HBeAg陽性ALT正常不確定期患者肝組織纖維化程度及影響因素分析*

劉 立 李俊義 常麗仙 牟春燕 張映媛 董志堅 劉春云

昆明市第三人民醫院云南省傳染性疾病臨床醫學中心 (云南 昆明, 650041)

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月到2021年12月在我院就診的乙型肝炎病毒載量(HBV DNA)水平低于2×107IU/ml且高于20 IU/ml資料完整者178例,男76例,女102例;年齡15～65歲,平均年齡(30.80±11.06)歲。研究經醫院倫理委員會批準(昆三倫:2022061611)。

1.2 納入及排除標準 納入標準:①發現HBsAg和HBeAg均陽性超過1年以上,至少復查3次以上均陽性;②ALT和天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)均<40 IU/ml超過1年,至少復查3次以上;③HBV DNA水平20～2×107IU/ml;④均未接受過任何抗病毒治療;⑤無肝組織活檢相關禁忌證。排除標準:①HIV、HAV、HCV、HDV、HEV等病毒感染或自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪性肝病等遺傳代謝性肝病;②已診斷為肝硬化、肝癌者;③服用對肝臟有損害的藥物超過半年者;④正服用降酶藥物、升血細胞藥物、血管活性藥物者。所有受試者在研究前簽署書面知情同意書。

臨床不確定期的界定:HBeAg陽性、ALT和AST均正常、20 IU/ml

1.3 試劑與儀器 HBV DNA采用ROCHE公司全自動AmpliPrep/cobas TaqMan 48系統檢測儀及配套試劑按操作說明書自動擴增并檢測(PCR-熒光法),線性檢測范圍為2×10～1.7×108IU/ml;HBV-M采用羅氏cobas e601全自動電化學發光免疫分析系統,試劑購自羅氏診斷產品(上海羅氏公司)有限公司的配套試劑(HBsAg的稀釋采用HBsAg-QN Dil HepB在相應的平臺強制稀釋);臨床生物化學采用奧林巴斯AU400全自動生物化學儀(日本BACKMAN公司)進行檢測;B超采用邁德DC-8型彩色多普勒超聲診斷議(荷蘭飛利浦公司)了解患者肝膽胰脾腎等主要臟器的病變情況并測量其門靜脈、脾靜脈及脾臟厚度;肝組織活檢槍為美國Bard公司活檢槍及配套16 G穿刺針。

門脾靜脈寬度和脾臟厚度的測定由兩位工作10年以上的醫師分別測定后,取平均值確定。

1.4 肝組織學檢查 使用Bard肝組織活檢槍在超聲的引導下,采用1 s快速切割組織法進行肝活體組織的提取,每條肝組織長度不少于1.5 cm,內部結構至少包含3個完整的匯管區,常規每位患者取2條。取材的肝組織用10%中性甲醛溶液固定、常規脫水、石蠟包埋,4 μm連續切片,依次進行HE常規、Masson、嗜銀網狀纖維及免疫組織化學染色,光學顯微鏡多視野觀察。病理讀片分析由兩位病理高級職稱的醫生完成。

1.5 肝組織病理學診斷標準 根據Scheuer法進行肝組織炎癥分級和纖維化分期,其中炎癥活動度(G)分為0、1、2、3、4級;纖維化程度分期(S)分為0、1、2、3、4期。

2 結果

2.1 一般資料 收集178例患者的性別、年齡、基因型、感染HBV時間、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、ALT、AST、谷氨酰轉肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、血清白蛋白(Alb)、球蛋白(Glo)、HBsAg、乙型肝炎表面抗體(HBsAb)、HBeAg、HBeAb、乙型肝炎核心抗體(HBcAb)、HBV DNA、WBC、Hb、PLT、門靜脈內徑(PV)、脾靜脈內徑、脾臟厚度等資料。見表1。

不同的課程具有符合本課程需求和特點的不同考核評價體系，以實現教學目標、提高教學質量。過程性考核作為一項貫穿整個教學過程的考核，較之于一次性、全覆蓋、總結性的期末考試（也稱期終考試）還是有明顯區別的，主要表現為貫徹教學的整個過程不限次、階段性和局部性；因此，我們應該結合課程和過程性考核的特點，堅持知識能力并重的原則，以課程統編教材為考核內容依據，以課內外參與為考核重點，構建“綱要”課過程性考核體系。

