慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中醫(yī)診療方案

〔摘要〕 慢性心力衰竭是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因，給患者及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。容量負(fù)荷過(guò)重是導(dǎo)致慢性心力衰竭急性加重的關(guān)鍵因素，恰當(dāng)使用利尿劑是治療取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。然而，過(guò)度使用利尿劑極易導(dǎo)致利尿劑抵抗。中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭療效確切，尤其在降低利尿劑毒副作用、改善患者利尿劑抵抗方面優(yōu)勢(shì)明顯。為進(jìn)一步提高慢性心力衰竭利尿劑抵抗的中醫(yī)藥療效，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病科牽頭，依托國(guó)家重大疑難疾病慢性心力衰竭中西醫(yī)臨床協(xié)作試點(diǎn)項(xiàng)目，以中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)發(fā)布的《慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》為藍(lán)本，結(jié)合慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的研究進(jìn)展，更新、修訂形成了《慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中醫(yī)診療方案》，為慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的中醫(yī)預(yù)防、辨證治療提供依據(jù)。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性心力衰竭；利尿劑抵抗；中醫(yī)診療方案；辨證論治；療效評(píng)價(jià)

〔中圖分類號(hào)〕R256.2 " " " " 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A " " " " "〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.02.022

TCM diagnosis and treatment plan for chronic heart failure

with diuretic resistance

LIU Jianhe1，2，3*， HU Zhixi1，2，3*， ZHANG Zhuhui1，2，3， CHEN Xinyu1，2，3， LONG Yun1，2，3，

SHI Gang1，2，3， ZENG Ying1，2，3， LIU Yuemei1，2，3

1. National Collaborative Pilot Project Team with Chinese and Western Medicine Treatment on Major Refractory Disease of Chronic Heart Failure， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Research Project Team of the National Chinese Medicine Inheritance and Innovation Center for Chronic Heart Failure Advantage Diseases， Changsha， Hunan 410007， China; 3. Branch Center of National Clinical Research Center for Chinese Medicine Cardiology， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 As the end-stage manifestation and the predominant cause of death in cardiovascular diseases， chronic heart failure （CHF） has brought a heavy burden to both patients and society. Capacity overload is a critical factor leading to acute exacerbation of CHF， and the appropriate use of diuretics is the key and foundation for the successful treatment. However， excessive use of diuretics can easily lead to diuretic resistance. TCM is effective in treating CHF， especially in reducing the toxic and side effects of diuretics and relieving the diuretic resistance of patients. In order to further improve the efficacy of TCM in CHF with diuretic resistance， led by the Cardiovascular Department of the First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， relying on the National Collaboration Pilot Project with Chinese and Western Medicine Treatment on Major Refractory Disease of CHF， and combined with the research progress of CHF with diuretic resistance， the Chinese Medicine Diagnosis and Treatment Plan for Chronic Heart Failure with Diuretic Resistance has been updated， revised， and finally formulated based on the prototype of Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure with Diuretic Resistance issued by the Chinese Association of Integrated Chinese and Western Medicine， providing a basis for the TCM prevention as well as the pattern differentiation and treatment of CHF with diuretic resistance.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 chronic heart failure; diuretic resistance; TCM diagnosis and treatment plan; treatment based on pattern differentiation; efficacy evaluation

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室充盈和/或射血能力而造成組織淤血和/或缺血的一種復(fù)雜的臨床綜合征[1]。避免液體超負(fù)荷的管理是控制心力衰竭病情惡化的治療基石，對(duì)于有液體潴留的心力衰竭患者，利尿劑是唯一能充分控制且有效消除液體潴留的藥物，恰當(dāng)使用利尿劑是其他治療心力衰竭的藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)[2]。輕度CHF患者使用小劑量利尿劑即反應(yīng)良好，而伴隨CHF進(jìn)展和惡化，時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無(wú)反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗[3]。研究顯示，CHF患者中有20%～50%的心力衰竭患者存在利尿劑抵抗，且與CHF的死亡率獨(dú)立相關(guān)[4]。

