兒童孤獨癥譜系障礙中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)專家共識

〔摘要〕 孤獨癥譜系障礙是一類發(fā)生于兒童發(fā)育早期的腦發(fā)育障礙性疾病，以社會交流和社會互動障礙、興趣或活動范圍狹窄、重復(fù)刻板行為為主要臨床特征。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療兒童孤獨癥譜系障礙積累了豐富的經(jīng)驗，但臨床實施時缺乏規(guī)范及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。該共識在參照國內(nèi)外中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)相關(guān)指南及研究進展的基礎(chǔ)上，通過文獻調(diào)研、問卷調(diào)查及專家會議相結(jié)合的方法完成制訂，為合理應(yīng)用中西醫(yī)手段防治兒童孤獨癥譜系障礙提供重要的臨床參考。該共識屬于階段性的專家綜合意見，隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)，將會不斷完善與更新。

〔關(guān)鍵詞〕 孤獨癥譜系障礙；中西醫(yī)結(jié)合；中藥；針刺；推拿；康復(fù)；問卷調(diào)查；專家共識

〔中圖分類號〕R272.6 " " " " 〔文獻標(biāo)志碼〕A " " " " "〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.02.001

Expert consensus on intervention of integrated Chinese and western medicine in children with autism spectrum disorder

Pediatrics Committee of Hunan Association of Chinese Medicine and Integrated Chinese and

Western Medicine

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Autism spectrum disorder （ASD） are a group of developmental brain disorders that occur in early childhood development and are characterized by impaired social communication and interaction， narrow range of interests or activities， and repetitive and stereotyped behaviors. Currently， there is a wealth of experience in treating ASD with integrated Chinese and western medicine in children， but there is a lack of standardization and evidence-based medical basis in the clinical practice. Based on relevant guidelines and research progress in Chinese and western medicine at home and abroad， this consensus was developed through a combination of literature research， questionnaire surveys， and expert meetings， which provides an important clinical reference for the rational application of Chinese and western medicine in ASD prevention and treatment in children. The consensus is a comprehensive expert opinion at a stage and will be continuously improved and updated as new evidence-based medical basis for it becomes available.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 autism spectrum disorder; integrated Chinese and western medicine; Chinese medicines; acupuncture; tuina; rehabilitation; questionnaire survey; expert consensus

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一類發(fā)生于兒童發(fā)育早期的腦發(fā)育障礙性疾病，以社會交流和社會互動障礙、興趣或活動范圍狹窄、重復(fù)刻板行為為主要臨床特征，至少70%的患兒常共患注意缺陷多動障礙（attention deficit and hype？鄄ractive disorder，ADHD）、焦慮、癲癇或睡眠-覺醒障礙等[1]。全球兒童ASD患病率約為0.76%[2]，我國兒童ASD患病率為0.7%～1%[3]。ASD等兒童期神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的發(fā)病機制和診治為中國腦計劃重大腦疾病領(lǐng)域的3個重點子任務(wù)之一[4]。我國臨床上相當(dāng)多的ASD患兒家庭開始尋求中西醫(yī)結(jié)合治療。但目前西醫(yī)治療和中醫(yī)藥聯(lián)合運用尚無確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使臨床應(yīng)用存在較大的盲目性和片面性，存在療效和安全性不明確、醫(yī)療費用不能有效控制等諸多問題。而且，由于ASD的病因、機制不明確，治療比較混亂，需要建立規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合指南。為提高我國兒科醫(yī)師識別ASD早期行為標(biāo)志的能力，規(guī)范早期篩查，以湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科專業(yè)委員會為歸口，基于中國醫(yī)師協(xié)會兒科分會兒童保健學(xué)專業(yè)委員會、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會行業(yè)專項“兒童孤獨癥診斷與防治技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)研究”、湖南省科技廳重點領(lǐng)域研發(fā)計劃“孤獨癥譜系障礙中西醫(yī)結(jié)合早期干預(yù)關(guān)鍵技術(shù)研究及創(chuàng)新體系建設(shè)”及湖南省中醫(yī)藥科研計劃“基于病證結(jié)合中醫(yī)藥辨證治療兒童孤獨癥譜系障礙的臨床方案優(yōu)化”等中西醫(yī)臨床協(xié)作試點項目成果，最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐的《兒童孤獨癥譜系障礙中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)專家共識》制訂工作，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院共同承擔(dān)。同時，聯(lián)合了全國15家單位，28位專家共同完成本共識的制訂工作。

