護理缺失研究進展

李文明 左燕雨 戴兵 李英霞

(河南省南陽市中心醫院,河南 南陽 473000)

護理工作是衛生健康事業的重要組成部分,對全面推進健康中國建設、積極應對人口老齡化具有重要意義[1]。《全國護理事業發展規劃(2021-2025年)》將提高護理服務質量和水平作為核心任務,持續深化優質護理,創新護理服務模式,推動護理高質量發展,讓人民群眾享有全方位全周期的護理服務[1]。有效落實護理措施是提升護理質量和保障患者安全的重要基礎。護理缺失是指延遲、部分完成或未完成護理行為,屬于遺漏性行為,存在較大安全隱患。美國醫療保健研究和質量管理局[2-3]指出,遺漏性行為比差錯性行為更難以識別,可能存在更大的安全問題。在全球范圍內,護理缺失現象普遍存在。最新一項系統綜述指出,護理缺失的發生不依賴于國家類別、醫院類型、規模和位置,亦與護理人員的特征(如性別、年齡、經驗和教育程度)無關,幾乎所有護理人員在工作中曾出現過護理缺失行為。研究顯示,55%～98%的護理人員報告其在上一班次中存在至少1項護理措施遺漏或未完成[5-6],基礎護理和護理計劃的缺失率達70%以上[3,7-9]。目前,護理缺失已成為影響患者安全和護理質量的重要因素[10-11],與死亡率、壓瘡、跌倒、感染及患者再入院等指標存在相關[11-13],同時影響護理人員的工作滿意度和職業認同感[14]。如何提升護理質量、保障患者安全是當前護理工作人員和管理人員面臨的重要挑戰。鑒于此,本文對護理缺失相關研究進展進行闡述,以期引起國內護理同行的關注和重視,積極采取有效的應對措施,也為相關研究的進一步開展提供借鑒和參考。

1 護理缺失及其理論模型

2006年,Kalisch首次在質性研究中提出“護理缺失”現象[15],并于2009年將其定義為“患者所需護理措施的任何方面由于各種原因部分或全部未落實或延遲執行”[16-17]。Kalisch將失誤分為2類,一類是給患者造成人身損害的醫療事故性質的失誤;另一類是因未落實或延遲執行護理服務導致的遺漏性失誤,而護理缺失則屬于遺漏性失誤[16,18]。Kalisch基于焦點小組訪談的質性研究,根據護理理論構建策略的概念分析法對護理缺失進行了概念分析,并根據中程理論構建了護理缺失的理論模型[11,16,19]。該理論模型包括前因變量、過程變量和結果變量。前因變量(患者的護理需求增加、人力和物質資源不足、溝通不充分)指導護理程序的執行,并影響護理人員的內心過程,促成了護理行為的執行(按計劃提供標準護理行為、延遲/遺漏護理行為),最終導致不良的患者結局(壓瘡、跌倒、感染等)和護士結局(滿意度降低、離職等)[9,11,16,19-20]。在該理論模型中,護理人員、環境與結局之間相互作用,而護理缺失則成為潛在的影響變量[11,16]。

2 護理缺失的主要內容

Kalisch等[15,21]通過研究指出,最常見的護理缺失內容為協助患者活動/翻身/喂食、開展健康教育、出院指導、心理護理、個人衛生、記錄出入量、病情監測、口腔護理等。Carthon等[22]調查發現,美國醫院最常見的護理缺失內容為安慰/與患者交談(42.0%)、制訂/更新護理計劃(35.8%)以及教育患者和家屬(31.5%)。Tubbs-Cooley等[23]研究發現,新生兒重癥監護病房最常見的護理缺失為每小時評估靜脈輸液部位,其次為中心靜脈導管感染預防、經口喂食、患者評估等。Simpson等[24]對產科護理人員的護理缺失情況進行調查發現,準確的母嬰評估記錄(63%)、監測出入量(57%)、每小時評估疼痛狀態(55%)、充分檢查產前記錄(55%)是常見的護理缺失行為。一項系統綜述[6]顯示,常見的護理缺失為情緒/心理支持、安慰/與患者交談、教育/咨詢患者和家屬、患者行走活動等。我國學者也對護理缺失現象開展了相關研究,高文慧等[8]采用質性研究方法對25名腫瘤科臨床護理人員進行深入訪談,結果顯示腫瘤科病房最常見的護理缺失為協助患者翻身、開展健康教育、保持手衛生。司菲[9]調查顯示,100%的患者報告了護理缺失現象,其中發生缺失最多的護理項目為身體清潔、考慮患者的建議、協助/督促下床活動、耐心傾聽并解答疑問以及講解疾病相關知識。因此,學者們針對不同的護士群體開展了相關研究,證實護理缺失問題在世界范圍內普遍存在,不受國家、民族、地域、文化以及醫院類型、規模的限制,主要缺失內容為基礎護理、護理評估、健康教育和心理護理,應引起廣泛關注和重視。

