兒童重癥肺炎支原體肺炎致不同類型腦梗死3例☆

王媛媛 崔俊嶺 崔曉薇

肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae，MP）是兒童感染性肺炎常見感染源，且容易并發肺外表現。重癥肺炎支原體肺炎病程長、預后差，易出現肺外表現，尤其是栓塞[1]。目前關于重癥肺炎支原體肺炎致腦梗死的原因尚不明確，考慮與高凝狀態、局部血管壁內皮細胞等有關[1]。肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）致腦梗死病例相對少見。回顧2018 年1 月至2024 年1 月收治3 例重癥肺炎支原體肺炎急性期致不同類型腦梗死患者的臨床資料，現報告如下。

1 臨床資料

病例1，男，5 歲，主因“高熱伴咳嗽10 d”入院。10 d 前患者出現發熱，體溫最高39.0℃，伴有痙攣性干咳，當地給與靜脈滴注“頭孢曲松、阿奇霉素”4 d，癥狀無好轉，以“肺炎”轉診我院。患兒既往體健。入院查體：神清，反應靈敏，呼吸平穩，兩肺呼吸動度一致，語顫一致，左肺叩濁音，左肺呼吸音減低，雙肺未聞及明顯干濕性啰音；心腹及神經系統查體正常。血沉 64 mm/h；血常規，白細胞計數 14.8×109/L（參考值：4×109～10×109/L），C 反應蛋白（CRP）150 mg/L（參考值：0～10 mg/L）；肺炎支原體抗體＞1∶1280；凝血功能未見異常；D-二聚體 0.94mg/L（參考值：0～0.55 mg/L）；鐵蛋白511.6 μg/L（參考值：22～322 μg/L）；（痰）肺炎支原體PCR陽性；肺部高分辨CT 示雙肺炎癥，左肺下葉實變，肺不張，雙側胸腔積液。入院后第3 天患兒突發煩躁，左側皮溫涼，左上肢發紺，左側上肢活動減少，病理征陰性。心臟超聲：右心房頂部強回聲帶。上肢彩超：左側肱動脈遠心端局部內徑增寬，內可見絮狀回聲（血栓形成？）。復查凝血功能正常，D-二聚體 1.28 mg/L。頭顱核磁：顱內多發異常信號伴彌散受限，頭顱MRA 多發血管壁毛躁、粗細不均。腦脊液常規、腦脊液生化正常，腦脊液支原體PCR 陽性。診斷：重癥肺炎支原體肺炎合并細菌感染；左側肺實變；壞死性肺炎；腔隙性腦梗死（右側丘腦、左側小腦皮質）；右心房血栓；左側肱動脈血栓。給與尿激酶治療3 d，低分子肝素鈉聯合阿司匹林抗凝治療2周；期間D-二聚體最高至1.87 mg/L；溶栓治療2 d 后肢體肌力、靈活度恢復正常，1 周后意識清楚，認知功能恢復至病前水平。復查肺部CT：左側實變內密度不均伴蜂窩狀囊腔。心臟超聲：心包積液（微量）。隨訪1年無病情反復。

Fig.1 Brain MRI and pulmonary CT results of case 1圖1 病例1頭顱核磁及肺部CT結果 A、B、C為FLAIR相，E、F、G對應的DWI相，可見右側丘腦及左側小腦皮質散在小缺血灶，符合腔隙性腦梗死影像學特點；D為頭部MRA，H為恢復期壞死性肺炎表現。