1 ASD中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)共識的制訂流程與策略

1.1 "建立共識專家小組

湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科專業(yè)委員會組建專家組，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院為工作組。

1.2 "明確關(guān)鍵臨床問題

首先，由工作組制訂問卷調(diào)查，向臨床工作者征求中西醫(yī)結(jié)合治療ASD的臨床問題。然后，專家組進行評議討論，最終確定16個關(guān)鍵的臨床問題。工作組遵循研究對象、干預(yù)措施、對照措施和結(jié)局指標(biāo)分析每個關(guān)鍵臨床問題，并在中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Embase等中外文獻數(shù)據(jù)庫中詳細檢索，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，最終提取對應(yīng)的支持證據(jù)。

1.3 "證據(jù)分級與共識方法

本共識充分考慮循證證據(jù)與專家臨證經(jīng)驗，采用Grade分級系統(tǒng)對具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的臨床問題進行分級，以評估證據(jù)的質(zhì)量水平[5]，對于缺乏證據(jù)支持的臨床問題，則通過專家集體表決形成共識。共識依托于2022年7月在湖南省長沙市召開的湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科專業(yè)委員會會議。會議采用共識會議法[6]確定推薦的強度和意見。隨后，4個工作組編寫初稿，同時展開多輪小組內(nèi)部的深入討論。在專家表決環(huán)節(jié)，提供以下選項供選擇[7]：完全同意；同意，但有所保留；同意，但保留意見較大；不同意，但仍有一定保留；完全不同意。強推薦的標(biāo)準(zhǔn)是完全同意的專家人數(shù)超過1/2；若恰好完全同意專家人數(shù)為1/2，但選擇完全同意和同意但有所保留的專家人數(shù)總和超過3/4，則被視為弱推薦。共識納入強推薦、弱推薦意見，剔除未達到標(biāo)準(zhǔn)的意見。推薦意見分為強推薦和弱推薦。證據(jù)分為高、中、低和極低4個等級。

1.4 "專家意見征求與評審

在2022年1月，工作組以電子郵件方式向15位兒科領(lǐng)域的權(quán)威專家發(fā)送了征求意見稿。專家的選取嚴(yán)格遵循代表性、權(quán)威性、地域分布以及多學(xué)科交融的原則，并制訂了明確的遴選標(biāo)準(zhǔn)：一是在中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)臨床一線工作10年以上的副主任醫(yī)師及以上職稱者；二是在相應(yīng)中醫(yī)藥院校從事教學(xué)或科研工作10年以上的副高級教授及以上職稱者。將第一輪專家咨詢表發(fā)放給15位專家，并于問卷發(fā)放后1個月回收，刪除專家意見集中程度低、專家協(xié)調(diào)程度低的條目，結(jié)合專家增補信息制訂第二輪專家咨詢表，再次咨詢以上專家。發(fā)放15份咨詢表，回收15份咨詢表，回收率為100%。根據(jù)專家意見對共識進行修改與完善，共識在湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科專業(yè)委員會召開的共識審定會上評審?fù)ㄟ^。

本共識涵蓋ASD的定義、診斷、中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床定位以及中西醫(yī)結(jié)合治療等多個方面。本共識適用于中醫(yī)院、西醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校的中醫(yī)兒科醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合兒科醫(yī)師以及從事中西醫(yī)結(jié)合兒科工作的高校教育人員、科研人員。

2 定義

美國精神病學(xué)會發(fā)布的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（第5版）[8]正式提出ASD的概念，將其定義為起病于兒童發(fā)育早期，以社會交往、交流障礙、興趣狹窄和行為方式刻板為臨床表現(xiàn)，上述表現(xiàn)會損害日常功能的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。中醫(yī)古籍中無ASD病名，但根據(jù)ASD患兒不同的臨床表現(xiàn)，可歸屬于相應(yīng)的中醫(yī)病證。例如，中醫(yī)學(xué)中的五遲指立遲、行遲、齒遲、語遲和發(fā)遲，為小兒生長發(fā)育遲緩的疾病，若ASD患兒表現(xiàn)為上述發(fā)育的遲緩則可歸為“五遲”范疇；目無情指目光呆滯、無神、無表情，若ASD患兒表現(xiàn)為缺乏目光交流，眼神回避則可歸為“目無情”范疇。

