全國名中醫(yī)凌昌全治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗

〔摘要〕 肺結(jié)節(jié)作為常見的肺部占位性疾病，具有發(fā)展成肺部惡性腫瘤的潛在風險，是肺癌預防的重要環(huán)節(jié)。肺結(jié)節(jié)歸屬于中醫(yī)學“咳嗽”“喘證”“痰核”“積聚”等范疇，其病因可分為外感和內(nèi)傷兩大類。外感多為六淫邪氣及環(huán)境毒邪等，而內(nèi)傷多與稟賦不足、飲食不節(jié)、勞倦失度、情志內(nèi)傷等有關(guān)。肺結(jié)節(jié)的主要病機為氣滯痰瘀痹阻肺絡。虛、痰、瘀貫穿本病發(fā)展的始終。治法當以行氣、消痰、化瘀、散結(jié)并重。全國名中醫(yī)凌昌全基于中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢、結(jié)合長期臨證經(jīng)驗，以自擬肺結(jié)節(jié)方以及變方益氣散結(jié)方、養(yǎng)陰散結(jié)方治療肺結(jié)節(jié)，并取得積極的臨床效果，為肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)臨床診療提供新的參考。

〔關(guān)鍵詞〕 凌昌全；肺結(jié)節(jié)；氣滯痰瘀；肺結(jié)節(jié)方；益氣散結(jié)方；養(yǎng)陰散結(jié)方

〔中圖分類號〕R256.1 " " " " 〔文獻標志碼〕A " " " " "〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.02.011

Experience of national famous TCM practitioner LING Changquan in treating pulmonary nodules

YAO Man1，2，3， XU Yannan1，2，3， WANG Yuqian1，2，3，4， HAN Rui1，2，3*

1. Oncology Department of Chinese Medicine， The First Hospital of Naval Medical University， Shanghai 200433， China; 2. LING Changquan National Famous TCM Practitioner Inheritance Studio， Shanghai 200433， China; 3. Department of Chinese Medicine， Naval Medical University， Shanghai 200433， China; 4. Shanghai University of Chinese Medicine， Shanghai 201203， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Pulmonary nodules， as a common pulmonary space-occupying lesion， with the potential risk of developing into pulmonary malignancy， is an important link in the prevention of lung cancer. pulmonary nodules belong to the categories of \"cough\" \"dyspnea pattern\" \"subcutaneous nodules\" and \"mass\" in TCM， and its etiology includes two categories， namely exogenous and endogenous factors. The exogenous etiological factors are mostly the six pathogenic factors and environmental toxic pathogens， while endogenous etiological factors are often related to constitutional insufficiency， dietary irregularities， fatigue due to overwork， internal damage caused by emotional disturbance and so on. The main pathogenesis of pulmonary nodules is obstruction of lung collaterals by qi stagnation， phlegm accumulation， and blood stasis， with deficiency， phlegm， and blood stasis running through the entire development of the disease. Therefore， the treatment should focus on circulating qi， resolving phlegm， eliminating stasis， and dissipating nodules simultaneously. Based on TCM advantages of treatment based on pattern identification and combined with his long-term clinical experience， national famous TCM practitioner LING Changquan has developed self-drafted Feijiejie Formula， Yiqi Sanjie Formula， and Yangyin Sanjie Formula to treat PN， with positive clinical efficacy， so as to provide new references for the clinical diagnosis and treatment of pulmonary nodules in TCM.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 LING Changquan; pulmonary nodules; qi stagnation， phlegm accumulation， and blood stasis; Feijiejie Formula; Yiqi Sanjie Formula; Yangyin Sanjie Formula

肺結(jié)節(jié)指肺部單發(fā)或多發(fā)的直徑≤3 cm類圓形或不規(guī)則形病灶，肺部CT示高密度陰影，邊界清晰或不清晰[1]。根據(jù)結(jié)節(jié)密度，將肺結(jié)節(jié)分為三類：實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)[2]。現(xiàn)代研究證明，肺結(jié)節(jié)具有發(fā)展成肺部惡性腫瘤的潛在風險[3-4]。因此，肺結(jié)節(jié)的篩查和積極干預可為肺部惡性腫瘤的早期防治提供機會，亦符合中醫(yī)學治未病思想。《基于肺癌高風險人群篩查的肺結(jié)節(jié)中醫(yī)診療與管理專家共識》建議，對于持續(xù)存在肺結(jié)節(jié)的患者，復查中發(fā)現(xiàn)平均直徑≤3.0 mm的新發(fā)結(jié)節(jié)，建議6個月后復查；如在復查中發(fā)現(xiàn)平均直徑＞3.0 mm的新發(fā)結(jié)節(jié)，建議3個月后復查[5]。肺結(jié)節(jié)的發(fā)病機制尚未明確，患者多無特異性臨床癥狀，且目前國際上針對肺結(jié)節(jié)的干預共識，通常僅為影像學檢查的隨訪和外科手術(shù)治療，但是外科手術(shù)干預易對肺結(jié)節(jié)造成不必要的過度治療[6]。對于不符合手術(shù)適應證的患者，僅予影像學檢查。目前，國際上對于肺結(jié)節(jié)的內(nèi)科干預手段十分缺乏。中醫(yī)學對于肺結(jié)節(jié)的治療經(jīng)驗豐富，中醫(yī)干預可為肺結(jié)節(jié)治療提供新的選擇和機會。