病例2，男，5 歲，主因“發熱伴咳嗽4 d”入院。患兒4 d前出現發熱，體溫最高40.2℃，陣發性咳嗽，有痰鳴，不易咳出，當地先后給與“頭孢西丁、阿奇霉素、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦”治療，仍有反復高熱。就診我院，門診檢查血常規：白細胞計數 13.0×109/L，CRP 37.39 mg/L，以“肺炎”收入院。患兒既往體健。入院查體：神清，呼吸稍促，右側觸覺語顫增強，叩濁音，呼吸音弱。心腹神經系統查體未見異常。胸部高分辨CT：右肺上葉可見大片實變影，左肺下葉片狀高密度。凝血功能正常；肺炎支原體抗體1∶1280；（痰）肺炎支原體PCR 陽性。入院后第6 天行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術1次，于術后2 h患兒突發左側肢體肌力無力，肌力0級，左側肢體皮溫低。復查凝血功能：纖維蛋白原3.94 g/L，D-二聚體6.94 mg/L。頭顱MRI+MRA：右額頂枕葉多發大小不等異常信號，右頂皮層腫脹，腦溝及雙額顳蛛網膜下隙增寬；右頂葉局部腦實質動脈血管明顯減少，多干型大腦前動脈交通后段。腦脊液常規：白細胞16×106/L，腦脊液生化未見異常。腦脊液肺炎支原體-PCR 陰性。心臟超聲、雙上肢動/靜脈超聲無異常。診斷：重癥肺炎支原體肺炎；右上肺實變；右側胸腔積液；右側額頂葉腦梗死。給與肝素鈣聯合阿司匹林抗凝，甘露醇脫水，免疫球蛋白2 g/kg沖擊治療；檢測凝血功能正常，D-二聚體最高至13.77 mg/L。病程1月后左側肢體肌力基本正常，左手精細運動欠靈活；復查胸部平掃：右肺上葉實變伴空腔形成，左肺下葉炎癥實變。2 月后左手精細度恢復正常。隨訪1年無病情反復。

Fig.2 Brain MRI and pulmonary CT results of case 2圖2 病例2頭顱核磁及肺部CT結果 A、B為FLAIR相，D、E對應的DWI相，可見右側頂葉大片缺血灶，責任血管右側大腦中動脈下干；C為動脈成像，F為恢復期壞死性肺炎表現。

病例3，女，4歲，主因“咳嗽伴發熱6 d”入院。患兒6 d前出現陣發性連聲咳嗽，無痰鳴，伴有發熱，體溫峰值40.3℃，每日熱峰4 至5 次，當地給與“阿奇霉素”輸液治療3 d，癥狀無好轉，檢查血常規：白細胞計數 9.55×109/L，CRP 40.11 mg/L，加用“甲潑尼龍琥珀酸鈉”治療4 d，患兒出現活動后呼吸發憋，以“肺炎”轉入我院。患兒既往體健。入院查體：神清，精神欠佳，咽充血，三凹征陰性；右肺叩診實音，右肺呼吸音低，心腹部及神經系統查體未見異常。血常規，白細胞計數14.1×109/L，CRP 58.54 mg/L；血沉30 mm/h；凝血功能：纖維蛋白原6.17 g/L，D-二聚體6.09 mg/L；肺炎支原體抗體1∶40；胸部CT平掃：雙肺炎癥，右肺部分實變，右側少量胸腔積液。（痰）肺炎支原體PCR 陽性。細胞因子：IL-6 168.72 pg/mL（正常小于5.3 pg/mL）。入院后間隔1 周行2 次纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術。第2次肺泡灌洗術后1 d患兒出現左側肢體肌力減低，左上肢Ⅰ級，左下肢Ⅱ級。復查支原體抗體＞1∶1280。凝血功能，纖維蛋白原6.17 g/L，D-二聚體17.48 mg/L。頭顱MRI+MRA：右側大腦半球散在多發異常信號伴彌散受限；左側頸內動脈顱內段、左側大腦前動脈交通前部粗細不均，右側大腦前動脈交通后部、左側大腦前動脈狹窄。診斷：重癥肺炎支原體肺炎；右側肺實變；胸腔積液；分水嶺腦梗死。給與尿激酶治療1 次后凝血功能：TT＞170 s，APTT 64.6 s，纖維蛋白原 4.65 g/L，將尿激酶暫停；給與低分子肝素鈉聯合阿司匹林抗凝治療，凝血功能處于正常范圍，D-二聚體最高值24.68 mg/L。免疫球蛋白2 g/kg 沖擊治療，擴容，丁苯酞改善循環。左側肌力恢復至3+級，好轉出院。2月后隨診時左側肢體肌力恢復正常，左手精細運動稍差。隨訪半年無病情反復。

Fig.3 Brain MRI and pulmonary CT results of case 3圖3 例3患兒頭顱核磁及肺部CT結果 A、B為FLAIR相，D、E

