劉麗芳教授運用溫陽活血法治療乳頭雷諾病經驗

〔摘要〕 闡述劉麗芳教授在臨床上運用溫陽活血法治療哺乳期乳頭雷諾病的經驗。劉麗芳教授認為乳頭雷諾病可歸屬為中醫學的“乳頭痹證”等范疇，陽虛寒凝、氣滯血瘀為其基本病機。以溫陽益氣、活血通絡為主要治法，用藥上予以黃芪桂枝五物湯合當歸四逆湯進行臨證加減，臨床療效頗佳。

〔關鍵詞〕 乳頭雷諾病；溫陽益氣；活血通絡；劉麗芳

〔中圖分類號〕R271.44 " " " " "〔文獻標志碼〕A " " " " "〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.02.012

Professor LIU Lifang's experience in treating Raynaud's disease of

nipple by warming yang and circulating blood

LIU Qing， LING Jie， WANG Juan， SU Jingqun， DING Xiao， CAO Hailin， LIU Lifang*

The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 This article focuses on Professor LIU Lifang's clinical experience in treating Raynaud's disease of nipple during lactation by warming yang and circulating blood. Professor LIU believes that Raynaud's disease of nipple belongs to the category of \"nipple impediment disorders\" in TCM， with yang deficiency， cold retention， qi stagnation， and blood stasis as its basic pathogenesis， and can be treated mainly by warming yang， supplementing qi， circulating blood， and unblocking collaterals. In terms of medication， modified combination of Huangqi Guizhi Wuwu Deoction and Danggui Sini Decoction based on pattern identification can be applied with excellent clinical efficacy.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 Raynaud's disease of nipple; warming yang and supplementing qi; circulating blood and unblocking collaterals; LIU Lifang

乳頭雷諾病是雷諾癥狀發生于乳頭處的一類疾病，常發生于哺乳期，近年來發病率呈上升趨勢，其發病主要是由于乳頭小血管攣縮所致[1]。乳頭血管攣縮會造成乳腺管及周圍組織血液供應不足，引起乳房痙攣樣持續性疼痛，且多在哺乳時排空乳汁后出現，大部分還伴隨乳頭乳暈處的雷諾現象，乳頭會經歷由蒼白-紫紺-潮紅三相變化，伴乳頭疼痛及乳房牽扯感。其發病多是突發性的，時間會持續0.5～2 h，疼痛間歇期卻未見任何異常[2]。對于乳頭雷諾病的產婦，觸診時多無結節、壓痛，部分患者乳頭皮膚處可見有皸裂或小瘢痕。研究顯示，哺乳期婦女乳頭出現炎癥反應、疼痛、瘙癢及皸裂等癥狀比例高，部分患者還伴隨產后抑郁癥狀，導致哺乳困難[3]。與急性乳腺炎相比，乳頭雷諾病臨床癥狀明顯，但體征和影像學檢查多無明顯異常，易被忽視，導致哺乳期婦女生活質量受到嚴重影響[4]。

湖南省名中醫劉麗芳教授從醫40年，擅長中醫藥治療乳腺各類疾病，積累了豐富的臨床經驗。乳頭雷諾病的發病機制尚未完全明確，劉麗芳教授認為其病機為陽虛寒凝、氣滯血瘀，臨床上用溫陽益氣、活血通絡法治療該病，患者癥狀得到明顯改善，解決了許多產婦哺乳后疼痛問題，現將跟診時所獲心得總結如下。

1 病因病機

乳頭雷諾病可歸屬于中醫學“乳頭痹證”范疇。痹有阻塞不通之義[1]。《臨證指南醫案·痹》云：“痹者，閉而不通之謂也。正氣為邪所阻，臟腑經絡不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內，致濕痰、濁血流注凝澀而得之。”正氣虧虛是痹證發病的內在致病因素和病變的基礎。《素問·刺法篇》云：“正氣存內，邪不可干。”婦女產后元氣耗損、陰血驟虛，如《丹溪心法·產后》所言：“產后無得令虛。”劉麗芳教授強調“胎前一團火，產后一盆冰”，結合婦女產后特點，認為其病機多與寒、瘀、虛密切相關。寒邪入侵經絡，令血凝澀而不通，加之素體陽虛，內外合邪，脈絡氣血瘀阻，引發乳頭痹證為其主要病因。陽虛寒凝、氣血瘀阻為其基本病機。

