正念減壓療法聯合功能鍛煉對全膝關節置換患者術后膝關節功能恢復的影響

門婷婷，劉桂平

(1.新鄉醫學院第三臨床學院,河南 新鄉 453003;2.新鄉醫學院第一附屬醫院護理部,河南 衛輝 453100;3.新鄉醫學院第三附屬醫院公共衛生科,河南 新鄉 453003)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是終末期膝骨性關節炎患者膝關節疼痛、關節功能障礙的有效治療方法之一[1]。雖然膝骨性關節炎患者在TKA后疼痛改善及肢體功能恢復良好,但是心理學研究表明,膝骨關節炎患者關節疼痛會增加患者心理壓力[2],而疼痛加重會導致患者焦慮和恐懼,進而影響患者的睡眠,從而進一步增加主觀疼痛感[3-4]。另外,大部分膝骨關節炎患者在手術前后會存在一定心理壓力,這種心理壓力會影響術后膝關節功能的恢復[5]。隨著醫學模式的發展,骨科將心理干預療法納入到圍手術期治療及術后康復中,并取得良好的臨床效果[6-7]。正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)主要是治療患者焦慮、消極等不良情緒,提高患者的自信心,目前被廣泛用于心理疾病、慢性疾病、腫瘤及外科等領域[8]。目前有關MBSR在膝骨性關節炎患者TKA中應用的文獻報道較少。基于此,本研究觀察MBSR聯合TKA術后常規功能鍛煉對TKA術后患者疼痛、焦慮、睡眠及膝關節疼痛、活動度、穩定性、功能的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月至2023年1月于新鄉醫學院第一附屬醫院行TKA的126例患者為研究對象。病例納入標準:(1)診斷明確的膝關節骨性關節炎患者;(2)初次行單側TKA,且術后住院時間7～10 d;(3)年齡50～70歲,男女不限;(4)體質量指數(body mass index,BMI)18.5～27.9 kg·m-2;(5)理解、溝通能力正常者;(6)自愿參與本研究并簽署知情同意書,隨訪資料完整。排除標準:(1)存在精神或認知功能障礙者;(2)合并嚴重心、腦、肺等臟器疾病患者;(3)之前接受過MBSR訓練。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組,每組63例。對照組:男30例,女 33 例;年齡50～69(61.94±4.95)歲;患側:左膝31例,右膝32例。觀察組:男29例,女34例;年齡51～70(62.62±4.59)歲;患側:左膝32例,右膝31例。2組患者的性別、年齡、患側比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得新鄉醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準(編號:2021033)。

1.2 治療方法

2組患者術前30 min靜脈滴注注射用頭孢呋辛鈉(美國esseti Farmaceutici S.r.l公司,進口藥品注冊號 H20080467)1.5 g。2組患者手術操作由同一主刀醫生及其團隊完成。患者全身麻醉成功后,取水平仰臥位,患肢大腿近端綁止血帶(設定壓力40 kPa,80 min后自動放氣),術區常規消毒鋪無菌巾。屈曲患肢膝關節,行前正中切口,切開皮膚、皮下組織,沿髕骨內側緣切開關節囊,將髕骨翻轉牽向外側。切除內外側半月板、前交叉韌帶及后交叉韌帶及增生骨贅,保留部分髕下脂肪墊。安裝脛骨髓外定位器及截骨導板,行脛骨平臺截骨;確定股骨髁窩最高點與髕股軌跡最低點的交點,于后交叉韌帶股骨止點前內0.8 cm擴髓,外翻5°安裝股骨髓腔定位器,先行股骨遠端截骨。測量股骨假體大小后安裝截骨板逐次截除股骨遠端前、后及前后斜面,股骨髁間成形。選用脛骨平臺模板髓腔成形,安裝股骨假體及脛骨平臺假體試模,墊片模塊兒測試屈曲及伸直間隙。活動膝關節良好,屈曲130°、伸膝0°,內外側張力對稱,松緊適宜。于周圍軟組織內注入“雞尾酒”(嗎啡10 mg、羅哌卡因 100 mg、倍他米松磷酸鈉 5.26 mg、腎上腺素0.3 mg,生理鹽水稀釋至50 mL),脈沖沖洗槍沖洗截骨面,調和骨水泥,依次安裝脛骨平臺假體、股骨假體及墊片,伸膝加壓直至骨水泥固化,清理殘余骨水泥。電刀沿髕骨周緣去神經化,去除髕骨周緣增生骨贅,清除髕骨表面纖維化組織及周圍增生滑膜,伸屈關節見髕骨運動軌跡良好,膝關節活動度及穩定性良好,徹底沖洗關節腔,關節腔內放置引流管1根。清點器械敷料無誤,逐層縫合至皮下,使用醫用一次性皮膚吻合器縫合皮膚,無菌敷料加壓包扎切口。患者術后給予注射用頭孢呋辛鈉1.5 g、七葉皂苷鈉注射液(吉林津升制藥有限公司,國藥準字H22025070)10 mg、注射用帕瑞昔布鈉(美國Pharmacia and Upjohn Company,進口藥品注冊證號 H20130155)40 mg、低分子肝素鈉注射液(深圳市天道醫藥有限公司,國藥準字H20056848)0.6 mL。

