1.2.2 依托信息平臺需要經濟、人力等多方面支撐

相對私立醫院來說，公立醫院的發展需要依靠政府的財政支持，但來源這方面的支持力度有限，而依托信息化平臺開展醫保服務、醫保監管的精細化管理需要投入足夠的人力、物力、財力、信息技術和時間成本等，無形中給醫院增加一定管理成本和難度。信息平臺越智能、越有效，這種經濟成本、人力成本等方面壓力都會很大程度上增加[6]。

1.2.3 醫務人員過于依賴信息系統

雖然信息系統智能的提醒功能給醫務人員臨床醫保工作帶來方便，但由于可能存在醫務人員過于依賴信息系統，當醫保信息系統崩潰或者升級更新時，醫務人員可能就無法判定醫保費用是否合理合規。如出院時通過信息系統智能判別住院期間護理費、床位費是否超量，輔助醫務人員檢查收費情況。當如果信息系統無這項提醒功能，醫務人員可能就容易忽視費用審核，因為過于依賴信息系統，反而將人工審核費用這步驟忽略。

1.2.4 醫院信息系統更新與各地政策有出入

隨著醫保局、醫保中心下發的政策，各醫院需要及時更新目錄、限用范圍等，但由于各屬地醫保中心接收政策文件時間上會有出入，執行政策上會有時間差，導致各屬地部分患者不能得到及時醫保直接結算。由于信息系統需要導入相關文件，可能導致出錯影響患者正常醫保結算。

1.2.5 信息平臺功能不夠強大完善

國家的醫保“貫標”實現了醫保標準的統一化，擁有強大的信息監管條件和平臺，但是由于從上至下的（醫保中心到醫院）醫保信息系統建設不夠完善，軟件平臺不夠統一，第三方平臺的端口相互屏蔽或不通，存在信息平臺漏洞，信息孤島和壁壘可能造成醫務人員在開具處方時存在從源頭上造成醫保基金的損失，如開具大處方、存在分解住院行為、非醫保項目按醫保結算、女卡男用等情況發生，但可能醫務人員非有意而為之，可能存在對政策不了解、信息系統未設置、醫保中心端未攔截等問題存在，導致醫?；鸬膿p失。

1.3 機會（Opportunities）

1.3.1 國家重視醫保信息建設

2021年9月，國務院正式發布《“十四五”全民醫療保障規劃》[1]，這是新時期醫療保障工作的指導思想，提出了建設“五個醫保”的具體目標，其中建設“智慧醫?！本褪且_到：“醫療保障信息化水平顯著提升，全國統一的醫療保障信息平臺全面建成，‘互聯網+醫療健康’醫保服務不斷完善，醫保大數據和智能監控全面應用，醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷”。傳統人工抽查存在漏查、少查、錯查等問題，通過信息手段進行全方位、全流程、全環節調取大數據實現基金監管透明化，醫院必須加快醫保智能建設才能跟上國家醫保信息平臺，為臨床診療提供更加便捷的醫保醫療服務。

1.3.2 促進醫療機構全面實現醫?；鹁毣O管

隨著醫保基金智能監控系統的知識庫和規則庫不斷完善，監測維度不斷豐富，在大數據面前各大醫療機構醫療行為暴露無遺。在如此強大信息庫面前，醫療機構應更加嚴格要求自己，主動探索醫保基金智能審核系統，提高醫?；艘巹t覆蓋面，及時合規合法將稽核規則嵌入醫生工作站，并在醫生工作站宣傳醫保政策。根據藥品庫、醫療服務項目庫、耗材庫，醫保辦與信息中心等多部門合作解讀醫保政策、細化規則，將審核提醒嵌入系統，動態調整、及時維護“三庫”，增補或廢棄知識和規則，更改相關字段、規則，以適應醫保中心的政策，醫生開立醫囑、處方、申請檢查、檢驗，護士在收費、扣費時，如違反醫保規則將自動觸發“報警”提示，實現事前提醒、事中審核[7]。