3 診斷

3.1 "西醫(yī)診斷

參照《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（第5版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。在各類情境中，表現(xiàn)出社會交流和社交互動方面的持續(xù)性缺陷，目前或既往出現(xiàn)所有下列情況（示范性舉例，并非為疾病的全部表現(xiàn)）：社會情感互動存在缺陷，例如，從異常的社交接觸和不能正常的溝通對答，到缺乏情感、情緒和興趣的分享，再到社交互動的欠缺。在社交互動中的非言語溝通行為存在缺陷，例如，從難以整合語言和非語言之間的溝通，到反常的肢體語言、眼神接觸或難以理解、運用手勢，再到完全缺少非語言交流和面部表情。發(fā)展、維持和理解人際關(guān)系存在缺陷，例如，從在不同的社交場景難以合適的調(diào)節(jié)行為變化，到交友困難、對同伴缺乏興趣，再到難以參與想象性游戲。

同時出現(xiàn)以下兩種情況：在多種場合下表現(xiàn)出刻板重復(fù)的行為、興趣或活動模式。例如，對相同性的執(zhí)著堅持。難以恰當(dāng)?shù)貓猿殖Ｒ?guī)或儀式化的語言或非語言的行為模式（例如，堅持走相同的路線或必須吃同樣的食物，難以轉(zhuǎn)變僵化的思維模式）。這些癥狀可能會影響患者與他人的交流、社交。

上述癥狀出現(xiàn)在早期兒童期（通常在3歲前），表現(xiàn)為目前或歷史上的社交、溝通缺陷以及刻板重復(fù)的行為。上述癥狀導(dǎo)致個體在社會、職業(yè)或其他重要功能方面的功能水平明顯降低。上述癥狀不是由于其他精神障礙、神經(jīng)性疾病或軀體疾病所導(dǎo)致的。

3.2 "中醫(yī)辨證分型

ASD辨證以虛實辨證、臟腑辨證為綱。首先，辨虛實。本質(zhì)為虛證，亦有標(biāo)實，臨床多見虛實夾雜之證；病之標(biāo)以痰、火實證為主，病之本在于脾腎兩臟不足。其次，辨臟腑。在心者，神志癡呆、言語不清、膽怯易驚；在肝者，急躁易怒、情緒不寧、高聲叫喊、跑跳無常；在脾者，納差、面色少華、神疲乏力、少氣懶言；在腎者，發(fā)育遲緩、智力落后，常伴有尿頻、遺尿。經(jīng)專家共識確定證型如下，以下證型中凡具備主癥3項[其中主癥（1）必備]，或主癥具備2項[其中主癥（1）必備]，同時具備次癥2項，即可診斷。

3.2.1 "肝腎虧虛證 "主癥：（1）行為孤僻、刻板動作；（2）智力落后、語言發(fā)育差；（3）精神呆鈍；（4）動作遲緩。

次癥：（1）身材矮小、囟門遲閉、骨骼萎軟；（2）尿頻遺尿；（3）性情急躁。

舌脈：舌紅，舌苔少，脈細數(shù)。

3.2.2 "痰蒙心竅證 "主癥：（1）行為孤僻、刻板動作；（2）神志癡呆、言語不清、對指令充耳不聞；（3）表情淡漠。

次癥：（1）喃喃自語、舉止失常；（2）胸悶痰多；（3）既往有產(chǎn)傷史、面色晦暗。

舌脈：舌體胖大或舌暗或有瘀斑瘀點，舌苔白膩，脈滑或澀，或指紋滯。

3.2.3 "心脾兩虛證 "主癥：（1）行為孤僻、刻板動作；（2）少語或不語；（3）語言重復(fù)；（4）神疲乏力、少氣懶言。

次癥：（1）納差、面色少華；（2）言語遲緩；（3）膽怯易驚、夜寐易醒。

舌脈：舌淡，舌苔薄白，脈細弱或指紋淡。

3.2.4 "心肝火旺證 "主癥：（1）行為孤僻、刻板動作；（2）急躁易怒、情緒不寧、任性固執(zhí)；（3）目光回避；（4）不語或少語；（5）高聲叫喊、跑跳無常。