凌昌全教授是“全國名中醫(yī)”、軍隊中醫(yī)藥“國醫(yī)名師”、國家中醫(yī)藥管理局首批“岐黃學者”、上海市名中醫(yī)、海軍院校“教學名師工作室領(lǐng)銜名師”，師從國醫(yī)大師劉嘉湘，在中醫(yī)藥防治腫瘤疾病領(lǐng)域積累了豐富的臨床經(jīng)驗。凌昌全教授臨證時，基于中醫(yī)整體觀念和辨證論治，發(fā)展個人辨治特色，可有效改善肺結(jié)節(jié)患者的臨床癥狀，抑制結(jié)節(jié)進展（影像報告肺結(jié)節(jié)數(shù)量減少、結(jié)節(jié)體積穩(wěn)定或縮小）。凌昌全教授提出，氣滯痰瘀互結(jié)是肺結(jié)節(jié)的主要病機，治療時需行氣、消痰、化瘀、散結(jié)并重，以消癥散結(jié)、調(diào)和陰陽，常用自擬肺結(jié)節(jié)方加減施治。筆者深入研習凌昌全教授診治肺結(jié)節(jié)的臨證思辨與遣方變化，總結(jié)介紹如下，以饗同仁。

1 病因病機

肺結(jié)節(jié)的形成是一個緩慢進展的病理過程，由于外感六淫、環(huán)境毒邪、飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情等因素的影響，導致氣機失調(diào)，津液運行不暢，凝聚為痰，若郁結(jié)日久，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，最終可形成肺結(jié)節(jié)。

1.1 "氣滯痰瘀，遂成窠囊

凌昌全教授認為，氣滯而生痰瘀是肺結(jié)節(jié)的發(fā)病基礎(chǔ)。《丹溪心法·痰》云：“痰挾瘀血，遂成窠囊。”氣滯導致氣血津液輸布異常，使得痰瘀互結(jié)而成窠囊。窠囊，即病理性的結(jié)節(jié)性疾病[7]。《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應刻數(shù)焉。”《血證論·瘀血》云：“血積既久，亦能化為痰水。”津血均源自水谷精華，痰是津的病理產(chǎn)物，瘀是血的病理產(chǎn)物。氣機不暢，津血運行失調(diào)；氣不足，津血不能運化，均可導致痰瘀，或氣機失調(diào)，津液結(jié)聚生痰，導致血液運行不暢，加重痰瘀。痰瘀在結(jié)節(jié)發(fā)展過程中相互影響，共同致病。結(jié)節(jié)是氣滯、痰、瘀等多種因素相互作用的復雜結(jié)果[8]。

1.2 "肺為嬌臟，易生窠囊

肺為“華蓋，以覆諸臟”，又為“嬌臟”，開竅于鼻，與天氣直接相通。六淫入侵，自口鼻而入，抑或從皮毛而入，均首犯肺而致病。肺葉白瑩嬌嫩，不耐寒熱，因此，無論外感、內(nèi)傷，抑或他臟病變，多累及肺。肺“主氣，司呼吸”，調(diào)節(jié)一身氣機；肺又為水之上源，通調(diào)水道，為相傅之官，行血脈，主治節(jié)。肺臟功能維系全身氣機及津血運行。肺臟受邪，功能受損，則肺之氣機不暢；氣不行津，則化濕生痰；肺氣停滯，不能行血脈、主治節(jié)，則血絡生瘀；最終氣滯痰飲釀生結(jié)節(jié)。脾胃生痰，沖透膈膜進入肺中，日久亦可形成窠囊。正如喻嘉言在《寓意草·論浦君藝喘病證治之法》所云：“如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)”，認為窠囊之病易形成于肺臟[9]。

1.3 "環(huán)境毒邪，侵襲肺臟

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，空氣污染對呼吸系統(tǒng)有明顯損傷，與肺系疾病的發(fā)生有顯著聯(lián)系[10]。環(huán)境毒邪侵襲肺臟，初始未能成積聚，留滯不去，不斷蓄積，逐漸害于臟腑，久入經(jīng)絡血脈，耗傷陰陽，導致氣滯、痰凝、血瘀，阻塞肺絡，形成結(jié)節(jié)[11]。此外，窠囊之病，還可遇感而發(fā)，或伴發(fā)舊疾，《張氏醫(yī)通·痰火》云：“醞釀為痰為火，變動為咳為喘。其在平居無恙之時，貯積窠囊之中，或時有所觸發(fā)，則沖膈透膜”，其表現(xiàn)“與潮宗之泛濫無異。觀其外顯之狀，頗有似乎哮喘。察其內(nèi)發(fā)之因，反有類乎消中”。可見該病表現(xiàn)頗為復雜，需謹慎審之，仔細鑒別診斷。肺結(jié)節(jié)辨治時，還需充分考慮環(huán)境毒邪留滯于肺部宿疾（如合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支氣管炎、肺結(jié)核等疾病）所產(chǎn)生的影響，綜合制訂治療方案，顧及周全而后用藥。

