多學科合作診療創新家庭醫生服務模式實踐探索

花曉莉 錢海芹 季祥霞 董彩紅 王國乙

《2021年世界衛生統計報告》提示全球十大死因中慢性疾病占7 個，因慢性病導致死亡的人數為73.6%[1]。針對以上情況，我國建立慢性病自我管理模式、社區全科慢性病健康管理模式、三師共管慢性病服務模式，利用優質資源下沉，為慢性病患者提供全周期的診療和康復服務[2-3]。中共中央 國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》[4]，提出創新醫療衛生服務供給模式，建立“三位一體”的重大疾病防控機制，推進慢性病防、治、管整體融合發展，實現醫防結合，進一步完善家庭醫生簽約服務。隨著《“健康中國2030”規劃綱要》的提出以及家庭醫生簽約、分級診療的推進，各地社區衛生機構也不斷呈現出較多新型服務模式的探索案例[5]。目前以家庭醫生服務模式的慢性病管理迅速發展，南京醫科大學附屬淮安第一醫院第二分院依托三甲醫院的豐富資源，將各專科資源融合到基層家庭醫生簽約服務工作中，以“全科醫生、專科專家、家庭藥師”多學科合作診療（multi-disciplinary treatment，MDT）模式進行慢性病管理，通過家庭醫生MDT 團隊建設、健康體檢、進社區、入戶宣教等形式，將基本醫療和公共衛生服務深入社區，通過生命體征監測、用藥效果評價、心理狀態評估等，向慢性病患者進行健康知識宣教、用藥指導等，不斷提高居民對簽約服務的滿意度，切實增強患者的獲得感和幸福感。

1 實行“全科醫生、專科專家、家庭藥師”MDT 創新家庭醫生服務模式的意義

家庭醫生目前是基層衛生體系中重要組成部分，承擔著基層社區人民“健康守門人”的重要角色，家庭醫生簽約服務是通過與所管轄區內居民簽訂服務協議的一種合作醫療服務方式，從而為廣大居民提供基本醫療、基本公共衛生管理、健康管理等內容的連續性健康服務。全國家庭醫生簽約服務現進入高質量發展階段，目前家庭醫生簽約整個團隊的運行模式仍在不斷的探索中，以上海市楊浦區為例，該社區以“1+1+1”組合簽約模式，以家庭醫生為主為社區人民提供全流程健康管理服務，使家庭醫生成為社區居民健康的真正守門人，發揮基層衛生管理經濟型效益[6]。

隨著家庭醫生新型模式試點工作的開展，在運行過程中遇到諸多問題和困難，包括團隊工作內容不清晰、團隊分工不明、團隊績效分配無細化等，這些問題和困難影響了家庭醫生團隊的整體發展[7-9]。南京醫科大學附屬淮安第一醫院第二分院設立以社區為單位的家庭醫生MDT 團隊，MDT 團隊由首席專家、MDT團隊秘書、全科醫生、專科醫生、家庭藥師等聯動合作一起走進社區，對城鄉居民的高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病人群實施健康知識宣教、用藥指導等干預措施，強化慢性病篩查和早期發現，做到早診早治，減少健康危害因素，有效預防慢性病高危人群的增加。

2 落實“全科醫生、專科專家、家庭藥師”MDT 創新家庭醫生服務模式的具體做法

2.1 建立工作機制，強化組織領導

成立家庭醫生MDT 團隊領導小組，確定團隊成員。MDT 團隊由首席專家、MDT 團隊秘書、全科醫生、專科醫生、家庭藥師等組成。落實責任分工，明確工作職責和服務范圍，組建團隊建設，完善組織結構，細化服務流程。對轄區內高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病人群患者進行篩選后進行MDT 團隊管理個性化簽約，并制定個性化多學科治療干預方案。基層全科醫師負責常規人群簽約及建檔、健康教育、隨訪等服務，同時負責篩選出特殊人群進入MDT 管理，并且擔任與三級醫院專科專家的樞紐聯系，配合來自三級醫院的專科專家針對MDT 人群管理，負責MDT 管理的人群診療方案具體實施；專科專家負責MDT 管理人群個性化診療方案的調整；家庭藥師配合全科醫師做好簽約和上門指導用藥、宣傳規范用藥等健康宣教。