通過信息智能系統實現藥品、醫用耗材進銷存的監管，完善“政策類、管理類、醫療類”的規則庫和“臨床指南、醫保信息業務編碼”等知識庫，結合醫保審核規則，協助醫保辦對臨床、醫技科室進行病歷、費用核查以及能夠進行院內大數據分析等，規范臨床醫療行為，合理合法醫保收費，提高醫院醫保辦監管基金使用情況的精準水平，實現醫保基金使用事前、事中和事后全流程監管[8]。

1.3.3 參?；颊呷四樧R別就診推廣

醫保電子憑證的大力推廣，越來越多參?；颊哌x擇此方式進行醫保結算。但存在不會使用智能手機的老年人、無法使用手機的特殊群體，以及部分就醫環節不便使用手機的群體，如抱兒童就醫的家長，辦理實體就診卡不方便同時無法及時進行醫保報銷[9]?；诖藨萌四樧R別技術進行就診，將醫保服務終端與醫院信息系統（hospital information system，HIS）對接，實現與醫保中心系統的交互。如此一方面充分滿足所有參保人員就診需求，另一方面可以保障就診時參?；颊呷恕翱ā币恢?，及時發現冒名頂替就診、住院等欺詐騙保行為，減少醫院損失。

1.3.4 智能醫?；鸨O管下違法違規無處遁形

基于醫保智能監管系統可以通過信息系統調取數據，對出現藥品、耗材、診療項目反復出現、金額大的項目開展重點檢查。同時醫保辦可以通過醫保智能監管系統分析可疑違規開單、扣費、大處方的臨床醫護展開重點核查。以往多為醫保中心下發稽核數據，醫療機構才能發現導致醫保基金損失行為的存在，往往都滯后2 個月甚至半年之久，而此間已發生的醫保違規行為產生已久。對比傳統醫保監管模式，這種事后追溯責任源頭，及時發現問題，立查立改，可以有效減少醫保基金損失，從而減少醫院損失。

1.3.5 全面推進建設“互聯網醫保結算醫院”

當前大多數醫院可實現互聯網線上診病，但線上開具處方、線上醫保結算等服務項目并未完全實現。目前更是助推體現“互聯網醫保結算醫院”的價值所在[10]。特別是門診慢性特殊性疾病患者復診購藥需求可以得到大大滿足，即可通過互聯網實現線上復診、線上開方、線上醫保支付、線上物流配送等，真正享受“讓信息跑路”的醫療信息化時代。醫院需要重視院內信息化建設，主動提升醫療服務供給能力，促進優質醫療服務共享同時為患者提供便捷、高效就醫環境。

1.4 威脅（Threats）

1.4.1 醫院信息系統安全性問題

醫院醫保智能建設必須依靠信息平臺，信息平臺需要與外界連接互通數據，就存在需要面對來自網絡病毒攻擊的風險。一方面參?；颊叩尼t保相關信息以及醫院醫保運行數據存在泄露問題，負面影響極大；另一方面因信息安全漏洞可能引起患者、醫院、國家三方面經濟損失。

1.4.2 欺詐騙保行為層出不窮

由于信息技術的高速發展，不少不法分子利用高科技手段鉆信息漏洞騙取醫?；?，造成醫?；饟p失；并且存在有組織地依托信息平臺進行更加隱蔽的新型網絡欺詐騙保。

1.4.3 信息智能化發展患者接受度不均一

目前醫保電子憑證“無卡”就診模式推廣，特別對于老年人、信息接受能力差、身體疾病障礙等部分患者就存在實施困難的問題，在剛開始實行階段，醫療機構需要派駐專門人員進行引導，指導參保患者使用醫保電子憑證，消耗人力、物力。

1.4.4 醫療機構需要多部門通力合作

隨著國家醫保工作不斷推深、推廣、推精、推嚴，醫保政策越來越繁雜，醫保下達的自查自糾越來越頻繁，醫療機構必須與時俱進，醫保不單單是醫院醫保辦的工作，需要多部門通力合作才能把醫院醫保工作做細、做強、做深、做精。如果只有單一部門唱獨角戲，那損失的就是醫院本身。

2 基于SWOT 分析醫院智慧醫保管理策略

智慧醫保的建設是國家醫保信息化發展的必然趨勢，也是構建醫保高質量發展的必然要求。隨著醫保監管新時代來臨，患者認知提升、信息公開化，醫療機構的智慧醫保管理面對不一樣的歷史機遇與挑戰，建設智慧醫保是功在當下，利在千秋，是一項利民惠民的舉措。