1.4 "氣滯痰瘀，貫穿全程

結(jié)節(jié)生長之初，形態(tài)微小，部位隱蔽，藏于肺絡，不痛不咳，難以發(fā)現(xiàn)。痰瘀既生，久伏肺絡之中，影響氣血運行，或復生新結(jié)，或誘發(fā)結(jié)節(jié)生長。痰瘀之邪既是結(jié)節(jié)產(chǎn)生的原因，又是結(jié)節(jié)產(chǎn)生后的病理產(chǎn)物，更是影響結(jié)節(jié)生長變化的重要病理因素。隨著結(jié)節(jié)的增長，肺宣降清肅功能障礙，出現(xiàn)咳嗽、胸悶，甚或喘憋等癥狀。肺結(jié)節(jié)一旦進展為肺癌，則證候復雜漸進，病情發(fā)展急速，常伴有胸痛、咯血、消瘦、喘脫等表現(xiàn)。凌昌全教授認為，良性結(jié)節(jié)與惡性腫瘤的主要區(qū)別在于癌毒，在痰瘀互結(jié)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)癌毒，即完成結(jié)癌轉(zhuǎn)化，痰瘀郁毒為肺癌的核心病機。肺臟病變最易導致氣機不暢而化生痰瘀，痰濁和瘀血同為陰邪，均易導致有形之邪產(chǎn)生，兩者同氣相求，常相互影響，且易于膠結(jié)聚集，日久則導致肺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)生于肺中，體積漸增，即成“窠囊”。因此，“行氣消郁”以防微杜漸，應作為中醫(yī)干預肺結(jié)節(jié)的重點。

2 證治思路

2.1 "“窠囊”之治

窠囊，指氣病日久不愈，痰瘀內(nèi)生，膠結(jié)隱匿于機體深處的病理產(chǎn)物，具有病勢纏綿、癥狀復雜多變、不易清除的臨床特點，治療上應注重調(diào)暢氣機、化痰活血[12]。

《寓意草·詳辨諫議胡老先生痰飲小恙并答明問》云：“痰飲結(jié)于胸膈，小有窠囊……窠囊之來，始于痰聚胃口……胃之絡貫膈者也，其氣奔入之急，則沖透膈膜，而痰得以居之，痰入既久，則阻礙氣道，而氣之奔入者，復結(jié)一囊，如蜂子之營穴，日增一日，故治之甚難。”[13]現(xiàn)代醫(yī)家基于窠囊學說對肺結(jié)節(jié)的病因病機進行了多種闡述。例如：花寶金認為肺結(jié)節(jié)屬于虛痰挾瘀成窠囊之病，病位在肺絡血分，其產(chǎn)生與氣虛氣滯、五臟及三焦的氣化功能失常密切相關(guān)[14]；巫浣宜提出，中醫(yī)學雖無肺結(jié)節(jié)病名，卻可參照“窠囊”之氣血痰結(jié)之病機，進行施治[15]；任毅認為，肺結(jié)節(jié)為“虛”“痰”“瘀”“毒”相互搏結(jié)、阻礙氣機而成的全身性疾病，治以散結(jié)化痰、活血通絡[16]；姜良鐸認為，肺結(jié)節(jié)屬正虛氣滯濕阻、痰瘀毒邪郁滯、局部積聚造成“不通”狀態(tài)而成，從通從毒論治肺結(jié)節(jié)，是消除肺結(jié)節(jié)、抑制結(jié)節(jié)化毒癌變的有效方法[17]；武維屏教授強調(diào)，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，并調(diào)暢情志，調(diào)肝理肺，肝氣條達，氣血通利，可助肺宣降，進而治療肺結(jié)節(jié)[18]；由鳳鳴認為，“郁-痰-瘀-結(jié)”是肺結(jié)節(jié)的病機概括，且強調(diào)以樞利氣機為綱，并通過辨別氣滯、痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物的盛衰以治療[19]。可見氣滯痰瘀是肺結(jié)節(jié)的核心病機，業(yè)界同行已基本達成共識。

基于窠囊學說，凌昌全教授結(jié)合臨證經(jīng)驗，并予以發(fā)揮，以“行氣、消痰、化瘀、散結(jié)”為治療肺結(jié)節(jié)的基本原則，創(chuàng)制肺結(jié)節(jié)方，以達消癥散結(jié)、調(diào)和陰陽之功。多年來，凌昌全教授在臨床中將該方化裁運用、應變自如、施之成效。