1.3 MBSR和術后康復鍛練方法

對照組患者實施常規術后關節功能康復鍛煉[9]。具體方法為:(1)直腿抬高練習。術后取平臥位,于手術當天雙下肢伸直、踝背伸位抬離床面20 cm,維持30～60 s,每次100個,每日3 次。(2)行走練習。患者于術后第1天在助行器保護下逐漸下地康復活動, 每2～3 h 1次,每次15 min。(3)壓腿練習。術后第1天取平臥位,踝關節后方可適當墊高,將5 kg重物壓于髕骨正上方,每次20 min,每天3～6次。(4)抱腿練習。術后第3天開始在仰臥位下,用雙手置于大腿近膝關節處抱起,并盡可能屈曲膝關節、髖關節,每次10下,每天3次。(5)踝泵功能訓練。術后4 h即可開始進行踝背伸、跖屈功能鍛煉,用力背伸 5 s后再用力跖屈5 s,連續背伸跖屈15次為1組,每小時10組。

觀察組患者給予MBSR聯合常規術后關節功能康復鍛煉。MBSR:(1)患者入院后,填寫患者一般情況調查問卷。向患者介紹MBSR,并請患者簽署知情同意書。(2)術前根據提示音引導進行3 min呼吸空間基礎版的練習,每日3次。(3)術后第1天至第1周, 根據提示音練習與困難共處,友善的去擁抱困難,允許自己存在不愉快的感受。本周內根據實際情況至少練習6 d ,每次 15～20 min,并記錄每天心情愉悅的事件,為健康心態積蓄能量。(4)術后第2周,嘗試根據錄音提示進行3 min呼吸空間—擴展版的練習,本周內根據實際情況至少練習6 d ,每次 15～20 min,并每天記錄1件讓自己身心不愉悅的事件。(5)術后第3周,周一、三、五練習坐姿冥想10 min,周二、四、六交替進行身體掃描20 min,根據提示音有意識地關注自己的身體感覺,從腳到頭,循序漸進地覺察身體每個部位的感受。(6)術后第4周,進行坐姿冥想20 min與身體掃描20 min交替進行的練習,察覺身體發生的變化,并在復查時詳細告知醫生自己身體及情緒的變化。(7)術后第5周,嘗試根據錄音練習正式的正念行走,每次15 min,每日3次或更多。(8)術后第6周,再次使用身體掃描的提示音,至少做2次20 min的身體掃描,繼續練習正式的正念行走。常規術后關節功能康復鍛煉方法同對照組。

