醫療機構新型抗腫瘤藥物臨床應用管理模式探討Δ

李 瑩,劉 敏,樂凱迪,閆加慶,戴媛媛,李國輝

(國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院藥劑科,北京 100021)

根據2020年全球癌癥數據(GLOBOCAN)統計,我國惡性腫瘤新發病例約為456.88萬例,惡性腫瘤死亡病例約為300.29萬例[1]。惡性腫瘤已成為嚴重威脅人類健康的主要致死疾病之一,而藥物治療仍為腫瘤治療的重要手段。近年來,越來越多的新型抗腫瘤藥物進入臨床使用,包括小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物[2]。新型抗腫瘤藥物具有高選擇性、耐受性好的優點,進入人體后可以選擇靶點進行結合,在腫瘤細胞上高表達而不影響周圍正常細胞,因此,相對于傳統細胞毒藥物,新型抗腫瘤藥物不僅具有更強的抗腫瘤作用,還可以減少不良反應,改善患者生活質量[3]。然而,這些新型抗腫瘤藥物往往面臨上市時間短、臨床用藥經驗不足、診療指南更新較快、超說明書用藥等問題,安全性、有效性有待臨床進一步驗證。同時,很多單克隆抗體類藥物需要全程冷鏈管理,給臨床應用管理帶來新的困難與挑戰。為規范新型抗腫瘤藥物的臨床使用,國家衛生健康委員會相繼出臺了《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則(2022年版)》[4]、《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法(試行)》[5],并在《關于印發腫瘤診療質量提升行動計劃的通知》[6]中強調要“強化腫瘤用藥管理,提高用藥規范化水平”。因此,醫療機構對于新型抗腫瘤藥物開展全程化用藥管理十分重要。

1 健全抗腫瘤藥物遴選和評價機制

依據《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法(試行)》[5],醫療機構應在藥事管理與藥物治療學委員會下設抗腫瘤藥物管理工作組,制定抗腫瘤藥物遴選制度,尤其對于新型抗腫瘤藥物,應依據本院的臨床專科特色、腫瘤治療需求及相關權威指南,遴選適宜的抗腫瘤藥物。同時,開展新型抗腫瘤藥物臨床綜合評價或衛生技術評估,建立科學、同質、規范的評價指標體系[7]。優先選擇配備國家基本藥物、國家基本醫療保險藥品、國家醫保談判或集中帶量采購的抗腫瘤藥物,優先考慮診療規范、臨床診療指南、臨床路徑涉及的藥品。嚴格按照抗腫瘤藥物臨床應用管理制度和疾病診療需求制定本院的抗腫瘤藥物供應目錄,并定期調整。

對于確有特殊治療需要的情況,醫療機構可啟動臨時采購程序,由臨床專家充分評估患者病情、既往治療情況等信息,提出臨時采購申請,經相關部門及領導審批通過后,由藥品采購員進行采購。在臨時采購藥品審批過程中,臨床藥師應發揮藥學技術專長,以循證證據為支撐,評估患者是否具有用藥指征及用藥風險;另外,需要評估是否有可替代的經濟學效益更好的用藥[8]。

2 實行抗腫瘤藥物分級管理

根據《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法(試行)》[5]的規定,抗腫瘤藥物臨床應用需實行分級管理,醫療機構應制定抗腫瘤藥物分級管理制度;并依據腫瘤專科特色及臨床治療實際需求,從安全性、有效性、經濟性及相關用藥經驗等維度綜合考量,制定本院的《抗腫瘤藥物分級管理目錄》,并明確相應級別醫師的處方權限[9]。同時利用信息化手段,對限制使用級抗腫瘤藥物品種及醫師的處方權限進行設定,確保分級管理真正落地實施。

3 加強藥品調劑全流程管理

建立全流程的腫瘤藥事質控實施體系,設立質量管理小組,圍繞新型抗腫瘤藥物尤其是冷鏈藥品的采購、入庫驗收、在庫養護、調劑發放、病區管理等全流程環節,制定相應的管理制度、崗位職責、標準操作規程及應急預案,制定精細可量化的藥品質控指標及定性指標。質量管理小組每月對重點藥品包括新型抗腫瘤藥物定期檢查,并形成質量管理工作月報,歸納梳理質控問題,及時討論分析解決方案,促進質量管理持續改進。