CHF伴利尿劑抵抗的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制極為復(fù)雜，涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system， SNS）激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活、腎單位重塑、先前存在的腎功能障礙、利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)紊亂以及由于血液再灌注緩慢所導(dǎo)致的血管內(nèi)液體消耗等多種病理生理機(jī)制[5]。在臨床治療中，通過(guò)增加利尿劑的用量、更換利尿劑的使用途徑、更換其他類型利尿劑以及聯(lián)合應(yīng)用多種利尿劑等措施療效有限，目前尚缺乏療效確切的藥物可供臨床應(yīng)用[6]。中醫(yī)藥治療CHF伴利尿劑抵抗理法方藥兼?zhèn)洌熜Т_切[7]。研究表明，中醫(yī)藥可通過(guò)多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮作用，在增加CHF患者的尿量、減輕水鈉潴留狀態(tài)、改善利尿劑抵抗情況、改善心功能等方面優(yōu)勢(shì)明顯，且具有不良反應(yīng)少的特點(diǎn)[8-9]。為了充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療CHF伴利尿劑抵抗的優(yōu)勢(shì)，提高CHF伴利尿劑抵抗的臨床中醫(yī)藥干預(yù)水平，受湖南省中醫(yī)藥管理局醫(yī)政處委托，結(jié)合“十一五”“十二五”國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專科湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病科治療經(jīng)驗(yàn)，特制定本方案。

1 診斷

1.1 "中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10]《慢性心力衰竭中醫(yī)診療指南（2022年）》[11]《慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[12]制定。CHF伴利尿劑抵抗病因主要與素體虛損、飲食失宜、外邪侵襲、藥物影響等因素有關(guān)，其病位在心，涉及肺、脾、肝、腎、三焦等臟腑。其病性屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛以氣虛、陽(yáng)虛、陰（血）虛為主；標(biāo)實(shí)多責(zé)之于血瘀、痰飲、水停等。既可因?qū)嵵绿摚挚梢蛱撝聦?shí)，二者相互夾雜。

1.2 "中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 "陽(yáng)虛水泛證 "主癥：（1）肢體或全身水腫；（2）畏寒肢冷；（3）尿少。次癥：（1）神疲乏力；（2）胸悶；（3）喘促；（4）胸/腹水。舌脈：舌淡胖，脈沉弱或沉遲。具備主癥2項(xiàng)+次癥至少2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，診斷成立。

1.2.2 "心陽(yáng)虛衰，血瘀飲停證 "主癥：（1）心悸；（2）肢體或全身水腫；（3）唇甲青紫；（4）尿少。次癥：（1）神倦怯寒；（2）喘促；（3）心痛；（4）胸悶；（5）胸/腹水。舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白或有瘀斑，脈沉遲、澀或結(jié)代。具備主癥2項(xiàng)+次癥至少2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，診斷成立。

1.2.3 "脾腎陽(yáng)虛，血瘀飲停證 "主癥：（1）肢體或全身水腫；（2）身體困重；（3）腰膝酸軟；（4）口唇青紫；（5）尿少。次癥：（1）胸悶；（2）心悸；（3）喘促；（4）食欲不振；（5）腹脹；（6）胸/腹水。舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白或有瘀斑，脈沉遲無(wú)力或結(jié)代。具備主癥2項(xiàng)+次癥至少2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，診斷成立。

1.2.4 "宗氣下陷，飲停三焦證 "主癥：（1）氣短；（2）喘促；（3）胸悶；（4）下肢浮腫；（5）尿少。次癥：（1）腹脹；（2）心悸。舌脈：舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，苔白或白滑，脈沉細(xì)而弱。具備主癥2項(xiàng)+次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，診斷成立。

