林麗莉教授從肝辨治“畏光失眠”經(jīng)驗

王仁山，陳棟南 指導(dǎo)老師：林麗莉

（1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學針灸學院，福建 福州 350122；3.福建省中醫(yī)藥科學院，福建 福州 350003）

現(xiàn)代社會面臨嚴重光污染，其所引起的非自然光對人類生活環(huán)境影響重大。臨床中不少患者對外界各種非自然光異常敏感，夜臥閉目時始終自覺眼周有光線刺激而難以入寐，即使采取各種遮光措施依然無法入睡。鑒于該病的鮮明特點，筆者稱之為“畏光失眠”。筆者所在團隊據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)：“畏光失眠”患者以年輕群體居多，常因平素學業(yè)繁重或工作壓力大、休息時間短，并有熬夜習慣，大多在已有“畏光失眠”的基礎(chǔ)上仍需長時間用眼，導(dǎo)致惡性循環(huán)。這類患者在使用西藥調(diào)節(jié)眼睛功能的同時，又長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥或抗抑郁藥物，不僅產(chǎn)生了藥物依賴現(xiàn)象，而且多種西藥聯(lián)合應(yīng)用也易出現(xiàn)各種毒副作用。本團隊帶頭人林麗莉教授長期致力于針灸推拿的臨床、科研與教學工作，提出外治內(nèi)調(diào)、茶飲藥膳一體化的中醫(yī)“防治康”模塊化方案，在諸多疑難雜癥的治療中取得佳效。筆者有幸跟隨林教授學習，發(fā)現(xiàn)其從肝入手，通過外治內(nèi)調(diào)治療“畏光失眠”，療效確切，現(xiàn)將其從肝論治“畏光失眠”的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 “畏光失眠”病因病機

中醫(yī)學中并無“畏光失眠”這一病名，基于其臨床表現(xiàn)可歸為“羞明”“不寐”范疇。綜合患者特有的畏光表現(xiàn)與焦慮情緒，林教授認為“畏光失眠”與肝功能失常密切相關(guān)。

1.1 肝與畏光 畏光屬于目疾范疇，中醫(yī)理論認為肝與目關(guān)系密切，《素問·金匱真言論篇》記載：“東方青色，入通于肝，開竅于目”。肝通過經(jīng)脈與目直接相連，如《靈樞·經(jīng)脈》所記載“肝足厥陰之脈……連目系”。目睛功能的正常發(fā)揮離不開肝氣、肝血的滋養(yǎng)，如《素問·五臟生成篇》有“肝受血而能視”一說［1］。《素問直解·玉機真臟論第十九篇》曰：“肝受邪，故悶瞀”，可知目疾與肝的氣血陰陽失調(diào)密切相關(guān)。同時，他臟受病，亦可累及于肝，從而間接誘發(fā)畏光。

1.1.1 肝木失和，目睛失養(yǎng) 《靈樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”“畏光失眠”患者平素常有情緒緊張、焦慮或有不良生活習慣，如熬夜、過度使用電子產(chǎn)品等，常致肝木失和。林教授認為肝木失和有虛實之分：實則肝氣被郁，肝失疏泄，氣機不暢，津液停聚，或肝氣久郁，氣郁血瘀，阻塞脈絡(luò)；虛則肝氣不足，肝血虧虛，津液運行輸布無力，終致氣血津液難以上濡于目，出現(xiàn)畏光。

1.1.2 肝病及脾，精不養(yǎng)目 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》提出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”林教授認為肝氣機不利，易橫逆克土，損傷脾胃。《蘭室秘藏·眼耳鼻門》指出：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。”脾胃受損，失于健運，五臟六腑之精氣難以上貫于目，故可繼發(fā)畏光。

1.2 肝與失眠 失眠亦與肝生理功能異常相關(guān)。由肝生理功能異常引發(fā)失眠的原因諸多，如情志因素導(dǎo)致肝疏泄失司，氣機紊亂，抑或是勞損之疾導(dǎo)致肝藏血不足，均可致肝之氣血失和，陰陽失衡，發(fā)為不寐［2］。