次癥：（1）對指令充耳不聞、不易管教；（2）便秘溲黃。

舌脈：舌質(zhì)紅或舌尖紅，舌苔黃，脈弦數(shù)或指紋青紫。

ASD病證結(jié)合診斷流程圖詳見圖1。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療ASD的臨床定位

由于缺乏特異治療方法，康復(fù)教育和訓(xùn)練仍是ASD的主要干預(yù)手段。同時，中醫(yī)藥應(yīng)參與ASD干預(yù)全過程，遵循康復(fù)教育、訓(xùn)練為主，中醫(yī)藥干預(yù)為輔的治療原則，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)隨證施治，以最大程度改善患兒生活自理能力與生存質(zhì)量為目的，兼顧促進社交技能與溝通、發(fā)揮潛在特長、降低殘疾率和共病率，并對其家庭給予支持[9]。

5 治療

5.1 "中醫(yī)治療

5.1.1 "中藥干預(yù) "（1）肝腎虧虛證。治以滋補肝腎，推薦方藥：六味地黃丸加減。精神呆鈍者，加遠志、石菖蒲；身材矮小、囟門遲閉、骨骼萎軟者，加杜仲、牛膝；遺尿者，加益智仁、桑螵蛸、金櫻子（中，強推薦）[10-11]。

（2）痰蒙心竅證。治以清心滌痰、開竅醒神，推薦方藥：滌痰湯加減。喃喃自語，舉止失常者，加朱砂、磁石；胸悶痰多者，加浙貝母、瓜蔞皮、天竺黃；有產(chǎn)傷史，面色晦暗，舌暗或有瘀斑瘀點者，加川芎、牡丹皮、赤芍、生地黃（中，強推薦）[11]。

（3）心脾兩虛證。治以補益心脾、養(yǎng)血安神，推薦方藥：歸脾湯加減。神疲乏力、少氣懶言、納差、面色少華者，加茯苓、薏苡仁、雞內(nèi)金、焦山楂；言語遲緩者，加陳皮、砂仁；膽怯易驚、夜寐易醒者，加煅龍骨、煅牡蠣、遠志、燈心草（中，強推薦）[12]。

（4）心肝火旺證。治以平肝潛陽、清心安神，推薦方藥：導(dǎo)赤散合龍膽瀉肝湯加減。急躁易怒、情緒不寧、任性固執(zhí)，對指令充耳不聞，不易管教者，加鉤藤、全蝎、煅牡蠣；便秘溲黃者，加火麻仁、熟大黃、枳實（中，強推薦）[13]。

5.1.2 "針刺干預(yù) "針刺是通過刺激體表穴位，從而達到治病效果的一種干預(yù)手段，具有簡、便、廉、驗的特性，被廣泛應(yīng)用于各類疾病，其中也包括神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[14]。近年來，針刺干預(yù)ASD的研究日益增多，并且取得了較大進展。

中醫(yī)學(xué)認為，ASD病位在腦，腦為元神之府，ASD的行為、語言異常，多與腦竅失神有直接關(guān)聯(lián)，針灸可以通過刺激頭部穴位，直接作用于腦部，達到通經(jīng)活絡(luò)、益髓健腦的作用[15]。

（1）頭針

取穴：語言一區(qū)、語言二區(qū)、語言三區(qū)、百會、神庭、印堂。

刺法：毫針平刺進針，經(jīng)皮刺入帽狀腱膜下1～1.5寸。其中：語言一區(qū)自下而上經(jīng)皮刺入，緊貼骨膜；語言二區(qū)、語言三區(qū)，由前向后刺入。針刺10次，強刺激，以針下有吸定感為度，留針1 h，行針3次，每周5次，以3個月為1療程（低，弱推薦）[16-17]。