2.2 工作方法及內容

2.2.1 簽約人群的選擇

針對進行MDT 管理的人群進行選擇和篩選，以糖尿病為例，家庭醫生團隊在社區健康體檢及高危人群血糖篩查時通過宣傳教育讓患者主動與中心聯系或者在居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的糖尿病患者進行登記，納入管理檔案，對糖尿病患者進行相關干預治療。

按照以下條件進行人群篩查：（1）年齡≥45歲；身體質量指數≥24 kg/m2者；以往有糖耐量損害（即餐后血糖7.8 ～11.1 mol/L）或空腹血糖損害（即空腹血糖6.1 ～7.0 mol/L）者；或糖化血紅蛋白5.7% ～6.5%。（2）有糖尿病家族史者。（3）有高密度脂蛋白膽固醇降低（＜0.93 mmol/L）和（或）三酰甘油（＞2.2 mmol/L）者。（4）有高血壓（成人血壓≥140/90 mmHg）和（或）心、腦血管病變者。（5）年齡≥30 歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒（≥4 kg）；有不能解釋的滯產者；有多囊卵巢綜合征的婦女。（6）常年不參加體力活動。（7）長期使用一些特殊藥物者，如糖皮質激素、利尿劑等。

2.2.2 進行MDT 檔案管理

對家庭醫生團隊篩查后確診的慢性病患者建立“MDT 管理檔案”，形成“一人一檔案，個性化診療檔案”，進行1 次較全面的健康體檢，由MDT 團隊秘書與患者預約聯系形成常態化隨訪（每月1 ～2 次，固定時間，固定地點等），或由患者提出需求，主動聯系MDT 秘書進家庭上門服務。根據項目要求完成高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病高危人群的健康指導、干預等服務工作。

2.2.3 提供基本及個性化醫療服務

針對進行MDT 管理的特殊人群一是建立電子健康檔案，動態更新個人區域醫療信息，實現電子檔案向本人開放。二是慢性病管理，按照國家基本公共衛生服務規范要求，對高血壓、糖尿病患者做好隨訪評估、健康管理。三是健康體檢，為目標人群開展一次健康體檢。

MDT 管理人群可以享受個性化特殊醫療服務，一是依托三甲醫院特色科室，提供優質醫療服務。發揮淮安市一院重點專科全科、老年科、呼吸科、中醫科，省重點科室內分泌科、腎內科、心內科等特色科室做好高血壓病早期干預、糖尿病精細化管理和并發癥篩查等。二是MDT 團隊專家走進中心。常見慢性病所設立多個學科，MDT 團隊專家門診開設在中心，專家長期輪流坐診，就診無需東奔西走。三是開通上下轉診綠色通道，提供綜合連續的醫療衛生服務。為需要轉診上級醫院的患者提供綠色通道，三級醫院有專人對接轉院工作。康復期、慢性病等需要在社區康復和管理的，直接對接到中心的各個科室。四是家庭醫生個性化簽約，預約上門服務。對有需求的患者進行病情評估，制定個性化管理方案，進行個性化簽約，為行動不便的人群開展預約上門康復治療、健康體檢等服務。五是家庭病床服務。發揮社區中心在基層，緊密連接群眾的優勢，為有住院需求的四類人群開設家庭病床，開展診斷治療及定期巡診的服務。