2.2 "組方分析

朱丹溪云：“順氣為先，分導次之。”《寓意草·論浦君藝喘病證治之法》云：“肺金之氣一清，則周身之氣，翕然從之下降。”肺結(jié)節(jié)方首以橘絡、浙貝母為君藥，以理氣開郁、化痰散結(jié)。橘絡性平，味苦、甘，歸脾經(jīng)和肺經(jīng)，可通絡、理氣、化痰。《本草綱目拾遺·橘瓤上絲》載該品“專能宣通經(jīng)絡滯氣，予屢用以治衛(wèi)氣逆于肺之脈脹，甚有效”，且該品還可“通經(jīng)絡滯氣、脈脹，驅(qū)皮里膜外積痰，活血”；《本草求原·橘絡》中亦云：橘絡可“通經(jīng)絡，舒氣，化痰……和血脈”。浙貝母歸肺經(jīng)，其性寒，味苦，可清熱化痰、散結(jié)解毒。相較于橘絡，該藥不僅能“開宣肺氣，凡肺家夾風火有痰者宜此”，還可“解毒利痰”（《本草綱目拾遺·浙貝》）；再如《本草正義·象貝母》所述，浙貝母具有“苦泄清金而又降逆之功用也……然含有辛散之氣。故能除熱，能泄降，又能散結(jié)……雖辛散苦泄，開結(jié)散郁也”。可見浙貝母對內(nèi)邪化熱有更優(yōu)的治療作用，其在進一步增強橘絡化痰祛邪之力的同時，可兼顧郁久化熱的情況。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，浙貝母有效成分對肺癌細胞有顯著的抑制作用，且對小鼠呼吸功能有一定的改善作用[20]。兩藥為方中之君，共達宣暢肺氣、祛痰開郁、平秘陰陽之功。

凌昌全教授認為，患者由于飲食不節(jié)、外感六淫、內(nèi)傷七情等因素的影響，可出現(xiàn)氣機失調(diào)，津液運行失常，凝聚為痰，而成結(jié)節(jié)。此外，若病家失治誤治，亦可加重氣血運行阻滯，甚則血不行常道，使瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，火熱內(nèi)生，亦成結(jié)節(jié)。故方中以瓜蔞子為臣藥，該品甘、寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，常用于燥咳痰黏、腸燥便秘。該藥在本方中能清肺化痰，還可滑腸通便，給邪以出路，正如《素問·陰陽應象大論》所云：“其下者引而竭之，中滿者瀉之于內(nèi)”。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，瓜蔞子有效成分具有抗病毒、消炎等作用[21]。可見瓜蔞子不僅助本方清肺化痰，還可輔以下行胸中邪毒，共作清肺化痰、消腫散結(jié)之用。

“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通……遂結(jié)成形而有塊”（《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》），且“積久生熱”，耗傷陰精。因此，本方再佐性微寒、味咸，歸肝、膽、腎經(jīng)的生牡蠣，以潛陽補陰。生牡蠣還可軟堅散結(jié)，治療瘰疬痰核、癥瘕痞塊，以佐本方散結(jié)消癥之功。

方中再施連翹為使藥。連翹味苦、性微寒。《神農(nóng)本草經(jīng)·連翹》載該品主“癰腫，惡瘡，癭瘤，結(jié)熱”，且李杲評價連翹可“散諸經(jīng)血結(jié)氣聚、消腫”。值得注意的是，該藥不僅可作清熱解毒、疏散風熱、消腫散結(jié)之用，更能引藥入經(jīng)、直達病所。首先，《本草經(jīng)解要·連翹》云：“連翹氣平，稟天秋平之金氣，入手太陰肺經(jīng)……氣味俱降，陰也”，可直引藥力入肺經(jīng)。其次，正如“三焦柴翹骨青附”所述，連翹為手少陽三焦經(jīng)之引經(jīng)藥。三焦為人體廣泛而相連的膜系組織，其胸腹膈膜包裹肺臟，其膜系組織深入肺之間隙。唐容川云：“凡喉管以下，膈膜以上，腔子之中，皆屬肺之所司。前面為肺衣，后面為肺系，凡此間有病，皆為肺之里證。肺衣乃上停之膜網(wǎng)也，軟薄細散，或如絲，或如網(wǎng)，或如繹，如縠，古人名為上焦。《內(nèi)經(jīng)》所謂‘上焦如霧’，即指此也。肺主水道，亦由此膜中走也。”[22]三焦膜為肺臟提供防御、支持和保護。三焦通行元氣，促進心腎相交、腎納肺氣；同時，三焦通暢又保證了肺氣精微的疏布與撒陳，可有助于“宣上”之功。故同時引藥入三焦經(jīng)，可進一步顧全方意。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，連翹有效成分能改善小鼠肺功能和免疫功能[23]。