在護理人力資源不足、臨床工作繁忙的情況下,上述護理內容易被忽視,導致護理行為缺失。護理缺失在短期內對患者影響可能不大,但卻存在潛在的安全隱患。如未及時進行病情監測可能延誤患者的最佳治療時機,未進行及時充分的溝通交流可能導致心理障礙患者出現過激行為等。此外,兒童、老年(>65歲)及重癥患者,因無法充分表達個人感受和需求,護理缺失行為可能導致更為嚴重的后果[25]。護理缺失問題不容忽視,正確認識護理缺失有助于提高護理人員的責任意識,降低臨床工作中不良事件的發生。

3 護理缺失評估工具

可靠、有效的評估工具有助于識別臨床工作中的護理缺失行為,探究相關影響因素,從而制訂針對性的干預措施,避免不良結局的出現,促進患者康復和護患和諧[20]。目前,國內外學者已研制出較為成熟的評估工具,并在臨床應用中取得了一定成效。

3.1 普適性護理缺失量表

3.1.1護士版護理缺失量表 Kalisch等[16]于2009年開發了護士版護理缺失量表(MISSCARE Survey),用于評估臨床工作中護理缺失的發生情況及原因。該量表主要內容包括:(1)調查對象的一般資料(如年齡、學歷、職稱、每周工作時長、是否經常加班等)。(2)護理缺失項目A部分(即臨床工作中常見的護理缺失行為共22個條目),護理缺失原因B部分(分為人力、物力和溝通3個維度共16個條目)。2019年,Dabney等[26]對該量表進行了改良,修訂版量表A、B部分的Cronbach′s α系數分別為0.94和0.90。目前,該量表已被多國學者翻譯為不同的語言版本,在國際上被廣泛應用[27]。2011年,陳洪波等[28]首次對護士版護理缺失量表進行漢化和應用。2019年,司菲[9]對MISSCARE Survey進行漢化和文化調適,中文版量表A、B部分的Cronbach′s α系數分別為0.924和0.916。目前,該中文版量表在國內被廣泛應用。

3.1.2患者版護理缺失量表 2014年,Kalisch等[21]開發了患者版護理缺失量表(MISSCARE Survey-Patient),用于測量患者住院期間對護理缺失的感知水平。該量表主要內容包括:調查對象的一般資料(人口學基本信息和身體健康狀況)、護理缺失項目(分為溝通性護理、基礎性護理、及時性護理3個維度共13個條目)、不良事件(患者住院期間是否發生跌倒、皮膚損傷、用藥錯誤、感染、藥物外滲等情況)。要求患者根據本次住院經歷填寫護理人員的工作完成情況及不良事件的發生情況。司菲[9]對MISSCARE Survey-Patient進行了翻譯和文化調適,并開展了信效度評價,其內容效度為0.936,Cronbach′s α系數為0.888,具有較高的內部一致性。患者是護理服務的對象,亦是參與者,從患者角度評估護理缺失的發生情況,讓“患者參與患者安全”活動,有助于提升護理質量,改善患者安全水平。

3.2 專科護理缺失量表為提高測量工具對護理缺失內容評估的有效性,國內外學者基于護理缺失理論開展了大量相關研究,研制出針對不同學科、不同疾病的專科護理缺失量表,為護理缺失相關研究及護理管理工作提供了重要工具。

3.2.1兒科護理缺失量表 2015年,Tubbs-Cooley等[29]在MISSCARE Survey的基礎上研制了新生兒重癥監護病房護理缺失量表。2018年,Bagnasco等[30]在此基礎上,研制了兒科護理缺失量表(MISSCARE Survey-Ped),該量表主要內容包括調查對象的一般資料、護理缺失項目(29個兒科常規護理項目)、護理缺失原因(17個潛在影響因素),其Cronbach′s α系數為0.81～0.91,內容效度為0.88,可用于評估兒科病房護理缺失的發生情況。

3.2.2圍生期護理缺失量表 2019年,Simpson等[24]以MISSCARE Survey為基礎,編制了圍生期護理缺失量表(perinatal missed care survey),并將圍生期護理缺失定義為“分娩、分娩期間及產后2 h恢復期間,分娩婦女及其胎兒或新生兒所需的常規護理被部分或全部延遲、未完成或未執行”。該量表主要內容包括調查對象的一般資料、護理缺失項目(25個分娩相關的護理項目)、護理缺失原因(16個潛在原因),其Cronbach′s α系數為0.963～0.959。該量表可用于評估分娩和分娩期間的護理缺失情況,為改善圍生期護理質量提供了測評工具。