（2）體針

主穴：神門、三陰交、心俞、腎俞。

刺法：常規(guī)刺法，毫針針刺0.5～1寸，留針30 min。每周5次，3個月為1療程（中，強推薦）[18]。

5.1.3 "推拿干預(yù) "推拿作為一種重要的中醫(yī)外治法，具有緩解疼痛、改善發(fā)育遲緩、放松身心等作用，在干預(yù)ASD中具有重要意義。督脈與臟腑氣血功能密切相關(guān)，并且與ASD患兒的發(fā)病及臨床表現(xiàn)聯(lián)系緊密。推法作為臨床常用手法，用于背部等面積較大的區(qū)域，易于操作，為本方案的主要手法。選用推法刺激督脈，可以較為全面地覆蓋督脈區(qū)域。同時，推法刺激體表產(chǎn)生一定的溫?zé)嵝?yīng)，具有理筋整復(fù)的作用，能夠促進督脈氣血流通。本共識推拿方案以督脈為主要受術(shù)部位，以推法、揉按法為主要操作手法進行干預(yù)。推拿操作主要基于督脈與腦的關(guān)系擬定，主要穴位與督脈密切相關(guān)。因此，督脈生理功能直接影響“腦主神明”。督脈通暢是腦發(fā)揮正常功能的首要條件。督脈經(jīng)氣不利、痹阻不通，機體陰陽、臟腑皆失其所序，致使氣血不能隨督脈上行至腦，最終腦失所養(yǎng)。臨床上，ASD患兒沉默不語、眼神交流欠缺、不喜運動、反應(yīng)遲滯、智力偏低、喃喃自語等表現(xiàn)與督脈病變相關(guān)，并且督脈推拿便于操作，臨床療效良好。因此，推拿方案以督脈循行部位為主要刺激部位[19]。主要選穴：天門、坎宮、太陽、耳后高骨、啞門、風(fēng)府、百會、水溝（中，強推薦）[19-20]。選穴依據(jù)：天門、坎宮、太陽、耳后高骨4穴的組合，具有開竅醒神之功，為推拿中常用的開竅手法。啞門、風(fēng)府、百會、水溝為督脈上的重要穴位。其定位于頭部，推拿手法操作時，能夠直接刺激腦部，具有局部效應(yīng)。具體推拿穴位及步驟如表1所示。

5.2 "西醫(yī)治療

5.2.1 "藥物干預(yù) "目前，尚無針對ASD核心癥狀的特效藥物。ASD的藥物治療具有挑戰(zhàn)性，因為ASD臨床表現(xiàn)和常見共患病均有高度異質(zhì)性，且ASD患兒通常比同年齡、神經(jīng)發(fā)育正常的兒童更易受到藥物不良反應(yīng)的影響。目前，藥物治療多用于改善ASD共患的情緒和行為問題，包括ADHD、焦慮障礙、易怒攻擊行為、胃腸道問題、睡眠障礙等[21]。由于ASD臨床表現(xiàn)常和共患病相互影響，因此，需要根據(jù)患兒具體情況合理選擇治療藥物[22]。若合并ADHD，可以使用ADHD的常用藥物，如哌醋甲酯和托莫西汀，可有效改善ASD兒童的注意力缺陷、多動及易激惹等癥狀[23]。若合并易怒、焦慮、自傷或攻擊行為，可以使用抗精神病藥物利培酮和阿立哌唑[24]。若合并胃腸道問題，益生菌或無麩質(zhì)飲食、生酮飲食可以在一定程度上改善ASD患兒癥狀[25]。

5.2.2 "康復(fù)干預(yù) "ASD治療目標(biāo)：（1）最大限度地減輕核心缺陷（社會溝通和互動、限制或重復(fù)的行為和興趣）和共同發(fā)生的其他相關(guān)障礙；（2）通過促進學(xué)習(xí)和掌握適應(yīng)性技能，最大化實現(xiàn)功能性獨立；（3）消除、最小化或防止可能干擾功能性技能的行為問題發(fā)生。

目前，ASD康復(fù)干預(yù)措施可分為兩大類：綜合治療模型（comprehensive treatment model，CTM）和重點干預(yù)實踐（focused intervention practice，F(xiàn)IP）（高，強推薦）[26]。CTM包括多個FIP，不同CTM中FIP種類或組合可以不同。CTM理論體系可分為基于應(yīng)用行為分析理論干預(yù)體系、基于發(fā)展理論干預(yù)體系及自然情境干預(yù)體系。FIP可以為行為性、發(fā)展性和/或教育性。FIP以應(yīng)用行為分析的原則為基礎(chǔ)，通過強化或發(fā)展理論原則，逐步教授某一特定技能，對促進技能和溝通發(fā)展比較有效[21]。尚未發(fā)現(xiàn)特定的治療干預(yù)模式可以完全適用于所有ASD兒童，所有干預(yù)方法應(yīng)基于健全的理論基礎(chǔ)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ā⒆C明有效性的客觀科學(xué)依據(jù)。選擇干預(yù)措施時，應(yīng)考慮患兒個體化特點，適合其發(fā)展年齡，保證干預(yù)頻率，根據(jù)與治療目標(biāo)相關(guān)的干預(yù)數(shù)據(jù)及時評估和調(diào)整干預(yù)方案。