2.1 智慧醫保要及時改進系統，更適應患者就醫及臨床的需求

智慧醫保借用信息平臺對門診患者、住院患者進行全流程管理，逐步實現讓“患者跑腿”到“信息跑腿”局面的轉換，節約參?；颊呔歪t等待時間，能夠及時掌握就醫信息，讓患者明白就醫、清楚消費，提高患者就醫體驗感、滿意度，改善醫患之間矛盾。參?；颊咄ㄟ^醫保平臺進行醫保結算，因此醫保中心信息平臺穩定性關系著患者結算成功率。發現問題及時解決問題，醫療機構與醫保中心相關部門需要互通有無，以人民至上為宗旨，耐心為患者解答。醫療機構需要與時俱進，掌握最新信息數據動態，強化信息數據安全建設，維護信息運行安全。醫療機構提供智慧便民就醫設施，患者得到有效醫治的同時，又能享受優質貼心服務，患者在心理上能夠獲得對醫療機構、醫務人員滿滿的信任感，同時有效改善醫患關系。醫院為患者提供優質便捷服務，有利于保持醫院良好的競爭優勢，打造醫院品牌效應[11]。醫療機構也需要根據臨床需求及時進行信息系統改造，讓臨床醫務人員有更多時間去重視患者病情，而不是因為信息系統問題浪費更多時間。

2.2 智慧醫保要求醫院醫保管理必須從“粗管放”向“精細化”轉變

在醫保嚴厲監管時代背景下，在醫保大數據面前，醫院醫療行為逐步透明化，促使醫院內部必須依靠信息手段加強內部運營，提高醫院醫保精細化管理效率，讓信息為臨床診療服務，規范醫療服務行為，減少醫保違規違法拒付情況[12]。信息平臺必須根據實際情況動態調整、更新，為臨床醫務人員提供更便捷、簡單的系統操作，讓臨床工作效率和質量更上一臺階，信息系統不應該成為臨床診療絆腳石、阻力帶，以解決臨床需求為前提，盡量更科學、便捷、易操作。信息平臺的維護需要多方面共同投入成本。各相關部門及時動態維護醫保藥品、醫療服務項目分類與代碼等15 項醫保信息業務編碼標準；信息部門優化醫院醫保運行，完善平臺功能。醫院醫保監管需要多部門同心勠力共同合作，才能保證在全民醫保時代下讓醫保為民消費，醫療醫藥為民治病，信息為民便捷。

2.3 智慧醫保進一步推動“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動機制實現

互聯網醫療隨著醫保支付政策調整也將助力“醫保+醫療+醫藥”三醫聯動機制的實現。未來的慢性病復診患者、異地患者通過線上互聯網診病、開處方、結算、物流配送藥，有機會享受“人坐家中，藥送到家”的全流程便民服務。對于醫療機構來說以數字化、智能化、標準化為手段，促進優質醫療資源縱向流動和有效共享，加之有醫保支付政策支持，參?；颊叩玫皆\病同時又能減少經濟支出，是一項促進醫院協同發展又惠民的舉措，這是未來一種醫療趨勢[13]。

綜上所述，醫療機構需要牢牢抓住時代的趨勢，依靠自身優勢以及信息技術的加持，不斷加強醫療實力同時，注重智慧醫保的機遇與威脅。目前醫保飛行檢查多為事后監控，醫保信息智能平臺不斷完善、精進不僅為醫保中心的飛行檢查、交叉檢查、日常稽核等提供了強有力的監管手段，對于醫療機構來說構建具有強大、安全、及時更新迭代的醫保信息智能化監管模式對控制不合理醫療費用增長、減少違規使用醫?；鹁哂虚L遠、實際的價值；同時積極構建便捷、高效的智能化服務環境能夠帶給患者滿意的就醫體驗感。醫療機構在享受智慧醫保帶來的福利同時，也要通過智慧醫保更加規范醫院醫?；鸨O管，仍要不斷思考如何優化信息系統讓患者能夠更便捷診病，讓患者在實處體驗到智慧醫保帶來的便民服務。