3.2.3圍術期護理缺失量表 相較于病房住院患者,圍術期患者的護理程序存在明顯不同。為評估圍術期護理缺失的類型、數量及相關影響因素,有必要研制一種專科測評工具。2020年,Marsh等[31]以護理缺失理論模型為基礎,通過文獻回顧、焦點小組訪談的方法,開發了圍術期護理缺失量表(MISSCARE Survey-OR)。該量表主要內容包括調查對象的一般資料、圍術期護理缺失項目(32個術前或術中可能發生缺失的護理項目)、護理缺失原因(21個潛在原因)。手術室的護理質量直接影響患者的治療效果甚至生命安全,因此圍術期護理缺失量表的研制具有重要臨床意義。

3.2.4感染預防與控制護理缺失量表 2019年,Henderson等[32-33]編制了感染預防與控制護理缺失量表(missed nursing care infection prevention and control,MNCIPC),用于調查護理人員在工作中缺失的院感預防措施及潛在原因。該量表的主要內容包括調查對象的一般資料、護理缺失項目(37個與感染防控相關的護理項目)、護理缺失原因(分為系統因素、組織因素、環境因素、個人因素4個維度共24個條目)。2020年,Riklikiene等[34]對MNCIPC量表進行翻譯和文化調適,確定了29個護理缺失項目和17個護理缺失原因,其Cronbach′s α系數分別為0.78和0.98,具有較高的信效度和可接受度。醫院感染不僅導致患者住院時間延長甚至增加死亡風險,是各級醫療單位及衛生行政管理部門關注的重點問題,MNCIPC量表有助于醫院管理者調查護理人員的缺失行為,并采取針對性的干預措施,對于預防與控制醫院感染具有重要意義。

3.2.5重癥監護病房護理缺失量表 ICU護理措施復雜繁多,護理工作量大,且易突發危急情況,易導致護理措施的延遲或遺漏。同時,患者病情危重、抵抗力差、侵入性操作多,故發生在ICU的護理缺失可能較普通病房更為嚴重。因此,研制重癥監護病房護理缺失量表具有重要臨床應用價值。劉雨安等[35]在護理缺失理論模型的指導下,采用文獻回顧與質性訪談的方法研制了重癥監護病房護理缺失量表(ICU missed nursing care survey),主要包括護理缺失項目、護理缺失原因2部分內容,其Cronbach′s α系數分別為0.963、0.946。該量表具有良好的信效度,可用于評估ICU護理缺失的發生情況并分析其潛在的影響因素,對于提升ICU 護理質量具有重要意義。

4 護理缺失產生的不良影響

4.1 對患者安全及預后產生潛在風險護理缺失行為的發生不僅對護理質量和患者結局產生負面影響,降低患者滿意度,甚至可能引發相關醫療糾紛[9,36-38]。基礎護理措施(如皮膚護理、口腔護理等)的缺失可能影響患者的康復及預后,治療性護理措施的缺失(如按時用藥、病情監測等)可能影響患者的臨床結局,增加院內感染等并發癥的發生及死亡風險。研究[39]指出,健康宣教和出院指導的缺失可能導致治療效果不佳,引起相關并發癥,進而延長患者住院時間或增加再入院率。Carthon等[22]對美國419家護理院的160 930例心力衰竭患者30 d再入院率開展橫斷面調查,結果顯示護理缺失是心力衰竭患者再入院的獨立預測指標。Nelson等[40]對63家養老院的340名護理人員進行調查,發現護理缺失與老年人泌尿系統感染存在相關性。大量循證醫學證據表明,護理缺失與用藥差錯、患者跌倒、院內感染、壓力性損傷、住院時間延長等不良事件相關[27],嚴重影響患者安全及護理質量。

4.2 對護理人員產生消極影響護理缺失必然導致護理質量降低,影響患者安全,同時也對護理人員產生不良影響。國外相關研究[37]表明,護理缺失與護理人員的工作滿意度和職業滿意度存在負相關。國內周洪琴等[13]對醫院常見的護理缺失現象進行調查,發現護理缺失與護理人員的工作滿意度存在顯著負相關。Simpson等[24,41]研究指出,護理缺失還可導致護理人員產生道德痛苦、角色沖突和角色緊張,低年資護理人員可能更易受此影響。護理人員的工作滿意度將會對其工作效率、工作態度產生直接影響,工作滿意度過低勢必影響其職業信念和責任意識,增加護理缺失的發生風險,進而對護理質量造成負面影響,甚至引發離職意向,造成護理人力資源流失,不利于護理學科發展。