對應的DWI 相，可見右側半卵圓中心散在串珠樣缺血灶，符合分水嶺梗死影像學特點；C 為動脈成像，F 為恢復期肺實變表現。

2 討論

MPP 在我國呈季節性分布，夏末和秋季病發病率上升，持續4～5 個月。嬰兒和學齡兒童更容易受到影響，是易感人群的重要組成部分[2]。結合感染情況及肺外表現， 3 例患兒均符合重癥肺炎支原體肺炎的標準[3]。在需要住院醫治的MPP患兒中1%～10%與神經系統癥狀相關，但由MPP所致的中樞神經系統并發癥發生率小于0.1%[2]。肺炎支原體與腦梗死存在2種關系，一種如本文所報道即感染急性期致腦梗死，另外一種為感染恢復期或是無癥狀感染后出現腦梗死[4]。前者考慮主要與支原體直接入侵中樞神經系統有關，后者則主要與免疫相關[5]，同時高凝狀態、血管內皮細胞破壞及通過炎癥因子促進凝血機制等也參與疾病發生。3例患兒腦梗死的類型各不相同，每種類型腦梗死的機制也存在差異性。因此，對于肺炎支原體肺炎致腦梗死發生的原因可能因人而異，或是每個患者發生腦梗死的主導病因并不相同。

病例1 腔隙性腦梗死（右側丘腦、胼胝體壓部及雙側小腦皮質）、右心房血栓、左側肱動脈血栓多器官血栓形成。患兒腦梗死面積較小、部位多發，根據右側丘腦受累部位推測責任血管為脈絡膜后動脈，屬于穿通支，符合腔隙性腦梗死病變特點。腔隙性腦梗死發病機制多為小栓子栓塞所致，并且該患兒存在心房和左側肱動脈的血栓，支持小栓子脫落后引發腦小血管閉塞的診斷。溶栓治療第2 天患兒左側肢體力量及皮溫恢復正常，病情恢復較快。患兒炎癥因子包括C 反應蛋白等明顯升高，且腦脊液中檢測出支原體核酸陽性，尚不清楚這是否代表原位抗體合成，還是腦-血屏障的完整性破壞[6]。也有研究推測，小栓子形成可能與支原體直接侵襲引起的局灶性血管炎有關[7]。

病例2右側額頂葉大片缺血灶，責任血管為右側大腦中動脈下干；頭顱核磁可見局部皮層腫脹，考慮伴有腦炎表現，給與普通肝素聯合阿司匹林抗凝治療，免疫球蛋白沖擊治療， 1 個月左右肌力恢復正常。本例患兒在纖維支氣管鏡術后2 h出現肢體無力，病變為局灶腦葉缺血病變合并腫脹，考慮炎癥和低灌注均參與其中。

病例3分水嶺腦梗死，腦內兩條或兩條以上較大動脈供血區之間的腦組織發生缺血性壞死。內分水嶺腦梗死指影像學上皮質動脈和深穿動脈之間區域缺血性壞死。串珠樣改變為內分水嶺梗死影像特征之一。多與低灌注有關，增加液體量、提高滲透壓為主要治療方向。

D-二聚體代表凝血和纖溶系統的激活，是檢測血栓栓塞的測量方法之一。此外，炎癥和手術，可能會引發D-二聚體水平的增加。D-二聚體在兒童血栓栓塞診斷中顯示出高敏感性，但缺乏特異性。D-二聚體在3 例患兒中均明顯升高，尤其是病例2、3 中D-二聚體水平高于外傷性腦梗死患兒、非重癥型支原體肺炎[8]。病例2、3 均存在全麻手術的誘因，低灌注和過度的炎癥反應加重了患者的高凝狀態。

總之，對于重癥肺炎支原體感染的患兒需要警惕急性期出現缺血性卒中的可能性，檢測D-二聚體了解患兒是否處于高凝狀態，充分評估患兒血管情況，完善心臟超聲，術前注意患兒出入量及灌注水平，避免腦梗死的發生。當出現腦梗死時，根據患兒腦梗死的類型選擇合適的治療方法。