肺結(jié)節(jié)方作為基礎(chǔ)方，藥精而效全。若患者因氣機不暢、肺衛(wèi)失調(diào)導致胸悶疼痛、咳嗽氣短，用此方可條達氣機、通利氣血、宣降肺衛(wèi)，則痰瘀得除、氣滯得消、肺氣得暢，則痰無以生，瘀無以成，所謂“氣暢則結(jié)易散”，則肺結(jié)節(jié)得以治療。此外，若患者因肺脾氣虛而致痰氣互結(jié)，癥狀兼有氣虛乏力，動輒氣短，則以肺結(jié)節(jié)方加補氣要藥“黃芪與生白術(shù)”，成為變方益氣散結(jié)方。黃芪甘，微溫，歸肺、脾經(jīng)，可益氣固表、補氣升陽，配伍生白術(shù)不僅可益氣固表、補益宗氣，還可健運脾胃，以補養(yǎng)后天之氣力。若患者因瘀生熱，導致邪熱內(nèi)熾，陰液虧虛，氣陰不足，兼有舌紅少津、脈弦細等癥，則在肺結(jié)節(jié)方中加用北沙參和麥冬，成為變方養(yǎng)陰散結(jié)方。北沙參味甘、微苦，性微寒，可“養(yǎng)肺胃陰”（《飲片新參·北沙參》），“祛痰止咳，治虛勞發(fā)熱，陰傷燥咳”（《中藥志·北沙參》）；加入麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺清心。二者合用，功在“提曳胃家陰精、潤澤心肺、以通脈道、以下逆氣、以除煩熱”（《本草疏證·麥門冬》），在開郁散結(jié)的同時，補益患者陰虧。

3 驗案舉隅

3.1 "痰氣互結(jié)、氣滯心胸證肺結(jié)節(jié)

劉某，女，61歲。

初診：2020年6月4日。主訴：胸悶、胸痛2個月。患者1個月前因于當?shù)蒯t(yī)院查心電圖、心肌酶譜四項，均未見異常，胸部CT（2020年5月）發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，密度稍高，最大者直徑約4 mm。未予干預。現(xiàn)訪凌昌全教授門診，以求進一步治療。現(xiàn)在癥：時有胸悶胸痛，偶爾伴兩脅疼痛和肩背部緊繃感，生氣時疼痛加重，未見怔忡或心悸，偶咳嗽，咯少量質(zhì)稀白痰，氣短憋悶時作，納食、睡眠尚可，大便溏，小便調(diào)。舌紅、舌苔白膩，脈弦。患者既往體健，否認過敏史。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：窠囊（痰氣互結(jié)、氣滯心胸證）。治宜行氣化痰、開郁散結(jié)，方擬肺結(jié)節(jié)方加減：浙貝母12 g，橘絡9 g，瓜蔞子10 g，生牡蠣9 g，連翹9 g，川芎7 g，枸杞子15 g，山藥12 g，生白術(shù)15 g，炒雞內(nèi)金12 g，六神曲12 g，炙甘草9 g，酸棗仁15 g，合歡皮15 g，丹參15 g。28劑，每日1劑，水煎煮，分兩次溫服。

二診：2020年7月2日。患者胸悶痛減輕，咳嗽、氣短緩解，二便調(diào)，舌紅、舌苔薄白，脈弦。上方去酸棗仁、丹參，共28劑，煎服法同前。

守方繼服3個月復診，患者訴胸悶痛、脅背部不適感消失，無咳嗽、咯痰。患者復查胸部CT示，雙肺僅見多發(fā)微小結(jié)節(jié)，較前片（2020年5月CT片）數(shù)量減少，密度減低。囑隨診，守法調(diào)益。

后隨訪，患者訴其因無任何不適癥狀而于2021年6月自主停服中藥，后于2023年10月于當?shù)夭樾夭緾T示，僅左肺見多發(fā)微小結(jié)節(jié)影，較2020年5月CT片無變化。

按：患者主訴為胸悶胸痛。《類證治裁·胸痹論治》云：“夫諸陽受氣于胸中，必胸次空曠，而后清氣轉(zhuǎn)運，布息轉(zhuǎn)舒。”胸中氣機調(diào)達、運轉(zhuǎn)舒暢，方通調(diào)清氣輸布，滋養(yǎng)周身。若氣機滯納不行，留于胸腹之中，運行受阻而致積聚不暢，郁結(jié)而不能運行至正確部位，則“蓄積不行，苑蘊不得常所，使人支脅胃中滿，喘呼逆息者……其氣積于胸中者”（《靈樞·衛(wèi)氣失常》），或可見“氣郁胸滿脅痛，噫氣腹脹，痰郁胸滿喘促，起臥倦怠”（《證治匯補·郁癥》）。患者為老年女性，胸中悶痛不舒，痰氣互結(jié)于心胸，有礙胸陽伸展，不通則痛；痰郁氣滯，胸陽受阻，清氣之布息轉(zhuǎn)運失常，肺絡失榮，難于宣發(fā)肅降，氣郁結(jié)而血難行，氣血郁結(jié)胸中，發(fā)為窠囊結(jié)節(jié)。正如《張聿青醫(yī)案·氣郁》所述：“情懷郁結(jié)，胸中之陽氣，郁痹不舒，胸次窒塞不開。”故治以行氣、化痰、開郁為主，基于肺結(jié)節(jié)方化裁施用。方中以浙貝母、橘絡為君藥，理氣化痰、開調(diào)胸中氣機，調(diào)“貯痰之器”。瓜蔞子與生牡蠣為臣藥，可清肺化痰、導痰下行，軟堅散結(jié)以消結(jié)節(jié)。山藥、生白術(shù)、炒雞內(nèi)金、六神曲為佐藥，健運脾胃，以治“生痰之源”；佐以酸棗仁、合歡皮、丹參，可解郁寧神，調(diào)心血情志，使心胸暢達；其中，佐以枸杞子還可助生牡蠣以顧全結(jié)節(jié)“積久生熱”而耗傷陰精的情況；佐川芎可助活血理氣化痰、開調(diào)胸中氣機。使藥連翹引藥入經(jīng)、直達病所；炙甘草調(diào)和諸藥。二診，患者諸癥緩解，未訴情志抑郁或煩悶，故去酸棗仁、丹參，繼續(xù)使用數(shù)月后，諸癥痊愈，結(jié)節(jié)亦未見進展。本案窠囊為病，其癥結(jié)根本為痰氣互結(jié)，阻遏心肺氣機，故暢達氣血、通調(diào)諸道，方能驗效。臨證還需辨明臟腑病機、合理攻補、同調(diào)升降。