5.3 "中西醫(yī)結(jié)合治療

ASD治療全程建議采用中西醫(yī)結(jié)合的形式治療，在及早進行康復(fù)干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥、針刺、推拿等中醫(yī)藥治療，根據(jù)患者臨床辨證分型，確立主要代表方藥、針灸主穴及推拿主穴，隨癥加減藥味或穴位。

肝腎虧虛證ASD，可服用六味地黃丸加減（中，強推薦）[10-11]，針刺選穴：太溪、三陰交、足三里、肝俞，常規(guī)刺法，毫針針刺0.5～1寸，留針30 min。每周5次，3個月為1療程（低，弱推薦）[27]。推拿選穴：常規(guī)督脈手法。配伍太溪、涌泉，手法：揉按100次（中，強推薦）[28]。

痰蒙心竅證ASD，可服用滌痰湯加減（中，強推薦）[11]，針刺選穴：足三里、豐隆、勞宮、大陵、脾俞，常規(guī)刺法，毫針針刺0.5～1寸，留針30 min。每周5次，3個月為1療程（低，弱推薦）[27]。推拿選穴：常規(guī)督脈手法。配伍合谷、太沖，手法：揉按50次（中，強推薦）[28]。

心脾兩虛證ASD，可服歸脾湯加減（中，強推薦）[12]，針刺選穴：足三里、脾俞，常規(guī)刺法，毫針針刺0.5～1寸，留針30 min。每周5次，3個月為1療程（低，弱推薦）[11]。推拿選穴：常規(guī)督脈手法。配伍豐隆、大陵，手法：揉按50次（中，強推薦）[28]。

心肝火旺證ASD，可服導(dǎo)赤散合龍膽瀉肝湯加減（中，強推薦）[13]，針刺選穴：風(fēng)池、太沖、少府、行間、肝俞，常規(guī)刺法，毫針針刺0.5～1寸，留針30 min。每周5次，3個月為1療程（低，弱推薦）[11]。推拿選穴：常規(guī)督脈手法。配伍少府、行間，手法：揉按50次（中，強推薦）[28]。

所有ASD患兒推薦盡早進行康復(fù)干預(yù)，包括社交訓(xùn)練、認知訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等。每節(jié)課30 min，1次/d，每周5 d；并指導(dǎo)家庭干預(yù)方法，每周20～40 h，持續(xù)1～4年（中，強推薦）[29]。若伴有多動、注意力不集中，推薦使用ADHD的常用藥物哌醋甲酯口服，從每日5～10 mg開始逐漸增量，每日總量＜40 mg，每周5 d；或托莫西汀初始劑量每日0.5 mg/kg，最少3天后方可增加至每日約1.2 mg/kg的目標(biāo)劑量，每日1次，晨服（中，強推薦）[30]。若伴有易怒、攻擊性和自傷行為，推薦選用非典型性抗精神病類藥物阿立哌唑，起始用量為每日5 mg，隨后每周增加5 mg，根據(jù)患兒治療效果和機體耐受情況控制用藥量，最終增加至每日15～20 mg；或利培酮起始用量為每日1 mg，隨后每周增加1 mg，最終增加至每日2 mg。干預(yù)2個月后，再次評估，調(diào)整用藥（低，弱推薦）[31]。若伴有睡眠障礙，推薦選用外源性褪黑素，睡前30～60 min予以褪黑素1～10 mg，干預(yù)12～14周（低，弱推薦）[32]。

6 結(jié)語

ASD已經(jīng)成為影響兒童健康，甚至致殘的最常見疾病，給社會和家庭帶來沉重的負擔(dān)，已成為全球性重大公共衛(wèi)生問題。由于ASD病因、發(fā)病機制尚未明確，在治療上無顯著療效的方法及藥物。中醫(yī)治療如中藥、針刺、推拿等，辨證施治提倡個體化治療，療效可靠，加之簡便價廉，因此，在ASD治療中有較好的應(yīng)用價值。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心，目前，本病的中醫(yī)藥治療主要依靠各家臨床經(jīng)驗，因各家思路、出發(fā)點不盡相同，使得辨證分型紛繁復(fù)雜，選方用藥、針灸選穴各有所長，缺乏認可度高、規(guī)范化、貼近臨床實際的診療方案，不利于開展大樣本、高質(zhì)量的臨床研究，亦不利于中醫(yī)藥治療方案在臨床中的推廣實踐。綜上所述，本共識系統(tǒng)論述ASD的定義、診斷及中西醫(yī)干預(yù)方案，期望能提高兒科醫(yī)師對ASD的認識，指導(dǎo)我國兒童ASD的規(guī)范化診斷和治療。