部分新型抗腫瘤藥物溶解后易發生降解、沉淀、結晶等變化,可能受到溫度、光照、溶劑等影響,導致藥品不良反應增加或者治療效果降低,從而增加用藥風險[10]。因此,對于靜脈用抗腫瘤藥物,應實行集中配置管理,應用本院的醫院信息系統(HIS系統),實現靜脈用抗腫瘤藥物配置的全程信息化管理[11]。由藥師對配置醫囑進行審核,包括溶劑品規的選擇、配制終濃度、給藥途徑、給藥順序、聯合用藥等[12];由經過培訓合格的藥學或護理專業技術人員,嚴格按照操作流程,進行靜脈用抗腫瘤藥物的配置,條件允許可配備智能靜脈用藥調配機器人,按照相關設備操作流程進行抗腫瘤藥物的配置;配置后應按照相關儲存要求進行貯存、轉運和使用。

4 規范超說明書用藥管理

新型抗腫瘤藥物在國內上市時間較短,在國內獲批的藥品說明書適應證與國外藥品說明書及臨床指南相比存在一定的滯后性,仍無法滿足治療的需要,臨床需要嘗試新的治療方法以延緩疾病的進展,因此,新型抗腫瘤藥物的超說明書用藥現象比較普遍[13-14]。超說明書用藥不受法律保護,相比常規治療增加了醫療機構及醫務人員的醫療風險。但在臨床治療中超說明書用藥也存在其合理性和必要性,醫療機構應建立超說明書用藥管理辦法與流程,制訂相應管理制度、技術規范,對其循證醫學證據和用藥風險進行評估,并制定相應的應急預案,同時在使用前與患者或家屬簽署《超說明書用藥知情同意書》,充分告知用藥的必要性、醫療費用、醫保政策、存在風險等[15]。同時,對超說明書用藥進行處方前置審核和點評,對超說明書用藥的合理性及時匯總分析并反饋臨床,確保臨床用藥安全[16]。

5 提高腫瘤專科藥師服務能力

5.1 加強藥師隊伍建設

腫瘤患者治療方案復雜、用藥療程長、藥品不良反應大、多藥聯合應用是常態,藥品使用安全風險較高[17]。尤其是新型抗腫瘤藥物,上市時間短,藥品說明書和指南更新較快,藥物相互作用較多。研究結果表明,藥師參與抗腫瘤藥物臨床治療管理,可以降低不良反應發生率,縮短患者住院時間,提高抗腫瘤藥物臨床應用合理性[18]。醫療機構應重視藥師隊伍建設,加強腫瘤專科藥師培養,建立“培訓考核,擇優上崗”的審方藥師培養模式;定期組織調劑與發藥藥師學習新型抗腫瘤藥物專業知識;建立腫瘤亞專業臨床藥學體系;培養腫瘤藥學研究型藥師團隊等。

5.2 提高藥師的處方審核和點評能力

新型抗腫瘤藥物的使用不僅需要病理組織診斷,還需要有靶點檢測結果。開展處方審核和點評是促進新型抗腫瘤藥物合理應用的重要措施。醫療機構應加強對藥師抗腫瘤藥物處方審核等相關知識的培訓,建立審方藥師團隊,實現同質化、規范化及標準化處方審核,確保新型抗腫瘤藥物使用的合理性[19]。建立多學科的處方點評制度,有條件的醫院可利用信息技術建立處方審核與點評系統,逐步實現將前置審核的“事前干預”與“事后點評”相結合,實現信息系統的閉環管理,及時發現不合理處方并提出干預措施,不斷優化審核和點評規則,提高新型抗腫瘤藥物處方規范化水平,保障患者用藥安全、有效、經濟。