3.2 "痰瘀互結(jié)、火旺陰虧證肺結(jié)節(jié)

黃某某，男，41歲。

初診：2021年5月25日。主訴：發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)3個月、睡眠障礙3個月余。自訴3個月前因于當?shù)蒯t(yī)院查胸部CT發(fā)現(xiàn)，右肺下葉后基底段磨玻璃結(jié)節(jié)，最大者直徑約6 mm，癌胚抗原等相關(guān)腫瘤標志物均未見異常，未進一步診治。自發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)以來，患者常感焦慮，甚則宿夜難寐。患者既往體健，否認過敏史。現(xiàn)在癥：失眠，口干，納少，大便干，小便調(diào)，舌紅少津，舌苔薄黃，唇面黯，目赤，脈弦細。西醫(yī)診斷：（1）肺結(jié)節(jié)；（2）失眠。中醫(yī)診斷：（1）窠囊；（2）不寐。證型：痰瘀互結(jié)、火旺陰虧證。治宜化痰祛瘀、滋陰降火，方擬養(yǎng)陰散結(jié)方：浙貝母10 g，橘絡5 g，瓜蔞子10 g，生牡蠣9 g，連翹9 g，北沙參15 g，麥冬15 g，桃仁9 g，酸棗仁15 g，茯神15 g，珍珠母30 g，炒雞內(nèi)金12 g，炙甘草9 g。28劑，每日1劑，水煎煮，分兩次溫服。

二診：2021年6月23日。患者訴夜寐漸安，無口干，二便調(diào)，但見食后稍反酸。上方去茯神、珍珠母，加煅瓦楞子30 g，守方繼服2個月，煎服法同前。

三診：2021年8月18日。患者訴諸癥皆愈，上方去煅瓦楞子、酸棗仁、北沙參、麥冬、桃仁，守方繼服3個月，煎服法同前。

2021年11月15日電話隨訪：患者訴2021年11月11日于當?shù)蒯t(yī)院復查胸部CT，雙肺未見明顯異常。

按：患者平素性格內(nèi)向，善太息。發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后，心中憂慮難安，致氣機不暢，津阻生痰，血滯生瘀，痰瘀互結(jié)于心胸，擾亂上焦氣機，使得心、肺失養(yǎng)；再者，瘀可生熱，邪熱內(nèi)熾，不僅進一步煉液為痰，還進一步加重陰液虧虛，失于滋養(yǎng)，導致氣陰不足，故見舌紅少津、脈弦細。結(jié)合舌脈，考慮基本病機為痰瘀互結(jié)、火旺陰虧。治當祛痰化瘀、清熱開郁、養(yǎng)陰安神。凌昌全教授首以養(yǎng)陰散結(jié)方為基礎(chǔ)方化裁。方中浙貝母、橘絡為君藥，理氣開郁、化痰散結(jié)。瓜蔞子、生牡蠣為臣藥，化痰消結(jié)。佐以桃仁，可加強瓜蔞子潤腸通便、祛瘀散結(jié)之功；佐以北沙參、麥冬、酸棗仁、茯神、珍珠母，以共滋陰潤肺、益胃生津、寧心安神；佐炒雞內(nèi)金以健胃消食。使藥連翹引藥入經(jīng)、直達病所；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏消癥散結(jié)、調(diào)和陰陽之效。二診，患者諸癥皆減，故去茯神、珍珠母。但見食后稍反酸，加煅瓦楞子30 g，既可抑酸，又增祛痰軟堅散結(jié)之效。三診，患者諸癥皆愈，然窠囊致病，病勢纏綿，不宜頻繁復查；加之患者已無反酸癥狀，故去瓦楞子；其口干、便秘等陰虛癥狀消失，進而去北沙參、麥冬和桃仁；再基于患者失眠及情志情況的好轉(zhuǎn)而去酸棗仁，遂繼予肺結(jié)節(jié)方原方服3個月以觀療效。后查肺部結(jié)節(jié)消失。可見凌昌全教授臨證辨病與辨證并重，本證與標證同查，基于驗方靈活化裁，方效顯力專。