表1 178例HBeAg陽性ALT正常不確定期患者一般資料

2.2 肝組織病理纖維化不同程度分布及構成比 178例患者的肝組織活檢病理結果顯示,≥S1期172例(96.6%),其纖維化程度的分布情況:S0期6例(3.4%);S1期67例(37.6%);S2期83例(46.6%);S3期14例(7.9%);S4期8例(4.5%)。分為≥S2組和

2.3 肝組織顯著纖維化的單因素分析 將本組病例纖維化程度分為≥S2組和

表2 178例HBeAg陽性ALT正常不確定期患者肝組織顯著纖維化單因素分析

2.4 肝組織纖維化程度的多因素分析 將上述有顯著性差異的變量作為自變量,肝組織纖維化程度≥S2和

表3 178例HBeAg陽性ALT正常不確定期患者肝組織顯著纖維化多因素分析

2.5 預測肝組織顯著纖維化ROC曲線及相關參數結果 以感染時間、HBV DNA、PV和脾臟厚度作為檢驗變量,以肝組織纖維化程度≥S2和

圖1 肝組織顯著纖維化ROC曲線圖2 四個變量的聯合ROC曲線

傳統的肝纖維化預測模型APRI的AUC為0.68、特異性為0.89、敏感性為0.47;FIB-4的AUC為0.57、特異性為0.78、敏感性為0.41。 預測肝組織顯著纖維化的相關參數見表4。

表4 預測肝組織顯著纖維化的相關參數

2.6 亞組分析 以HBsAg、HBeAg、HBV DNAlg、ALT的中位數進行亞組分析,見表5。顯示HBsAg>9 632 IU/ml時,ALT>20 U/L組纖維化程度顯著高于ALT≤20 U/L組.而當HBsAg≤9 632 IU/ml時,兩組間差異無統計學意義;當HBeAg≤736 COI時,ALT>20 U/L組纖維化程度顯著高于ALT≤20 U/L組,而HBeAg>736 COI的兩組間差異無統計學意義;當HBV DNAlg≤5.07時,ALT>20 U/L組纖維化程度顯著高于ALT≤20 U/L組,而HBV DNA lg>5.07兩組間差異無統計學意義。

表5 不同ALT水平肝組織纖維化分析 例

3 討論

HBeAg陽性、ALT和AST均正常、HBV DNA陽性被重新定義為HBeAg陽性慢性HBV感染[6],其中HBV DNA≥2×107IU/ml者屬于傳統的免疫耐受期患者,但<2×107IU/ml則屬不確定期患者。對于這類患者的肝組織纖維化程度目前尚不明確。Li等[7]研究認為,30.2%的患者肝纖維化≥F2、12.2%的患者≥F3、4.2%的患者達到F4,但研究對象為HBV DNA≥5 Log Copies/ml。Chang等[8]針對HBeAg陽性、轉氨酶正常的患者行肝組織活檢,結果顯示33%的患者肝纖維化≥F2。而曾湛等[9]研究對象為HBsAg、HBeAg陽性、轉氨酶正常、HBV DNA高于107IU/ml的患者,這類患者多為免疫耐受期的患者,相比本研究的患者感染HBV的時間相對更短一些。Duan等[10]研究對象是HBeAg陰性、轉氨酶正常的患者,相比本研究的患者感染HBV的時間相對更長一些。本研究結果中,肝臟顯著纖維化的比例更高,達59%。分析原因可能是因為研究對象僅包括HBV DNA<2×107IU/ml的HBeAg陽性患者,對于HBeAg陽性患者,HBV DNA<2×107IU/ml者較≥2×107IU/ml者的病程長,肝組織顯著纖維化的比例更高。ALT正常且HBV DNA<2×107IU/ml的人群的肝組織纖維化隱匿進展,應引起臨床醫生的重視,及早進行干預,以阻止病情發展。