1.4 觀察指標

于入院當天及術后1、4、8周對患者疼痛程度、焦慮程度、睡眠質量及膝關節疼痛、活動度、穩定性及功能進行評估。(1)疼痛程度:應用視覺模擬評分法(visual analogue scales,VAS)[10]評估2組患者的疼痛程度。VAS 評分1～3分為輕度疼痛,4～7分為中度疼痛,8～10分為重度疼痛。(2)焦慮程度:應用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[11]評估2組患者的焦慮程度。量表有20個條目,每個條目14分,評分越高,表示焦慮程度越嚴重。SAS評分50～59分為輕度焦慮,>59～69分為中度焦慮,>69分為重度焦慮。(3)睡眠質量:采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[12]評估患者的睡眠質量,該量表總分0～21分,得分越高,表示睡眠質量越差。(4)膝關節疼痛、活動度及穩定性:采用美國膝關節協會評分(knee society score,KSS)[13]評估患者膝關節疼痛、活動度及穩定性。該評分總分100分,分值越高說明膝關節疼痛、活動度及穩定性越好。(5)膝關節活動度(range of motion,ROM):使用關節角度測量尺測量主動膝關節最大活動范圍,ROM值越大說明膝關節活動度越好。(6)膝關節功能:采用牛津大學膝關節功能評分(Oxford knee score,OKS)量表[14]評估患者的膝關節功能。共60分,分值越高表示膝關節功能越差。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者手術前后疼痛、焦慮程度及睡眠質量比較

對照組患者術后1、4、8周時的VAS、PSQI評分顯著低于術前,差異有統計學意義(P<0.05);對照組患者術后1、4、8周時的VAS、PSQI評分呈逐漸降低趨勢,兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組患者術后1周SAS評分顯著高于術前,術后4、8周SAS評分顯著低于術前,差異有統計學意義(P<0.05);對照組患者術后1、4、8周時的SAS評分呈逐漸降低趨勢,兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后1、4、8周時的VAS、SAS、PSQI評分均顯著低于術前,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組患者組術后1、4、8周時的VAS、SAS、PSQI評分呈逐漸降低趨勢,兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術前,2組患者VAS、SAS、PSQI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1、4、8周,觀察組患者的VAS、SAS、PSQI評分均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表1。

表1 2組患者手術前后VAS、SAS、PSQI評分比較Tab.1 Comparison of VAS,SAS,PSQI scores of patients between the two groups before and after surgery

2.2 2組患者手術前后KSS評分比較

對照組和觀察組患者術后1、4、8周時的KSS評分均顯著高于術前,差異有統計學意義(P<0.05);對照組和觀察組患者術后1、4、8周時的KSS評分呈逐漸升高趨勢,兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術前2組患者KSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05);術后1、4、8周,觀察組患者KSS評分均顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表2。

表2 2組患者手術前后KSS評分比較Tab.2 Comparison of KSS scores of patients between the two groups before and after surgery

2.3 2組患者手術前后膝關節ROM比較

對照組患者術后1周膝關節ROM顯著低于術前,術后4、8周ROM顯著高于術前,差異有統計學意義(P<0.05);對照組患者術后1、4、8周時的膝關節ROM呈逐漸升高趨勢,兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后1、4、8周時的膝關節ROM顯著高于術前,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組術后1、4、8周時的膝關節ROM呈逐漸增大趨勢,兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術前2組患者ROM比較差異無統計學意義(P>0.05);術后1、4、8周,觀察組患者的ROM顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表3。

表3 2組患者手術前后膝關節ROM比較Tab.3 Comparison of ROM of knee joint of patients between the two groups before and after surgery

2.4 2組患者干預前后OKS評分比較

對照組和觀察組患者術后1、4、8周時的OKS評分均顯著低于術前,差異有統計學意義(P<0.05);對照組和觀察組患者術后1、4、8周時的OKS評分呈逐漸降低趨勢,兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術前2組患者Oxford評分比較差異無統計學意義(P>0.05);術后1、4、8周,觀察組患者OKS評分顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表4。

表4 2組患者手術前后OKS評分比較Tab.4 Comparison of OKS scores of patients between the two groups before and after surgery