3.3 "肺脾氣虛、痰氣交阻證肺結(jié)節(jié)

張某某，男，61歲。

初診：2022年4月13日。主訴：咳嗽1個月余。自訴1個月前因受寒咳嗽后，于當?shù)蒯t(yī)院查胸部CT，發(fā)現(xiàn)左肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)，界清，大者約8 mm，腫瘤標志物等均未見異常，體溫正常，門診予消炎藥、止咳藥（具體藥物不詳），咳嗽稍有緩解。現(xiàn)在癥：咳嗽，咳痰，無發(fā)熱惡寒，時有乏力，動輒氣短，大便溏，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，舌苔薄白，唇黯，面少華，脈細。西醫(yī)診斷：（1）咳嗽；（2）肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：（1）咳嗽；（2）窠囊。證型：肺脾氣虛、痰氣交阻證。治法：益氣化痰、止咳開郁。方擬益氣散結(jié)方加減：浙貝母10 g，橘絡5 g，瓜蔞子10 g，生牡蠣9 g，連翹9 g，黃芪15 g，生白術(shù)15 g，太子參30 g，魚腥草30 g，款冬花15 g，木香9 g，炒雞內(nèi)金12 g，炙甘草9 g。28劑，每日1劑，水煎煮，分兩次溫服。

二診：2022年5月11日。咳嗽、咳痰已愈，乏力、氣短減輕，二便調(diào)。上方去魚腥草、款冬花、木香，繼續(xù)服用2個月，煎服法同前。

三診：2022年7月6日。諸癥皆愈，上方去黃芪、生白術(shù)、太子參，守方繼續(xù)服用3個月，煎服法同前。

四診：2023年3月28日。患者訴一直堅持服用原方至今，無特殊不適，并于半月前在當?shù)蒯t(yī)院復查胸部CT，發(fā)現(xiàn)左上肺肺結(jié)節(jié)較前未見增多，大者直徑約6 mm。遂囑暫停中藥，建議半年后再復查胸部CT。

按：患者咳嗽1個月，咳痰，乏力氣短，便溏，結(jié)合舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕、舌苔薄白、脈細，辨證為肺脾氣虛之證；此外，臟腑之氣動力不足，氣虛推動無力，痰氣互結(jié)；脾虛則運化不足，催生痰濕。本病病機為肺脾氣虛，痰氣互結(jié)。凌昌全教授治以益氣化痰、止咳開郁，臨證以益氣散結(jié)方化裁。方中浙貝母、橘絡理氣化痰；瓜蔞子清肺化痰，導痰下行，合用生牡蠣軟堅散結(jié)以消結(jié)節(jié)；太子參、黃芪、生白術(shù)、炒雞內(nèi)金益氣健脾、生津潤肺；木香溫中和胃、澀腸止瀉；魚腥草、款冬花、炙甘草止咳化痰，且炙甘草能調(diào)和諸藥。連翹引藥入經(jīng)、直達病所。二診，患者咳嗽、咳痰已愈，仍稍有乏力、氣短，故去魚腥草、款冬花、木香，以益氣散結(jié)方繼續(xù)服用2個月。三診，患者胸部CT提示肺結(jié)節(jié)未進一步增多，最大者直徑縮小，可見肺結(jié)節(jié)發(fā)展得到有效控制；加之患者已無癥狀，提示其肺脾氣機得復，為防補而生滯、過猶不及，則去黃芪、生白術(shù)、太子參后，繼服藥方以鞏固療效。本案治療攻補同施，攻以化痰消郁、補以健肺運脾，方得標本兼治、通塞共用。

4 結(jié)語

肺結(jié)節(jié)不僅是一種增生性疾病，還有進展為惡性腫瘤的風險，因此，肺結(jié)節(jié)的干預是肺癌防治中至關(guān)重要的一環(huán)。其發(fā)病機制尚未明確，診斷依賴于影像學檢查，且臨床表現(xiàn)復雜，缺乏特異性，肺結(jié)節(jié)的治療已經(jīng)成為臨床上的難題。目前，國際上對于肺結(jié)節(jié)無特效藥物治療，且干預方案較為局限，僅以CT隨訪或外科手術(shù)切除為主。凌昌全教授基于中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢、結(jié)合長期臨證經(jīng)驗，從氣滯、痰瘀互結(jié)及“窠囊”為病等角度，對肺結(jié)節(jié)的病因病機進行深入分析，以“行氣、消痰、化瘀、散結(jié)”為基本治則，常以自擬肺結(jié)節(jié)方加減治療肺結(jié)節(jié)，并取得積極的臨床效果（包括改善肺結(jié)節(jié)患者的臨床癥狀、縮小肺結(jié)節(jié)的體積、控制肺結(jié)節(jié)數(shù)量增長）。隨著中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗和方法的研究不斷深入，肺結(jié)節(jié)診治領(lǐng)域未來有望形成具有中醫(yī)藥特色的肺結(jié)節(jié)診治新體系。

參考文獻

[1] MAZZONE P J， LAM L. Evaluating the patient with a pulmonary nodule： A review[J]. Journal of the American Medical Association， 2022， 327（3）： 264-273.