1.2.5 "陰陽(yáng)兩虛證 "主癥：（1）口干；（2）畏寒肢冷；（3）五心煩熱；（4）面浮肢腫；（5）尿少。次癥：（1）心悸氣短；（2）口渴不欲飲；（3）喘促不得平臥。舌脈：舌質(zhì)暗紅或嫩紅有裂紋、舌體胖大，苔白或光紅無(wú)苔，脈沉澀或細(xì)數(shù)。具備主癥2項(xiàng)+次癥至少2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，診斷成立。

1.3 "西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《國(guó)家心力衰竭指南2023（精簡(jiǎn)版）》[2]以及《心力衰竭容量管理中國(guó)專家建議》[13]制定。關(guān)于CHF伴利尿劑抵抗，目前尚無(wú)統(tǒng)一定義，本團(tuán)隊(duì)參考如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：每日靜脈應(yīng)用呋塞米劑量≥80 mg或等同劑量的利尿劑后，尿量＜0.5 mL/（kg·h）；或滿足下列標(biāo)準(zhǔn)：（1）盡管使用大劑量利尿劑（靜脈應(yīng)用呋塞米≥80 mg/d）仍持續(xù)存在淤血表現(xiàn)；（2）尿鈉量/腎小球?yàn)V過(guò)鈉量＜0.2%；（3）每日口服呋塞米320 mg，但72 h內(nèi)尿鈉排泄量＜90 mmol[14]。

2 治療方案

2.1 "辨證選擇口服中藥湯劑

2.1.1 "陽(yáng)虛水泛證 "治法：溫陽(yáng)利水。推薦方劑：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。組成：制附子 9 g（先煎），白術(shù)15 g，白芍9 g，茯苓20 g，茯苓皮20 g，干姜9 g，生姜9 g，黨參20 g，丹參12 g，桃仁10 g，紅花6 g，大腹皮15 g，桂枝9 g，葶藶子15 g，甘草6 g，大棗10 g。用法：水煎服，每日1劑，早晚分服。

2.1.2 "心陽(yáng)虛衰，血瘀飲停證 "治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，活血利水。推薦方劑：真武湯合丹參飲加減。組成：制附子9 g（先煎），茯苓12 g，炒白術(shù)12 g，黃芪30 g，丹參15 g，干姜12 g，桂枝10 g，豬苓10 g，檀香6 g，砂仁10 g，大棗10 g，大腹皮10 g。用法：水煎服，每日1劑，早晚分服。

2.1.3 "脾腎陽(yáng)虛，血瘀飲停證 "治法：溫補(bǔ)脾腎，活血利水。推薦方劑：實(shí)脾飲加減。組成：制附子15 g（先煎），干姜20 g，茯苓25 g，炒白術(shù)25 g，木瓜25 g，木香10 g，大腹皮25 g，草果25 g，厚樸20 g，益母草30 g，丹參30 g，炙甘草15 g。用法：水煎服，每日1劑，早晚分服。

2.1.4 "宗氣下陷，飲停三焦證 "治法：益氣升陷，分消走泄。推薦方劑：升陷湯合三仁湯加減。組成：黃芪30 g，白參10 g，柴胡10 g，升麻5 g，桔梗5 g，知母10 g，苦杏仁10 g，白蔻仁10 g，薏苡仁30 g，厚樸10 g，半夏10 g，通草5 g，滑石粉15 g（包），淡竹葉10 g，甘草5 g。用法：水煎服，每日1劑，早晚分服。

2.1.5 "陰陽(yáng)兩虛證 "治法：溫陽(yáng)益氣，固陽(yáng)化陰。推薦方劑：溫陽(yáng)振衰方。組成：制附子10 g（先煎），干姜10 g，茯苓15 g，紅參6 g，麥冬15 g，五味子10 g，炙甘草10 g。用法：水煎服，每日1劑，早晚分服。

需嚴(yán)格限水的患者，可將以上中藥制成免煎顆粒，每劑兌水至100 mL，50 mL/次，早晚分服。

2.2 "靜脈滴注中藥注射液

2.2.1 "黃芪注射液 "功效：益氣養(yǎng)元，扶正祛邪，養(yǎng)心通脈，健脾利濕。適應(yīng)證：心陽(yáng)虛衰，血瘀飲停證；宗氣下陷，飲停三焦證。用法：2～4 mL/次，肌內(nèi)注射，1～2次/d；或者10～20 mL/次，靜脈滴注，用5%～10%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后使用，1次/d。