1.1 "陽虛寒凝

《內經·營衛經絡總論》言：“氣主煦之，血主濡之。”氣屬陽，血屬陰，二者相互依存，相輔相成。陽氣溫煦機體，促進血行；血液滋潤、濡養全身，化生精氣[5-6]。《素問·調經論篇》言：“陽虛則外寒。”陽氣虛衰，衛氣失于溫煦，不能溫養皮膚肌肉則易生外寒。寒屬陰，主收引、凝滯，主痛。寒客血脈，則氣血凝滯，血脈攣縮[7]。婦女妊娠，血聚養胎，一經分娩，則氣血驟耗，陰陽不相平衡[8]。《丹溪心法·火六》云：“氣有余便是火，不足者是氣虛”，故劉麗芳教授認為產后婦女多氣血虧虛、陽氣不足。加之哺乳時乳房外露，易被外寒所中，失于溫煦，寒凝脈絡，乳絡氣血虛滯，失于貫注溫養而發病。《素問·舉痛論篇》曰：“寒則氣收”“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止……因重中于寒，則痛久矣。”素體陽虛外加上寒冷刺激更易誘發。

1.2 "氣滯血瘀

劉麗芳教授認為氣滯血瘀亦為發生雷諾現象的病機基礎。婦女產后氣血虧虛，不能載血而行，且產后瘀血留滯于胞宮，便形成了產后虛中夾瘀的特點。此外產后易情志不暢，致肝失條達，肝氣郁滯，血行不暢，瘀滯體內[9]。《血證論·瘀血》曰：“瘀血在經絡臟腑之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來，故滯礙而痛，所謂痛則不通也。”乳頭痹證，亦有“閉”之義，多因素體氣血虧虛，氣血運行不暢，致血脈閉阻。如王清任《醫林改錯·小兒抽風不是風》言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”因此，劉麗芳教授認為，素體氣血虧虛的哺乳期婦女，感受外邪后，更易致氣血不暢、血脈痹阻，從而誘發此病。

2 治法

2.1 "益氣不忘溫陽

乳頭雷諾病多見于哺乳期婦女，其分娩時過度用力、大汗淋漓，胎兒娩出時創傷出血，致血隨津脫，氣隨血脫，導致產后氣血虧虛，且分娩持續時間較長，長時間用力耗氣，勢必損傷元氣，因此，需益氣扶正。加之產婦需每天按時哺乳，《景岳全書·乳少》云“婦人乳汁乃沖任氣血所化。”故易耗傷氣血致虛，虛則易外感邪氣而發病[10]。結合此病病因病機特點，婦女產后氣血虧虛，且氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極，劉麗芳教授認為臨證時應整體辨證結合局部辨證，即益氣扶正的同時，予以溫陽通脈，能更好地緩解患者的局部癥狀。本病歸屬“乳頭痹證”范疇，其乳頭皮膚出現的一系列顏色變化，為“脈痹阻”引發和緩解過程的表現。產后哺乳期婦女體虛易感受寒邪，當寒氣入侵時，邪正交錯，加之陽氣虧虛，致寒凝血瘀，寒則收引，經脈絀急，故可見乳頭皮膚蒼白伴緊縮感。閻領全等[11]采用當歸四逆湯加味治療雷諾氏征22例，結果治愈12例，占57.1%；好轉9例，占42.8%；無效1例，占0.1%，取得了良好的療效。根據中醫異病同治理論，劉麗芳教授則以“當歸四逆湯”為基礎方治療乳頭雷諾病。方中當歸味甘性辛溫。溫可助產婦之陽虛，辛可行氣活血，則經絡疏通，以通為要；桂枝味辛性溫，兩者具有溫經散寒、溫通血脈之效，使陽氣生化有源而“離照當空，陰霾自散”，啟動陽氣，鼓舞正氣，兼助理氣、活血之效；輔以白芍養血和營，防桂枝燥烈太過，傷及陰血；通草疏通乳絡。

劉麗芳教授對方中芍藥、甘草的劑量應用有一定規律，其用量比為3∶1，對于緩解乳頭雷諾病引起的疼痛效果最佳。陳曉峰等[12]的臨床觀察亦顯示，芍藥甘草湯中芍藥和甘草3∶1比例配伍，對改善潰瘍性結腸炎患者的疼痛療效最好。芍藥味酸、苦，養血斂陰、柔肝止痛；甘草味甘而補中緩急止痛，二藥合用，酸甘化陰，合營養血，緩急止痛。煎服時加大棗益氣補血。另外方中通草據《本草綱目·草部》記載，其有“治遍身拘痛”之功，且可通乳絡，諸藥靈活配伍共同發揮益氣溫陽之效。