利益沖突：所有起草專家和征求意見專家均同意本共識發(fā)表，參與共識編制的相關(guān)人員，承諾無利益沖突。

主要起草人：張滌（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李江山（湖南中醫(yī)藥大學(xué)）、成紹武（湖南中醫(yī)藥大學(xué)）、尹飛（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、羅學(xué)榮（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、朱沁泉（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、馮祥（湖南中醫(yī)藥大學(xué)）、宋禎彥（湖南中醫(yī)藥大學(xué)）、羅雪梅（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、王國麗（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、陳施夢（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、范天晴（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、黃群（湖南省婦幼保健院）。

征求意見專家（按姓名筆畫排序）：王孟清（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科）、王俊宏（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科）、王素梅（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科）、戎萍（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科）、劉英（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科）、劉振寰（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦兒醫(yī)院兒科）、孫麗平（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科）、周正（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科）、鄭宏（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科）、趙霞（江蘇省中醫(yī)院兒科）、郝宏文（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科）、袁斌（江蘇省中醫(yī)院兒科）、都修波（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科）、郭振武（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科）、閻兆君（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科）。

參考文獻

[1] LAI M C， KASSEE C， BESNEY R， et al. Prevalence of co-occurring mental health diagnoses in the autism population： A systematic review and meta-analysis[J]. The Lancet Psychiatry， 2019， 6（10）： 819-829.

[2] SERETOPOULOS K， LAMNISOS D， GIANNAKOU K. The epidemiology of autism spectrum disorder[J]. Archives of Hellenic Medicine， 2020， 37（2）： 169-180.

[3] 達振強， 汪玉風(fēng)， 汪利霞， 等. 基于全球疾病負擔(dān)大數(shù)據(jù)的中國孤獨癥譜系障礙患病現(xiàn)狀及趨勢分析[J]. 蘭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2022， 48（5）： 38-44.

[4] 葉洪佳， 王 "軍. 孤獨癥譜系障礙治療的研究進展[J]. 生命科學(xué)， 2023， 35（7）： 861-869.

[5] QASEEM A， SNOW V， OWENS D K， et al. The development of clinical practice guidelines and guidance statements of the American College of Physicians： Summary of methods[J]. Annals of Internal Medicine， 2010， 153（3）： 194-199.

[6] 宋夢歌， 薛志鵬， 葉恒力， 等. 基于德爾菲法及共識會議法的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》治療措施適用分期研究[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志， 2021， 28（4）： 112-115.

[7] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會. 潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2023， 43（1）： 5-11.

[8] AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders （DSM-5 R）[M]. New York： American Psychiatric Association Publishing， 2013： 22-24.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會發(fā)育行為學(xué)組， 中國醫(yī)師協(xié)會兒科分會兒童保健專業(yè)委員會， 兒童孤獨癥診斷與防治技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)研究項目專家組. 孤獨癥譜系障礙兒童早期識別篩查和早期干預(yù)專家共識[J]. 中華兒科雜志， 2017， 55（12）： 890-897.

[10] 邵雨晴， 朱沁泉， 張 "滌. 張滌基于魂魄學(xué)說論治兒童孤獨癥經(jīng)驗[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報， 2022， 28（4）： 168-170， 185.

[11] 周曉強， 王 "濤， 孫 "玲， 等. 針?biāo)幗Y(jié)合治療兒童孤獨癥臨床研究[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志， 2018， 25（8）： 30-33.

[12] 王 "雷， 丁玉蓉， 汪受傳. 汪受傳辨治孤獨癥心脾兩虛證的經(jīng)驗[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2018， 33（8）： 3393-3395.

[13] 許 "毅， 曹和欣. 夏翔治療兒童自閉癥臨床經(jīng)驗[J]. 遼寧中醫(yī)雜志， 2015， 42（7）： 1204-1206.