1.2.1 肝郁化火，魂神不守 寐之安者，神藏于心，魂舍于肝。若臟神不守，神機不安，即生不寐［3］。“畏光失眠”患者主觀感受到外界光線的刺激而無所適從，同時患者因時刻擔心能否入睡而心生厭煩，加之日常生活中的焦慮情緒，此時肝氣郁結(jié)，氣郁化火，上擾心神，致神氣不寧，神不守舍。同時，肝藏血，血舍魂，郁火灼傷肝血，則魂無所舍，不得內(nèi)藏，而發(fā)不寐，如《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》曰：“肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣”。此外，《靈樞·營衛(wèi)生會篇》曰：“血者神氣也。”可知心主血脈與藏神功能密切相關(guān)，相互影響。《素問·五臟生成篇》云：“人臥則血歸于肝”，若肝火擾動心神，心神不定，不得馭氣以調(diào)控血液運行，使心血不能歸藏于肝，亦致肝不藏魂，魂不守舍，肝魂、心神不得安居其舍，故發(fā)為失眠。

1.2.2 肝血虧虛，魂神失養(yǎng) 肝為魂之處，魂與神一樣，皆以血為主要物質(zhì)基礎(chǔ)。肝血充足，肝魂得以濡養(yǎng)，魂安則寐佳。倘若肝血虛少，則魂失所養(yǎng)，不得安寧，妄行游離，遂致入睡困難；同時，肝血虧虛，肝氣失于榮養(yǎng)，氣機失調(diào)，也會加重肝血之不足，形成惡性循環(huán)，繼而波及肝魂，加重睡眠障礙［4-5］。此外，肝血虧虛亦可牽連于心，影響心神。如肝血虧虛，氣運無力，既不足上濟于心，使心神失去心血濡養(yǎng)而異常亢奮［6］，又因推動無力，氣郁血瘀，而致心神失養(yǎng)。且肝陰血不足，制約無力，易致肝氣升發(fā)太過，引動肝火上炎，入心擾神，加重失眠。林教授認為：患者若平素體質(zhì)虛弱，伴思慮過度，暗耗陰血，或性情急躁，肝火旺盛，灼耗陰血，均可致肝血虧虛，不足以濡養(yǎng)魂神，遂發(fā)為不寐。

畏光與失眠證本一源，又相互影響，臨床上同時出現(xiàn)時稱為“畏光失眠”。

2 “畏光失眠”治療

對于“畏光失眠”的治療，林教授認為在安神的同時要讓目睛恢復(fù)其正常生理功能，即所謂“和目”，這樣目睛才能適應(yīng)正常的光線刺激，患者方能在夜晚正常閉目而入睡。而肝與“畏光失眠”的發(fā)生關(guān)系密切，因此采用“調(diào)肝”方法讓肝恢復(fù)其正常的疏泄、藏血等生理功能，是使目睛功能恢復(fù)正常、“畏光失眠”消除的核心所在。臨證中林教授針對肝木失和的病機本質(zhì)，強調(diào)經(jīng)典方、經(jīng)典穴位的運用，通過外治內(nèi)調(diào)，調(diào)肝和目，安神助眠。此外，在治療過程中，也注重防治肝木乘克脾土。

2.1 調(diào)肝和目，兼以安神 對于“畏光失眠”偏于實證的患者，林教授常選用逍遙散、柴胡疏肝散等經(jīng)典方配合行氣活血、散瘀除熱、清肝明目之品加減，如柴胡、枳殼、香附、牡丹皮、赤芍、梔子、薄荷、決明子等。和目重在調(diào)肝，而肝腎同源，風池、睛明穴分別為足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)腧穴，是分布于頭面且與肝、腎相表里的陽經(jīng)腧穴，針之可同時疏調(diào)肝腎二經(jīng)，促進氣血精微周流于五臟六腑之間而上注于目竅，為治療眼病的重要對穴［7］。故林教授常以針刺風池、睛明穴為基本方法，同時配合生姜刮痧、隔行氣藥灸（行氣藥組成：木香2.5 g，丁香2.5 g，川芎5 g，白芥子5 g，延胡索15 g，打碎制成粉末，每30 g 粉末用20 g 生姜汁調(diào)勻成藥膏）、一指禪偏鋒推眼眶等療法，以調(diào)暢氣機，舒筋通絡(luò)，使“肝目調(diào)和”。對于“畏光失眠”偏于虛證的患者，林教授常以酸棗仁湯為基本方，配合酸味的白芍、五味子，苦味的炒生地黃、炒菊花，甘味的黨參、炙甘草等進行加減，蘊“酸入肝，苦入心，甘入脾……肝虛則用此法”之意；外治方面保留上述的干預(yù)措施，并另取肝俞、膽俞穴，行毫針補法以養(yǎng)肝明目；因這類患者還伴有嚴重的失眠，林教授常選用牡蠣、龍骨等潛鎮(zhèn)安神之品，并酌情加入合歡皮、夜交藤等味甘性平的養(yǎng)心安神藥，并配合姜刮百會、四神聰、安眠穴以及心經(jīng)以內(nèi)外同治。

