吲哚美辛栓聯合專科護理預防高風險患者發生ERCP術后胰腺炎的臨床經驗

陳霖，陳麗君，饒龍華，徐亞運，吳旭波

復旦大學附屬閔行醫院 肝膽胰外科，上海 201199

內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）術是目前膽胰系統疾病診斷和治療中常用的基本技術之一，是目前治療膽管結石最有效的方法之一。ERCP中乳頭插管、乳頭切開、乳頭擴張、網籃或球囊取石等操作可能會引起相關的并發癥，如出血、穿孔和急性胰腺炎等，其中ERCP術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）最為常見，報道其發生率為1.6%～15.7%，平均3.5%[1-2]。PEP是指ERCP手術后出現腹痛或者腹痛加重，伴有血淀粉酶升高超過正常值上限3 倍，CT可表現為胰腺水腫或滲出改變[3-4]。如果只有血淀粉酶指標升高，而無腹痛情況，則考慮為ERCP術后高淀粉酶血癥（post-ERCP hyperamylasemia）[5]。研究報道，ERCP術后應用吲哚美辛栓有助于降低PEP和術后高淀粉酶血癥的發生率，特別是存在高風險因素的患者[6-9]。但如何定義PEP高風險人群，給予及時的治療和護理，也是臨床難點之一。復旦大學附屬閔行醫院肝膽胰外科每年完成ERCP手術超過500例次，PEP和術后高淀粉酶血癥是最常見的術后并發癥。2022年起我們根據我科ERCP治療的特點，制定相應的高危因素標準，對存在PEP高風險因素的患者術后使用吲哚美辛栓治療，并加強術后專科護理觀察。本研究對吲哚美辛栓聯合專科護理預防ERCP術后高風險患者發生PEP在本專科實施的臨床療效進行評價，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2022 年在我院行ERCP手術治療的480 例患者作為研究觀察對象，由手術醫師聯合專科護士共同評估，參照PEP發生的高風險因素，篩選出164例PEP高風險組患者，給予臨床干預和專科加強護理觀察。回顧性評估2021年行ERCP手術治療457例患者作為對照組，以同樣的方法篩選出169例高風險組患者。2021年至2022年期間，專科ERCP操作人員無調整，包括3名副主任醫師和2名高年資主治醫師。

1.2 PEP高危患者篩選標準

PEP的發生與眾多因素相關，包括患者自身因素和ERCP操作中的因素[7，10-11]，但都沒有統一的結論。根據我科ERCP的治療特點以及文獻報道的高風險因素[5-6，10，12]，將以下因素作為PEP高風險的納入標準：（1）反復插管次數≥8次；（2）導絲進入胰管次數≥3次；（3）造影胰管顯影；（4）ERCP操作時間超過45 min；（5）行十二指腸乳頭球囊擴張；（6）50歲以下患者反復插管次數超過5次；（7）以往發生過胰腺炎的患者。以上7項發生任何1項，均列入高風險組。排除標準：（1）3個月內有胃出血或胃潰瘍活動期；（2）因急性胰腺炎入院行ERCP。

1.3 治療方法

所有患者均術前禁食6 h、禁水3 h以上，術前20～30 min肌肉注射安定5～10 mg，哌替啶50 mg，術前10 min給予山莨菪堿10 mg，松弛平滑肌及減少腺體分泌作用，操作前咽部噴涂表面麻醉劑。

ERCP操作：進鏡至十二指腸降部，乳頭插管，導絲超選進膽管后造影；乳頭切開、網籃取石，結石較大者加行乳頭擴張，結束時留置鼻膽管或膽管支架。ERCP術后常規禁食，給予生長抑素或奧曲肽抑制胰酶治療，預防急性胰腺炎發生，給予奧美拉唑制酸護胃治療；觀察患者生命體征和腹部體征。根據ERCP術中操作和患者情況，對于存在PEP高風險的患者，回到病房后立即給予吲哚美辛栓50 mg塞肛治療，每小時詢問腹痛情況。

常規次日早晨檢查血淀粉酶水平，評估有無PEP和高淀粉酶血癥的發生。一旦發生PEP，均繼續禁食、抑酶、制酸護胃等治療，并密切觀察患者生命體征、腹部體征和血淀粉酶水平。對于單純高血淀粉酶患者，次日可給予流質飲食，并監測患者癥狀和血淀粉酶水平。