5.3 對患者開展全流程臨床藥學服務

腫瘤臨床藥師要參與到住院患者治療過程中,從藥學角度出發,結合患者具體病情、既往用藥史、過敏史與給藥劑型、給藥途徑、聯合用藥、藥品不良反應等方面,協助醫師制定治療方案。臨床藥師開展藥學查房,對住院患者進行用藥重整,可實現腫瘤藥物治療的準確性和連續性,減少用藥差錯和藥品不良反應,為患者節約治療費用。對于新型抗腫瘤藥物,臨床藥師要重點監護,做好用藥方案合理性的評估,判斷藥物治療效果;對可能發生的不良反應進行監測,及時發現和處置;對患者用藥依從性做好監護,針對抗腫瘤藥物知識、治療目的、用藥注意事項等對患者進行用藥教育,督促患者合理用藥;指導醫護人員給藥工作,協助護士掌握正確的用藥方法,包括選擇正確溶劑、藥物配置時間、給藥方法、輸液速度、正確的給藥順序等[10,18,20]。同時,臨床藥師要開展新型抗腫瘤藥物全醫囑審核,將臨床用藥中存在的問題及時反饋至各科室及相關醫師,提高抗腫瘤藥物使用合理性。

隨著腫瘤規范化診療能力的提升,腫瘤患者生存時間的延長,很多患者需要長期使用新型抗腫瘤藥物,因此,居家藥學服務十分重要。對出院患者要做好用藥教育和隨訪,對患者及家屬開展合理用藥和居家用藥監護等科普宣傳;可通過“互聯網+藥學服務”,為長期服用抗腫瘤藥物的患者進行用藥指導,評估藥物治療效果,及時發現藥品不良反應,減少患者再住院[21]。

6 圍繞抗腫瘤藥物監測與評價開展科學研究

對新型抗腫瘤藥物開展臨床應用評價工作,定期分析抗腫瘤藥物臨床使用情況,評估抗腫瘤藥物使用合理性,對不合理使用情況及時采取有效干預措施。將《抗腫瘤藥物臨床合理應用管理指標》納入上報與考核工作,指定具體負責人對監測數據進行上報,并做好藥物使用率、藥費占比、處方合格率與干預成功率、腫瘤病理檢測率、不良反應報告數量、病房拓展性藥物臨床使用比例等指標的院內分析,進一步提高藥物使用的合理性,并持續改進[22]。

國內部分新型抗腫瘤藥物為附條件上市,臨床前研究觀察時間短、樣本數量有限,安全性、有效性需要進一步驗證。應積極開展抗腫瘤藥物的真實世界研究,建立腫瘤創新藥物風險防控和臨床使用研究平臺;組織開展上市后不良反應監測、分析與上報工作,利用監測信息系統,構建不良反應監測網絡,對新型抗腫瘤藥物出現的不良反應及時預警,并制定應對策略,對于不良反應較多的藥物加強藥學監護;開展真實世界有效性研究,獲得更多符合臨床實際應用的證據,不斷提高抗腫瘤藥物臨床應用有效性、安全性。

7 討論與展望

隨著生物醫藥技術的發展,越來越多的抗腫瘤新藥被用于臨床。新型抗腫瘤藥物具有較高特異性,不良反應少,但同時因其上市時間短、儲存要求高、指南更新快、相互作用多等特點,對其開展全程化用藥管理非常必要。對新型抗腫瘤藥物的臨床應用管理,要更加側重管理制度和指標的制定,尤其加強冷鏈管理、分級管理、超說明書用藥備案、處方審核和點評,并加強藥物應用監測與評價,開展真實世界研究等。同時,應加強腫瘤專科藥師的培養,逐步建立腫瘤專科藥師的亞專業團隊,適應腫瘤藥物治療的快速發展需求,滿足腫瘤患者藥學服務的可及性。新型抗腫瘤藥物臨床應用的規范化管理是醫療機構高質量發展的重要組成部分,是保障該類藥物臨床應用安全、有效、經濟的基石。新型抗腫瘤藥物臨床應用管理應以患者為中心,以臨床需求為導向,以提升藥物治療效果、確保患者用藥安全為目標,對新型抗腫瘤藥物的臨床使用進行全面評價,并在實踐中不斷完善,確保新型抗腫瘤藥物的使用安全、有效、經濟。