2.2 "活血兼顧通乳絡

乳頭雷諾病多屬本虛標實，氣虛、陽虛為本，寒、濕、邪毒、氣滯、血瘀為標[1]。產婦分娩過程中脈絡受損，脈中之血溢出脈外，離經之血積而成瘀，加之產后氣血虧虛，血虛脈道不充，氣虛推動無力，血行不暢，留滯為瘀[13]。劉麗芳教授認為，根據此病本虛標實的特點，在益氣溫陽的基礎上，予以活血化瘀，可使脈絡通暢，且瘀血去則新血生。《金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》記載：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”劉麗芳教授巧用此方治療本病，方中黃芪甘溫，益氣補虛。《靈樞識·邪氣臟腑病形第四》曰：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥也。”生姜協同桂枝溫陽行痹通脈，助黃芪走表而行氣血，暢通乳頭表面之經絡循行，故通則不痛；白芍和營理血，助黃芪走里而補營陰之虛，劉麗芳教授治療此病，將白芍重用至30 g，不僅可養血合營，還能加強緩急止痛之功效；生姜、大棗合用益氣補血，溫、補、通、調并用，共奏補氣行血，溫陽通絡之效，如《金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》云：“俾無形之衛氣，迅疾來復，有形之營血，漸次鼓蕩，則痹可開，而風亦無容留之處矣。”現代藥理研究顯示，黃芪桂枝五物湯可參與調控氧化應激反應，改善機體的免疫功能，保護血管內皮細胞，從而減少小血管持續收縮時間，對緩解乳頭雷諾病有一定療效[14]。

《靈樞·經脈篇》云：“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通。”乳頭雷諾病病位在乳頭，而乳頭亦為導管匯聚之處，為乳絡。絡脈細小而窄，當絡脈受損時，易滯易瘀、易入難出、易積成形，導致絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡脈絀急等。故針對乳頭經絡的瘀阻處以通為主，通乳絡也為治療的關鍵之一。劉麗芳教授在黃芪桂枝五物湯合當歸四逆湯的基礎上加王不留行、絲瓜絡、延胡索、柴胡、陳皮。王不留行、絲瓜絡通經脈通乳；延胡索有加強止痛之功；柴胡味辛，《臨證指南醫案·郁》中提出“辛味通絡”，同時又可疏肝解郁；陳皮理氣疏肝。五藥合用，共奏疏肝解郁、理氣通絡下乳之效，絡通則瘀化。

乳頭皸裂是誘發乳頭雷諾病的主要誘因，病菌會通過乳頭皸裂處逆行至乳腺導管，引起乳管及周圍組織出現不典型的炎癥[15-16]。此外，有國內外研究發現，女性側臥位哺乳時，發生乳頭皸裂的情況較多，特別是剖宮產和產鉗助產后，因此，健康宣教也十分必要，指導產婦正確的哺乳姿勢和方法，同時也建議產婦按需哺乳，10～15 min/側，8～10次/d[17]。部分患者外涂純羊脂膏可以減輕乳頭疼痛和水腫，但有研究發現，外涂乳膏來預防或者治療乳頭皸裂，可能會增加乳腺管堵塞、增加患乳腺炎的風險[18]。因此，是否能外用乳膏仍有待進一步證實。