2.2.2 "參麥注射液 "功效：益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈。適應(yīng)證：陰陽(yáng)兩虛偏陰虛證。用法：2～4 mL/次，肌內(nèi)注射，1次/d；或者20～100 mL/次，靜脈滴注，用 5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后應(yīng)用，1次/d。

2.2.3 "參附注射液 "功效：回陽(yáng)救逆，益氣固脫。適應(yīng)證：陽(yáng)虛水泛證；心陽(yáng)虛衰，血瘀飲停證；脾腎陽(yáng)虛，血瘀飲停證。用法：20～100 mL/次，靜脈滴注，用5%～10%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后使用；或者5～20 mL/次，靜脈推注，用5%～10%葡萄糖注射液20 mL稀釋后使用，1次/d。

2.3 "常用中成藥治療

常用中成藥為芪藶強(qiáng)心膠囊。功效：益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，利水消腫。適應(yīng)證：心陽(yáng)虛衰，血瘀飲停證。癥見(jiàn)心慌氣短，動(dòng)則加劇，夜間不能平臥，下肢浮腫，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰。用法：口服，4粒/次，3次/d。

2.4 "其他中醫(yī)特色療法

2.4.1 "大黃導(dǎo)瀉 "適應(yīng)證：CHF伴利尿劑抵抗患者。具體制備及操作方法：給予20 g 大黃加100 mL開(kāi)水泡水，分次口服，或胃管內(nèi)給藥途徑予以導(dǎo)瀉治療，必要時(shí)輔以肛門給藥通便，使每日大便次數(shù)3～5次[15]。

2.4.2 "穴位超聲導(dǎo)入 "適應(yīng)證：CHF伴利尿劑抵抗證屬氣（陽(yáng)）虛血瘀水結(jié)者。具體制備及操作方法：將中藥蔥白50 g和胡椒50 g 加水500 mL，先武火煎煮20 min，再文火煎煮30 min，制成水煎濃縮劑后備用；取仰臥位，取中藥水煎劑5 mL分別注入治療頭的凝膠貼片中；將裝藥的治療頭固定在神闕穴上，開(kāi)機(jī)透藥治療20 min后，去除治療頭保留貼片8 h，1次/d。療程為2周[16]。

2.4.3 "隔姜灸 "適應(yīng)證：CHF伴利尿劑抵抗證屬陽(yáng)虛水犯患者。具體制備及操作方法：患者取舒適體位，選用生姜，沿姜纖維縱向切片，厚度為2～3 mm，使用三棱針在姜片上刺出數(shù)孔，選取心俞、脾俞、腎俞、三陰交、水分、水道、氣海、足三里穴，然后將艾炷放置于其上點(diǎn)燃，15～20 min/次，2次/d，療程按年齡計(jì)算（1壯艾炷/歲），當(dāng)患者貼姜片處有明顯的灼痛時(shí)略微提起姜片或更換艾炷，艾灸程度以皮膚潮紅而不起泡為主[17]。

2.4.4 "穴位貼敷 "適應(yīng)證：CHF伴利尿劑抵抗患者。具體制備及操作方法：甘遂2 g，大戟2 g，芫花2 g，三藥研成粉末，用醋調(diào)成膏狀，貼敷于神闕穴，6 h/次，1次/d。療程為2周[18]。