2.2.4 個性化慢性病管理及MDT 團隊診療

對高血壓、糖尿病等高危人群進行篩查和提供健康指導、干預措施，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問MDT 團隊健康指導和干預后情況，進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。如對糖尿病患者建立“MDT 管理檔案”，MDT 團隊根據患者個性化檔案分析判斷糖尿病病因及適合的管理方案，如遺傳、藥物、免疫系統等不同原因引起的糖尿病，針對病因予以不同的診療管理方案，如飲食療法、藥物治療、運動等療法，MDT 團隊中相應專科根據糖尿病早期不同臨床癥狀予以提前干預，減少減緩靶器官損傷的作用，有效改善臨床癥狀，提高患者生活質量，防治并發癥發生，從而起到未病先防、已病防變的作用。同時MDT團隊秘書與患者預約聯系形成常態化隨訪（每月1 ～2 次，固定時間，固定地點等），或者由患者提出需求主動聯系MDT 秘書，由MDT 團隊秘書匯報首席專家，組織多學科專家隨訪。

3 實施成效

家庭醫生服務團隊是由社區衛生服務中心醫生、護士、公衛醫生等組成，為社區患者提供持續、安全、有效的健康管理方式[10]。這種管理模式利用團隊合作，將門診與隨訪相結合，幫助患者進行規范的健康管理，從飲食習慣、生活習慣、健康用藥等，從而逐漸提高患者自我管理能力。近年來隨著家庭醫生簽約服務穩步推進，以及分級診療的有序開展，慢性病管理由傳統的全科向專科醫生共同管理模式轉變，南京醫科大學附屬淮安第一醫院第二分院實施“全科醫生、專科專家、家庭藥師”MDT 模式進行慢性病管理，通過家庭醫生MDT 團隊建設，將三甲優質資源下沉到社區衛生服務中心參與到慢性病健康管理中，通過三甲醫院專家的權威性優質醫療資源提升社區全科醫護人員的專科診療水平，也進一步促進了分級診療，更加升華了醫防融合[11]。南京醫科大學附屬淮安第一醫院第二分院實施多學科診療模式管理每年慢性病管理10 284 人次，家庭醫生簽約人數5 003 例，其中糖尿病患者為846 例，MDT 管理的糖尿病患者血糖控制達標率從53%上升至70%，糖尿病并發癥早期發現率從10%上升至50%，“三高共管”達標率從15%上升至22%，糖尿病患者精準轉診率達到70%。

4 展望

MDT 源于20 世紀90年代，在國外的大型醫院MDT已經成為疾病治療的重要模式；MDT 聯合管理模式，即由多學科專家針對某一種或某一系統疾病的病例進行討論，在綜合各學科意見的基礎上為患者制定出最佳治療方案的治療模式。南京醫科大學附屬淮安第一醫院第二分院首次探索將MDT 模式融入基層慢性病管理，利用三級醫院資源下沉，這一新型模式可有效減低醫療費用、優化資源配置，提升居民就醫體驗，也解決了基層醫療衛生資源分布不均、質量不高、服務供給力不足等問題，推動建立“基層首診、急慢分開、雙向轉診、上下聯動”的醫療服務模式；就基層慢性病患者本身而言，經MDT 團隊管理的人群在疾病的健康知識認知、規范用藥、健康生活方式、心理能力、疾控危險因素防治等都較其他人群有顯著優勢；這一新型模式強化慢性病篩查和早期發現，做到早診早治，減少健康危害因素，有效預防慢性病高危人群的增加。但MDT 家庭醫生簽約模式仍需進一步探索，如基層醫院與三級醫院之間長效合作機制、團隊之間績效激勵機制、慢性病患者隨訪機制等；家庭醫生團隊的整合型、高品質的工作模式和狀態，尤其是以大團隊模式開展簽約工作可能是今后發展趨勢[12]。家庭醫生服務方式的進一步發展需要從人員配置、信息化配套、精細化管理模式等方面開展探索，如家庭醫生助理角色培養、健康管理門診的開設等[13-14]。

綜上所述，南京醫科大學附屬淮安第一醫院第二分院設立以社區為單位的家庭醫生MDT 團隊是一種新型創新服務模式，基層醫院與三級醫院之間緊密的醫聯體合作更有利于規范服務行為，保障醫療服務質量安全；從而為社區居民提供便捷、安全、優質、連續的居家醫療服務。