5 建議與對策

正確認識并減少護理缺失是提升護理服務質量、保障患者安全的重要環節。如何盡可能減少或避免護理缺失的發生是當前亟待解決的問題,迫切需要探索有效的管理策略和方法。

5.1 合理配備人力和物質資源研究[6-7,42-43]顯示,護理人力資源的配備情況與護理缺失存在顯著相關。Kalisch等[3,15]研究亦指出,護理缺失行為的發生主要與人力資源缺乏、溝通交流不足、物質資源短缺3大因素相關。因此,保持充足的人員配備水平是避免護理缺失的一種有效機制,護理管理者應根據科室的工作量和工作性質科學配置護理人力,合理安排每班次護理人員數量和不同年資的人員配比,采取一定的激勵措施,充分挖掘護士潛力,使其保持最佳工作狀態。同時,根據患者數量變化進行人員動態調整。此外,應保障充足的物質資源供應,如器械、藥品、醫用耗材、防護物資等。

5.2 優化臨床護理工作流程對護理工作中的薄弱、隱患及不合理環節進行結構調整、人員調配及文化重塑,優化護理工作流程,提高護理工作效率。建立護理質量監督管理體系,開發護理缺失預警系統,加強對高發護理缺失行為的監督和把控。加強護理信息系統建設,應用大數據和人工智能技術對護理缺失行為進行動態監測、精準防控;充分發揮信息化管理的快捷性和有效性,量化工作內容,規避潛在風險,提升護理質量。研究證實,應用醫療信息技術(如電子提醒)可有效降低護理缺失的發生率[44]。此外,應建立非懲罰性的護理缺失上報系統,及時分析查找相關原因,采取針對性的干預措施,作到防患于未然。

5.3 加強護理人才隊伍建設開展護理缺失相關知識培訓,加強宣傳和教育,提高護理人員的自省自律意識和風險防范意識。科室可根據自身特點,開展針對性的教育活動,使護理人員樹立正確的價值觀,提高其職業認同感、責任意識。Kalisch等[45]研究顯示,通過教學演示、角色扮演、場景模擬、總結討論的干預方法對護理人員開展培訓,可增強其團隊合作能力,減少臨床護理缺失的發生率。因此,護理管理者應積極開展患者安全和護理缺失相關內容的培訓活動,營造良好的安全文化氛圍,創造支持性的外部和內部環境,為患者提供安全優質的護理服務。

5.4 提高護理人員工作滿意度研究[46]顯示,工作滿意度低的護理人員更易在工作中出現護理缺失。當護理人員對工作不滿意時,可產生疲憊、倦怠、低落、對立等消極情緒,可能加重護理缺失發生的嚴重程度。因此,護理管理者應積極采取有效應對措施,如增加護理人員的福利待遇、提高夜班費及周末節假日加班費、創造良好的工作氛圍和工作環境等,以提升護理人員的職業成就感和自豪感,提高其工作滿意度。同時,為護理人員的個人成長和發展提供平臺和支持,使其體會到從事護理工作的成就和價值,提高其工作熱情和積極性。

6 小結與展望

護理缺失是影響護理質量和患者安全的重要因素,國內外普遍存在,已成為全球關注的衛生問題。如何有效降低護理缺失的發生是提高護理質量、改善患者結局、提升患者滿意度的重要內容。建議護理管理者應合理配置護理人力和物質資源、優化護理工作流程、加強護理人才隊伍建設,采取積極有效的干預措施,提高護理人員的職業認同感和責任意識,盡可能減少或避免護理缺失現象的發生,保障患者健康和安全。目前,國外已在護理缺失領域開展了大量相關研究,在護理缺失理論模型、測評工具及現狀分析等方面均取得了一定成就,值得國內護理同行借鑒和學習。我國護理缺失領域的研究起步相對較晚,且護理人員對此關注和認識存在不足,相關干預性研究亦比較少,且缺乏大范圍的橫斷面調查。建議未來可根據不同科室的護理工作特點及內容,開發針對專科的有效測評工具,如急診、重癥監護病房、老年醫學科等,為專科護理質量的改進提供循證醫學支持;積極探索護理缺失的干預措施,并開展相關干預性研究;從患者角度分析護理缺失產生的原因,鼓勵患者參與“患者安全”活動。目前,護理缺失現象在全球范圍內普遍存在,重視及改善護理缺失對保障護理質量及患者安全具有重要意義,期待未來開展更多相關研究,以進一步提升我國護理質量。