2.2 顧護脾胃，以防傳變 林教授認為：“畏光失眠”病程偏長，肝病日久易損傷脾胃，即使患者沒有表現(xiàn)出明顯的癥狀，在治療的過程中也應(yīng)時刻重視對脾胃的顧護。在中藥內(nèi)調(diào)方面，林教授常用黃芪、白術(shù)、黨參、炙甘草等益氣健脾，外治方面以針刺脾俞、胃俞穴為主，行毫針補法，并根據(jù)兼癥配合其他外治法。

病例介紹

患者陳某，男，19 歲，2022 年5 月28 日初診。主訴：畏光入睡困難8 年余。現(xiàn)病史：患者8 年前無明顯誘因出現(xiàn)因畏光而入睡困難，夜寐時稍有微弱光亮就難以入睡，日間倦怠乏力，情緒時常低落，對諸多事物興趣減退，平素學習壓力大時癥狀加重，曾多方求診，未見良效。辰下癥：畏光，入睡困難，目赤，煩躁易怒，納差脘痞，身困，乏力倦怠，小便短赤，大便干而臭穢，舌尖邊紅，苔黃，脈弦細。臨床探穴：睛明、風池、中脘、氣海穴壓痛明顯，百會、安眠、四神聰穴有酸楚反應(yīng)。中醫(yī)診斷：不寐（肝郁脾虛、郁火擾心證）。西醫(yī)診斷：失眠。治法：疏肝健脾，清心安神。予以針灸與推拿：針刺雙側(cè)睛明，選用0.25 mm×40 mm 一次性無菌毫針，用左手指將眼球向外側(cè)輕推固定，右手緩慢進針，針尖方向略朝向后上方，不提插，不捻轉(zhuǎn)；針刺雙側(cè)風池，選用0.25 mm×40 mm 一次性無菌毫針，向?qū)?cè)鼻尖方向斜刺，予提插捻轉(zhuǎn)，行平補平瀉法，針刺得氣后，留針20 min；姜刮百會、四神聰、安眠穴和心經(jīng)各1～2 min；隔行氣藥灸氣海、中脘、膻中穴3 壯；一指禪偏鋒推上下眼眶2～3 min，沿眼眶邊緣“8”字移動。配合中藥內(nèi)服，處方：醋北柴胡10 g，炒當歸12 g，赤芍10 g，茯神20 g，薄荷（后入）3 g，炙甘草6 g，白術(shù)10 g，牡丹皮10 g，焦梔子10 g，決明子12 g，牡蠣（先煎）30 g，龍骨（先煎）30 g，甘松9 g，郁金12 g，淡竹葉15 g。10劑，水煎服，日1劑，午晚飯后40 min服用。囑患者調(diào)飲食，暢情志，慎起居，避免過勞及用眼過度，定期復(fù)診。