3 病案舉隅

患者，女，29歲，剖宮產術后一直母乳喂養1個月，2023年2月24日首診。患者主訴“雙乳陣發性刺痛10余天，加重3 d”。患者自訴嬰幼兒常含著乳

頭入睡，于10余天前發現乳頭皮膚有破損，考慮為嬰幼兒咬傷，未予以重視。隨后于每次哺乳后，乳頭顏色迅速變白伴乳頭皮膚緊縮、刺痛，漸漸乳頭皮膚發紺再變為潮紅，且刺痛明顯，難以忍受，持續數十分鐘后，乳頭皮膚逐漸恢復正常。曾自行予以熱敷、純羊脂膏外用涂于乳頭，癥狀稍緩解，但仍反復發作。現癥見患者乳汁較少，于每次哺乳后乳頭皮膚顏色出現蒼白-紫紺-潮紅三相變化，伴刺痛及乳頭乳暈皮膚緊縮感，易疲倦，手腳冰涼，畏寒，納差，寐欠安，二便調，且哺乳后引起的乳頭刺痛嚴重影響睡眠質量和情緒。專科檢查：雙乳呈哺乳期改變，中度充盈，導管開口排乳通暢，乳頭無短小、內陷，雙乳頭處可見幾處皸裂，未捫及明顯孤立性腫塊。舌紫暗，苔薄白潤，脈細澀。乳腺彩色B超示：雙乳呈哺乳期改變，未見乳汁瘀積聲像。西醫診斷：（1）乳頭雷諾病；（2）乳頭皸裂。中醫診斷：乳頭痹證；證型：陽虛寒凝、氣滯血瘀；治法：溫陽益氣、活血通絡，予以黃芪桂枝五物湯合當歸四逆湯臨證加減。具體方藥如下：黃芪15 g，白芍30 g，甘草10 g，桂枝5 g，炒王不留行10 g，絲瓜絡10 g，通草10 g，醋柴胡5 g，延胡索10 g，當歸10 g，陳皮10 g，蒲公英15 g，金銀花10 g，7服，煎煮時加大棗3枚、生姜2片，早晚飯后30 min服用。另外，哺乳后即外用溫生理鹽水外敷乳頭乳暈5～10 min，再用棉簽蘸取少量康復新液涂于雙側乳頭上。囑每次哺乳前用溫熱的0.9%氯化鈉溶液沖洗乳頭，勿讓嬰幼兒含著乳頭入睡，哺乳時注意保溫，避免受寒，規律哺乳，減少哺乳次數。

2023年3月3日復診：雙乳刺痛明顯減輕，發作頻率減少，雙乳頭皸裂處可見結痂，未見新破損口。效不更方，繼服以上方藥5服，服法同前。

隨訪時，患者乳房已無疼痛，雙乳頭皮膚破損處已恢復。

按：針對本案患者，劉麗芳教授予以黃芪桂枝五物湯合當歸四逆湯加減。黃芪桂枝五物湯為治療血痹的常用方[19]，《素問·逆調論篇》曰：“榮氣虛則不仁。”故以益氣溫經、和血通痹而立法。寒自內生，寒盛則血凝澀，血流不暢，加之患者剖宮產后，又一直母乳喂養，喂養姿勢不當，乳頭皮膚破損，外邪乘襲而入，致邪毒外淫經絡，令血凝澀而不流，內外合邪，脈絡氣血瘀阻，則發為本病。方中以黃芪、桂枝為君藥以益氣溫陽、行痹通脈；當歸活血補血，且以其性辛溫發揮行氣走散之效；生姜可疏散風邪以助桂枝之力；柴胡、延胡索、陳皮疏肝理氣止痛；白芍養血合營，甘草味甘而補中緩急止痛，二藥合用，酸甘化陰，加強緩急止痛之效。以上諸藥為臣，以“通、補”為主；通草、炒王不留行、絲瓜絡三藥為佐，發揮健胃通絡下乳之效；生姜、大棗合用益氣補血為使，用于調和人體正氣。此外，哺乳期婦女乳頭皸裂從而形成局部炎癥，《說文·炎部》曰：“炎，火光上也。從重火。”乳房屬于淺表器官，蒲公英、金銀花兩藥均屬輕清升浮宣散之品，合用有疏散風熱、芳香透達、清熱解毒之效，可治療病變部位在淺表的乳頭皸裂引起的不典型炎癥。諸藥合用共奏溫陽益氣、活血通絡之效，兼以清透表邪。

4 結語

綜上所述，劉麗芳教授認為乳頭雷諾病以陽虛寒凝、氣滯血瘀為基本病機，當受到外界寒冷刺激時，會引起乳房乳暈處的血管痙攣缺血，經歷由蒼白-紫紺-潮紅-正常的變化，為典型的雷諾現象。劉麗芳教授認為，產婦本虛，邪氣趁機而入，正邪交爭、邪正往復導致出現乳頭乳暈顏色的變化。邪勝正衰時，陽氣虛則皮膚蒼白，氣為血之帥，氣無力推動血液運行，導致血脈瘀滯，從而呈現出紫紺；正盛邪退，脈絡漸通，則皮膚由紫紺轉潮紅，直至正常。乳頭皮膚顏色改變的過程是經脈由脈絀急到緩解的過程。劉麗芳教授靈活運用中醫藥治療乳頭雷諾病，以中醫理論為基礎，從整體觀及辨證論治思想出發，給予溫陽益氣、活血通絡中藥治療，取得了明顯的臨床療效，且未見副作用，值得臨床推廣應用。

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