1.4 臨床護理觀察

ERCP術前及術后做好規范宣教、引流管管理和心理護理。對于PEP高風險患者，術后重點觀察，加強監護，主動詢問患者腹痛情況，觀察生命體征和腹部體征。腹痛明顯患者，及時通知醫師查看患者，檢查腹部體征，以防穿孔等并發癥的漏診或延誤診斷。此外，觀察吲哚美辛栓可能的副作用，胃腸道方面，注意有無胃痛、惡心、反酸、胃潰瘍出血、黑便等情況；神經系統方面，注意有無頭痛、頭暈、焦慮、失眠和精神行為障礙等情況；老年患者是否出現血尿、水腫、腎功能不全，是否有皮疹等過敏反應。對于非高風險患者，如果腹痛明顯，醫師查看后，也給予吲哚美辛栓治療，但這部分患者不計入本次研究觀察的PEP高風險組。

1.5 統計學分析

數據采用SPSS 20.0進行統計分析。計量資料不符合正態分布，以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2021年和2022年我院肝膽胰外科施行ERCP分別為457例和480例次，其中PEP高風險患者分別為169例（37.0%）和164例（34.2%），差異無統計學意義（P=0.376），其他基線資料如男女比例、年齡差異也均無統計學意義，兩年資料具有可比性，詳見表1。

表1 2021、2022年ERCP患者一般情況

2022年PEP和術后高淀粉酶血癥的發生率分別為2.9%和8.3%，均顯著低于2021年的6.6%和13.6%，差異均有統計學意義，見表1。這說明吲哚美辛栓能有效降低PEP和術后高淀粉酶血癥的發生率。

PEP以輕型急性胰腺炎為主，無重癥急性胰腺炎發生，僅2021年病例中有1例為中度急性胰腺炎。此外，2021年和2022年高風險組PEP病例數占分別占總PEP的86.7%（26/30）和92.9%（13/14），高風險組術后高淀粉酶血癥病例數分別占總術后高淀粉酶血癥病例數的91.9%（57/62）和85.0%（34/40），詳見表2。這說明PEP和高淀粉酶血癥主要發生在高風險組患者中，也印證我們制定的PEP高風險因素入組標準是可行的。

表2 PEP和術后高淀粉酶血癥發生情況（例）

2022 年預防性使用吲哚美辛栓的164 例高風險患者中8 例（4.9%）出現可疑副作用，其中7 例表現為頭痛、頭暈，在12 h后自行好轉；1例可疑為應激性潰瘍、胃出血，表現為嘔吐咖啡色液，加強制酸、護胃治療后，很快好轉。說明本組針對高風險患者應用吲哚美辛栓，是合理有效的，短時應用吲哚美辛栓劑是安全的。

3 討論

PEP是ERCP治療最常見的、比較嚴重的并發癥，特別是出現重癥急性胰腺炎后，住院時間長、住院費用高，外加給患者身體和心理帶來的痛苦，遠超患者對ERCP手術風險的認知，容易引起醫療糾紛。隨機對照研究提示ERCP術后吲哚美辛栓劑塞肛治療，可顯著降低高風險患者PEP的發生[9]。但因為吲哚美辛栓仍有一定副作用，如何合理有效地使用，以預防PEP，值得臨床研究。我們根據文獻報道的PEP高風險因素，結合本專科ERCP治療特點，制定了7項高風險因素標準，用于篩選PEP高風險人群，并針對高風險人群使用吲哚美辛栓預防性治療，獲得良好的臨床療效。

PEP和高淀粉酶血癥主要發生于高風險人群，針對PEP高風險人群加強專科護理觀察，有助于減輕患者緊張情緒，緩解焦慮，促進病情好轉；同時可以觀察吲哚美辛栓可能發生的副作用。即使對非高風險組患者，專科護理也可以及時預防PEP等ERCP術后并發癥的發生或加重。2022年患者中，有23例非高風險組患者術后出現腹痛，通過專科護理觀察，補救性給予吲哚美辛栓治療，其中1 例發生PEP，3例出現術后高淀粉酶血癥。

綜上，本研究認為PEP和術后高淀粉酶血癥主要發生于存在高風險因素的ERCP患者中。對PEP高風險患者，術后立即給予吲哚美辛栓是可行的、有效的，配合護理檢測，可有效預防PEP發生。單劑量或短時間應用吲哚美辛栓是安全的。