2022 年6 月25 日二診：患者自述治療當晚自覺畏光癥狀較以往略有減輕，可勉強入睡。內(nèi)服中藥3 d 后自覺畏光癥狀緩解較明顯，睡眠質(zhì)量有所改善，心情較以往舒暢；10 劑后上述癥狀改善明顯，二便恢復(fù)正常，脘腹部痞滿感消失。經(jīng)進一步詢問，患者自服用完10 劑藥后至今未接受任何治療。辰下癥：仍時有身困乏力，并自覺腰酸，目中赤色仍存，較以往略輕，舌尖邊淡紅，苔薄黃，脈弦細。臨床探穴：睛明、風池、中脘、氣海穴壓痛時有時無，腎俞、委中、腰部阿是穴壓痛明顯，百會、四神聰已無酸楚反應(yīng)，安眠穴仍有酸楚反應(yīng)，但較前為輕。針推治療：取心俞、脾俞、胃俞、腎俞穴，選用0.25 mm×40 mm 一次性無菌毫針直刺，予提插補法；選用0.25 mm×25 mm 一次性無菌毫針直刺內(nèi)關(guān)穴，予捻轉(zhuǎn)補法；選用0.25 mm×40 mm 一次性無菌毫針直刺委中、阿是穴，不施手法，針刺得氣后，留針20 min。姜刮督脈、風府、安眠穴、兩側(cè)膀胱經(jīng)各1～2 min。隔行氣藥灸肝俞、膽俞穴3 壯；隔吳茱萸灸涌泉3 壯。中藥內(nèi)服：守上方去淡竹葉，加黨參15 g，五加皮10 g，續(xù)服10 劑，煎服法同前。囑患者注意飲食情志與用眼，勞逸結(jié)合。

2022 年8 月29 日回訪：患者治療至今無任何不適，且未再接受治療。囑患者日常注意調(diào)和身心，合理飲食，起居有常，不妄作勞，防止復(fù)發(fā)。

按語：《血證論·臥寐》曰：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。”肝體陰而用陽，肝失疏泄，藏血失司，陰血虧虛，血不舍魂，發(fā)為不寐。肝竅在目，肝血無以上榮于目，故見畏光。此外，木郁乘土，脾運失職，氣血生化無權(quán)，清陽不升，而見身困、乏力倦怠；中焦氣機不暢，納食欠佳，故脘腹痞滿；水谷之海腐熟不及，宿食久積，化熱傷津，故大便干臭；肝郁化火，擾動心神，則見煩躁易怒；心火下移小腸，故小便短赤；肝火循經(jīng)上炎，則生目赤。本病證屬肝郁脾虛，郁火擾心。治宜疏肝健脾，清心安神。

首診針刺睛明、風池穴配合一指禪偏鋒推上下眼眶以調(diào)暢氣機，疏通眼周經(jīng)脈氣血，緩解視疲勞；姜刮百會、四神聰、安眠穴和心經(jīng)以安神寧志；隔行氣藥灸氣海、膻中穴通達氣機；灸胃之募穴中脘穴以引動中氣升發(fā)，一則和暢中焦樞紐以消除痞滿，二則升提清氣以肅降濁氣。二診針刺心俞、內(nèi)關(guān)穴寧心安神，針刺脾俞、胃俞穴健脾和胃，針刺腎俞、委中、阿是穴以治腰酸；姜刮督脈、風府穴和兩側(cè)膀胱經(jīng)意在暢達一身之陽氣，使氣順則病自消；隔吳茱萸灸涌泉穴引火歸元，以消目赤；隔行氣藥灸肝俞、膽俞穴疏肝行氣，調(diào)暢情志。中藥以丹梔逍遙散合柴胡加龍骨牡蠣湯加減化裁，以疏肝健脾，養(yǎng)血安神，兼清郁熱。方中加淡竹葉清心利尿；加決明子合薄荷清肝明目；加甘松、郁金合柴胡開郁醒脾、疏肝安神。二診患者已無溲赤，故去淡竹葉，再加黨參合白術(shù)補氣健脾以治納差乏力，加五加皮補肝腎強筋骨以絕腰酸。針灸推拿配合中藥口服，外治與內(nèi)調(diào)并舉，使針藥相得，共奏顯效。

3 結(jié) 語

《神灸經(jīng)綸·周身名位經(jīng)脈骨度》曰：“肝竅在目，故論目必首肝”，且人之寤寐亦離不開肝之生理功能調(diào)和。林教授認為：對于“畏光失眠”應(yīng)著重從肝著手論治，通過外治內(nèi)調(diào)，使肝目調(diào)和，同時也要防止肝病及脾，方能取效。

雖然“畏光失眠”是現(xiàn)代社會人類文明發(fā)展過程中產(chǎn)生的一種常見臨床癥狀，但其并未形成一個臨床診療的疾病分型。期冀本團隊對“畏光失眠”的提出和不斷探索，能為本病的基礎(chǔ)研究和臨床診療提供借鑒和啟發(fā)。