本組研究顯示,感染時間是影響這類患者肝組織纖維化的獨立的影響因素,而不是年齡,表明感染時間比年齡更準確地反映肝組織的纖維化。這與其他的研究不同[11],值得指出的是,本研究的感染時間為經過詳細詢問病史后患者第一次發現HBsAg陽性的時間。但眾所周知,HBV感染往往相對隱匿,部分患者往往是體檢或因其他疾病就診時才發現,導致第一次發現HBsAg陽性的時間會較實際感染的時間更短一些。因此更說明感染時間才是肝纖維化的獨立影響因素;對于HBeAg陽性、ALT正常且HBV DNA<2×107IU/ml的患者,HBV DNA水平的高低也是影響肝組織的纖維化的危險因素,這與Xing等[12]的研究一致,顯示這類患者HBV DNA復制水平越高,肝纖維化程度越高;對于HBV DNA<2×107IU/ml的患者,大多經歷過高水平HBV DNA階段,以及慢性炎癥刺激的反復損傷和修復的過程,在反復的炎癥和纖維化過程中,肝小葉結構受到纖維化的影響,肝小葉正常結構會受到不同程度的損傷,肝內血管也會受到影響,血管受壓變細、走形扭曲、血液速度受阻而變慢,門靜脈內徑和脾臟厚度受到不同程度的影響最終會增寬和增厚。

肝穿刺盡管是診斷肝纖維化的金標準,但大多數患者還是不能接受這種有創的診斷方式,特別是ALT正常、HBV DNA<2×107IU/ml的患者平素沒有任何癥狀,自我感覺良好。而無創的肝臟瞬時彈性測定并不能很好的區分這類患者肝組織是否有顯著的纖維化。與經典的無創纖維化模型APRI、FIB-4比較,本研究的結果顯示,這類人群顯著纖維化AUC最大的為PV,其次是APRI和感染時間,但三者非常接近。特異性最高的是APRI,其次是FIB-4和HBV DNA,后二者非常接近。敏感性最高的是PV,其次是感染時間。單項指標來看,PV和感染時間對診斷肝組織顯著纖維化的臨床意義可能更大。可能肝組織慢性纖維化進展過程中,肝組織纖維化壓迫或影響毛細血管或小血管的流動,進而對門靜脈系統的血流動力學產生一定的影響,導致門靜脈壓力增高、門靜脈內徑增寬,這也可能是HBeAg陽性ALT正常的患者在隨訪過程中出現肝硬化的重要原因之一。而隨著感染時間的延長,肝組織受宿主的免疫狀態波動、乙型肝炎病毒載量等因素的影響,纖維化或快或慢的進展或遷延。感染時間的長短可能比年齡能更準確的反應肝纖維化的發展,但由于大多數人感染HBV十分隱匿,準確地確定感染HBV的時間起點是難點。

有研究提出,對于ALT正常HBeAg陰性的慢性HBV患者,較高的ALT水平對肝組織病理變化有預測價值[10],而對ALT正常HBeAg陽性的慢性HBV患者,較高的HBsAg水平才有預測價值[9]。本研究中,ALT和HBsAg水平對肝組織纖維化均沒有預測意義,分析可能是本研究的研究對象為ALT正常HBeAg陽性且HBV DNA水平<2×107IU/ml的原因。本研究進一步進行亞組分析,當HBsAg>9 632 IU/ml時,較高水平的ALT的纖維化程度顯著高于較低水平的ALT;而當HBV DNAlg或HBeAg水平較低時,較高水平ALT的纖維化程度顯著高于較低水平ALT。表明這類患者的血清HBsAg、HBeAg、HBV DNA和ALT水平與肝組織纖維化的關系相當復雜,亦顯示ALT正常值高水平對肝組織纖維化的預測價值,需結合HBsAg、HBeAg或HBV DNA水平進行判斷。

總之,ALT正常、HBV DNA<2×107IU/ml的患者肝組織纖維化程度并不低,應引起高度重視。感染時間和PV可能對這類人群的肝組織是否顯著纖維化具有一定的臨床預測價值。

本研究局限性在于樣本量較小且為單中心的研究,需要更多的臨床研究的數據進行證實。不確定期患者應引起廣大臨床醫生的重視,今后有必要對不確定期的患者開展相關基礎和臨床的研究。