3 討論

關節康復功能鍛煉是TKA后患者獲得手術預期效果至關重要的一個環節,科學合理的術后康復鍛煉方案有助于患者術后膝關節功能的恢復[15]。術后缺乏科學有效的功能訓練,會影響手術效果[16]。有研究指出,進行多學科康復治療有助于TKA患者術后功能恢復[17]。近幾年國內外關于TKA患者術后功能恢復的研究發現,術前康復宣教及訓練對TKA患者術后功能恢復也起到重要作用,因此越來越多的研究者側重于術前教育、全程康復訓練的策略,目的是讓更多的TKA患者術后能更好、更快地實現功能的恢復,以及避免部分患者術后康復過程中 “手術失敗”的臆想[18-20]。MBSR作為一種心理健康維護的有效干預方法,已從最初治療心理問題的單一學科向多個學科發展,并在疾病的治療中起到積極作用,且取得了顯著效果[21]。研究發現,腰椎退行性變患者術前存在一定的焦慮、煩躁、恐懼、失眠等,因此心理干預對患者圍手術期安全及術后康復尤為重要[22]。現已有大量研究證實,MBSR能有效穩定患者術前、術后情緒波動,保障患者圍手術期的安全及促進術后的恢復[23]。

本研究結果顯示,2組患者術后VAS評分均顯著低于術前,且呈逐漸降低趨勢,觀察組患者術后VAS評分顯著低于對照組,說明術后在常規關節功能康復鍛煉基礎上給予MBSR可更好地改善TKA患者術后疼痛,與LIU等[24]研究結果一致。本研究結果顯示,對照組患者術后1周時SAS評分高于術前,在術后4、8周時逐漸降低,而觀察組患者術后各時間點SAS評分均顯著低于術前和對照組,說明術后在常規關節功能康復鍛煉基礎上采用MBSR可降低TKA患者術后焦慮程度。對照組患者術后1周SAS評分有所升高,但并未達到焦慮的程度;SAS評分升高可能與疼痛、心理因素、環境等有關,盡管術后1周患者疼痛較術前降低,但術后1周時的VAS評分提示患者處于中度疼痛,在疼痛期間進行康復功能鍛煉可能會導致SAS評分增高,這與SOREL等[25]的研究結果一致。KNAPP 等[26]研究發現,TKA患者術前合并焦慮、抑郁會導致術后疼痛、焦慮加重和術后90 d內再入院; XU等[27]研究發現,TKA患者術后焦慮存在“鄰床效應”。因此,應重視TKA患者術后1周內SAS的評估。本研究結果還發現,2組患者術后PSQI評分均顯著低于術前且呈逐漸降低趨勢,觀察組患者術后1、4、8周時的PSQI評分均顯著低于對照組,說明術后在常規關節功能康復鍛煉基礎上采用MBSR可改善TKA患者術后睡眠。2組患者術后PSQI評分和VAS評分存在共同降低趨勢,對于二者是否存在相關性需進一步研究。ALIPOURIAN等[28]研究發現,TKA后有效的鎮痛可改善患者術后6個月內的睡眠質量和生活質量。

KSS評分是美國膝關節協會1989年提出的,該評分可以更精確地評價膝關節自身條件和整體功能。本研究結果顯示,2組患者術后KSS評分均顯著高于術前且呈逐漸升高趨勢,觀察組患者組術后1、4、8周時的KSS評分均顯著高于對照組,與HIRSCHMANN等[29]研究結果一致;說明TKA后在常規關節功能康復鍛煉基礎上聯合MBSR可改善患者術后膝關節疼痛、活動度及穩定性。另外,本研究還發現,對照組患者術后1周膝關節ROM低于術前,術后4、8周膝關節ROM顯著大于術前,而觀察組術后各時間點膝關節ROM均大于術前且大于對照組;說明術后觀察組患者的膝關節活動度優于對照組,對照組患者在術后1周時的膝關節活動度較術前差,可能與術后1周內的疼痛以及主動膝關節鍛煉不到位等有關;而觀察組患者術后1周膝關節ROM較理想,可能與MBSR可更好地控制疼痛有關。LEE等[30]研究認為,行TKA患者術后有效的疼痛控制和坐式連續被動運動機械輔助下可更快獲得理想的膝關節ROM。本研究中,2組患者術后OKS評分均顯著低于術前且呈逐漸降低趨勢,觀察組患者組術后1、4、8周時的OKS功能評分均顯著低于對照組;說明在術后常規關節功能康復鍛煉基礎上采用MBSR可更顯著改善TKA患者術后膝關節功能,促進患者術后膝關節功能的恢復。

4 結論

MBSR聯合功能鍛煉有利于改善全膝關節置換患者術后早期疼痛、焦慮及睡眠質量,有助于患者術后膝關節活動功能的早期恢復。