[14] CHEUK D K， WONG V， CHEN W X. Acupuncture for autism spectrum disorders （ASD）[J]. The Cochrane Database of Systematic Reviews， 2011， 2011（9）： CD007849.

[15] 唐景瀟， 劉斯文， 蕭瑋澤， 等. 中醫(yī)外治法治療孤獨癥譜系障礙的臨床研究概述[J]. 中醫(yī)藥信息， 2021， 38（10）： 72-76.

[16] 李 "諾， 金炳旭， 黎潔玲， 等. 頭針療法治療自閉癥[J]. 中國針灸， 2011， 31（8）： 692-696.

[17] 陳詩祺， 方建群， 王 "媛， 等. 穴位神經(jīng)治療兒童孤獨癥睡眠障礙的臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2014， 11（15）： 124-127.

[18] 張寧勃， 趙寧俠， 郭 "凱， 等. 針?biāo)幗Y(jié)合行為干預(yù)改善孤獨癥譜系障礙伴發(fā)睡眠障礙的臨床療效觀察[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2021， 36（6）： 3744-3746.

[19] 馮 "祥， 李 "桃， 蔣全睿， 等. 基于“督脈入腦” 理論探討推拿干預(yù)孤獨癥譜系障礙的思路[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2022， 42（3）： 401-405.

[20] FENG X， JIANG Q， ZHANG Y， et al . Pediatric Tuina in children with autism spectrum disorder： A study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials， 2022， 23（1）： 75.

[21] STEPANOVA E， DOWLING S， PHELPS M， et al. Pharmacotherapy of emotional and behavioral symptoms associated with autism spectrum disorder in children and adolescents[J]. Dialogues in Clinical Neuroscience， 2017， 19（4）： 395-402.

[22] MADDEN J M， LAKOMA M D， LYNCH F L， et al. Psychotropic medication use among insured children with autism spectrum disorder[J]. Journal of Autism and Developmental Disorders， 2017， 47（1）： 144-154.

[23] KOWALCZYK O S， CUBILLO A I， SMITH A， et al. Methylpheni？鄄

date and atomoxetine normalise fronto-parietal underactivation during sustained attention in ADHD adolescents[J]. European Neuropsychopharmacology， 2019， 29（10）： 1102-1116.

[24] HELLINGS J. Pharmacotherapy in autism spectrum disorders， including promising older drugs warranting trials[J]. World Journal of Psychiatry， 2023， 13（6）： 262-277.

[25] YU Y P， HUANG J Y， CHEN X F， et al. Efficacy and safety of diet therapies in children with autism spectrum disorder： A systematic literature review and meta-analysis[J]. Frontiers in Neurology， 2022， 13： 844117.

[26] 北大醫(yī)療腦健康. 2020年度兒童發(fā)展障礙康復(fù)行業(yè)報告[R/OL].（2021-04-07）[2022-04-07].http：//www.pkucarenjk.com/news-family/2303.html.

[27] 趙寧俠， 王 "成. 針刺配合中藥治療孤獨癥療效觀察[J]. 實用中醫(yī)藥雜志， 2014， 30（2）： 95-96.

[28] 馮 "祥， 葛君蕓， 張宇星， 等. 基于“五臟相通”理論探討推拿干預(yù)孤獨癥譜系障礙的思路與方法[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2021， 36（11）： 6485-6489.

[29] 徐 "秀， 鄒小兵， 柯曉燕， 等. 孤獨癥譜系障礙嬰幼兒家庭實施早期干預(yù)專家共識[J]. 中國循證兒科雜志， 2021， 16（5）： 327-332.

[30] MECHLER K， BANASCHEWSKI T， HOHMANN S， et al. Evidence-based pharmacological treatment options for ADHD in children and adolescents[J]. Pharmacology amp; Therapeutics， 2022， 230： 107940.

[31] LAMY M， ERICKSON C A. Pharmacological management of behavioral disturbances in children and adolescents with autism spectrum disorders[J]. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care， 2018， 48（10）： 250-264.

[32] 陳涵彬， 賀安妮， 惠靖瑞， 等. 褪黑素治療孤獨癥譜系障礙兒童睡眠障礙有效性的薈萃分析[J]. 發(fā)育醫(yī)學(xué)電子雜志， 2021， 9（1）： 26-31.