[2] 王貽軍， 黃巧娜， 李俊德. 惡性肺結(jié)節(jié)臨床特點及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的logistic回歸分析[J]. 社區(qū)醫(yī)學雜志， 2023， 21（10）： 512-516.

[3] 張夢蘭， 王鈺吉， 馬夕燕， 等. 肺癌相關(guān)自身抗體P53、CAGE在實性肺結(jié)節(jié)良惡性篩查中的臨床價值[J]. 臨床肺科雜志， 2023， 28（3）： 325-330.

[4] SAINZ DE AJA J， DOST A F M， KIM C F. Alveolar progenitor cells and the origin of lung cancer[J]. Journal of Internal Medicine， 2021， 289（5）： 629-635.

[5] 劉 "瑞， 李 "玥. 基于肺癌高風險人群篩查的肺結(jié)節(jié)中醫(yī)診療與管理專家共識[J]. 中醫(yī)雜志， 2023， 64（17）： 1824-1832.

[6] 徐 "珂， 楊 "潔， 王 "琦， 等. DCE-MRI檢查聯(lián)合低劑量CT掃描在良惡性肺結(jié)節(jié)定性診斷中的應用價值研究[J]. 數(shù)理醫(yī)藥學雜志， 2023， 36（3）： 201-207.

[7] 孟 "涵， 王洪武. 基于窠囊學說論析肺結(jié)節(jié)的病機與治療[J]. 北京中醫(yī)藥大學學報， 2023， 46（2）： 242-246.

[8] 熊宏泰， 陳 "欣， 鄭紅剛. 基于中醫(yī)“窠囊”理論從影像學特征辨識肺結(jié)節(jié)[J]. 中醫(yī)藥學報， 2022， 50（10）： 12-15.

[9] 朱雪娜， 楊勤軍， 李澤庚. 喻昌《寓意草》治療咳嗽驗案淺析[J]. 中國民族民間醫(yī)藥， 2023， 32（3）： 55-57.

[10] XUE Y G， WANG L X， ZHANG Y M， et al. Air pollution： A culprit of lung cancer[J]. Journal of Hazardous Materials， 2022， 434： 128937.

[11] 王琳琳， 龐立健， 王娜娜， 等. 肺結(jié)節(jié)中醫(yī)診療思路與方法[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2022， 37（3）： 1258-1262.

[12] 武可尚京， 雷海燕， 羅云釤， 等. 從窠囊理論探討癡呆的發(fā)生機制及治療策略[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2022， 37（3）： 1518-1520.

[13] 喻嘉言. 寓意草[M]. 上海： 上海浦江教育出版社， 2013： 83.

[14] 魏華民， 朱瑞麗， 劉 "瑞， 等. 從痰瘀窠囊論治肺結(jié)節(jié)[J]. 世界中醫(yī)藥， 2018， 13（11）： 2701-2705， 2708.

[15] 裴 "昆， 韓 "嘯， 巫浣宜. 巫浣宜治療肺結(jié)節(jié)驗案舉隅[J]. 浙江中醫(yī)雜志， 2020， 55（11）： 848-849.

[16] 楊 "彤， 陳 "勇， 王 "潔， 等. 任毅散結(jié)化痰，活血通絡治療肺結(jié)節(jié)[J]. 實用中醫(yī)內(nèi)科雜志， 2023， 37（1）： 75-77.

[17] 胡家蕊， 張曉梅， 李夢乾， 等. 姜良鐸從通從毒論治肺結(jié)節(jié)[J]. 中醫(yī)雜志， 2021， 62（22）： 1956-1959.

[18] 趙婷婷， 蘇惠萍， 王林洋. 武維屏教授運用逍遙散結(jié)湯治療肺部結(jié)節(jié)經(jīng)驗淺析[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2021， 16（5）： 857-860.

[19] 陳 "想， 黃文博， 付 "西， 等. 由鳳鳴教授基于“玄府氣液”論治肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗[J]. 四川中醫(yī)， 2023， 41（1）： 4-7.

[20] 顏曉燕. 三種川貝母對過敏性哮喘豚鼠呼吸動力學影響的研究[D]. 成都： 四川大學， 2005.

[21] ANYWAR G， AKRAM M， CHISHTI M A. African and Asian medicinal plants as a repository for prospective antiviral metabolites against HIV-1 and SARS CoV-2： A mini review[J]. Frontiers in Pharmacology， 2021， 12： 703837.

[22] 唐宗海學術(shù)研究會.六經(jīng)方證中西通解[M]. 成都： 成都百花印刷廠， 1982： 43.

[23] 王 "云， 趙亞麗， 郎明瑤， 等. 連翹酯苷A通過TLR4/NF-κB p65/NLRP3軸對宮內(nèi)感染所致新生大鼠肺損傷及免疫功能的影響研究[J]. 重慶醫(yī)學， 2022， 51（17）： 2891-2895， 2900.