2.5 "西藥治療

根據(jù)《國(guó)家心力衰竭指南2023》[2]《心力衰竭容量管理中國(guó)專家建議2018》[13]《2019歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)充血性心力衰竭利尿劑使用聲明》[19]《心力衰竭合理用藥指南（第2版）》[20]和《心力衰竭超濾治療建議》[21]，主要采取限制水鈉攝入，停用或避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥，合理利用利尿劑（包括增加利尿劑的用量、更換利尿劑的使用途徑、更換其他類型利尿劑、聯(lián)合應(yīng)用多種利尿劑），聯(lián)用改善腎血流的藥物、血液超濾、血液透析濾過(guò)、腹腔穿刺引流或腹膜透析等綜合治療方法。

2.6 "護(hù)理調(diào)攝

2.6.1 "飲食調(diào)理 "應(yīng)嚴(yán)格限制患者的鈉鹽及液體攝入量，忌食辛辣、醇酒、咖啡等。在食療上可采用鯽魚(yú)、玉米須、茯苓、山藥等健脾利濕之品。

2.6.2 "情志調(diào)理 "加強(qiáng)宣傳教育，正確認(rèn)識(shí)本病，緩解患者的不良情緒，給予患者情感上的支持。中醫(yī)學(xué)以情勝情調(diào)攝情志，依據(jù)情志與五臟在五行之間生克相關(guān)的原理，用互相制約、克制的情志來(lái)轉(zhuǎn)移和干擾對(duì)機(jī)體有害的情志。如對(duì)于憂傷肺者，以喜勝之。

2.6.3 "康復(fù)調(diào)攝 "在排除康復(fù)調(diào)攝相關(guān)禁忌證之后，適當(dāng)進(jìn)行太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)功法訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)時(shí)間以30～60 min為宜，以不疲勞為度。

3 療效評(píng)價(jià)

3.1 "評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[22]及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《慢性心力衰竭中醫(yī)診療指南》[11]制定。

3.1.1 "中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) "顯效：癥狀、體征完全消失，證候積分減少≥70%。好轉(zhuǎn)：主要癥狀、體征消失或明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無(wú)效：未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。

3.1.2 "西醫(yī)療效指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) "治療前后每日液體出入量、紐約心臟協(xié)會(huì)（New York heart association，NYHA）心功能分級(jí)、胸部X片、超聲心動(dòng)圖、B型鈉尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）/N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）。顯效：（1）每日出入量負(fù)平衡為1 000～2 000 mL/d，甚至可達(dá)3 000～5 000 mL/d；（2）NYHA心功能分級(jí)好轉(zhuǎn)2個(gè)級(jí)別以上；（3）胸部X片、超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)肺淤血、肺水腫；（4）BNP/NT-proBNP恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：（1）每日出入量負(fù)平衡為500 mL/d；（2）NYHA心功能分級(jí)好轉(zhuǎn)1個(gè)級(jí)別以上；（3）胸部X片、超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明顯肺淤血、肺水腫；（4）BNP/NT-proBNP下降幅度＞50%而未完全正常。無(wú)效：未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。

3.2 "評(píng)價(jià)方法

中醫(yī)癥狀體征治療前后的變化情況參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)價(jià)采用檢測(cè)BNP/NT-proBNP方法，影像學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)可采用超聲心動(dòng)圖檢查心臟各項(xiàng)結(jié)構(gòu)變化，胸部X線評(píng)價(jià)肺淤血、肺水腫等情況。

牽頭單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

牽頭人：劉建和

主要完成人：劉建和、胡志希、陳新宇、龍?jiān)啤⑹瘎偂⒃ⅰ⒃矫馈堣袒?/p>

執(zhí)筆人：劉建和、胡志希、劉越美、張杼惠

咨詢專家（按姓氏拼音排列）：陳伯鈞、程紹民、戴小華、鄧悅、姜麗紅、李八統(tǒng)、李杰、李群、李榮、李曉、劉紅旭、毛靜遠(yuǎn)、毛以林、歐雅莉、彭筱平、譚光波、王賢良、王顯、吳偉、肖長(zhǎng)江、徐浩、張秋雁、張艷、張志輝、鄭景輝、鄭昭芬、朱明軍

秘書(shū)組：張杼惠、何濤、王偉松、譚琦、楊成龍、趙吉銳、袁恒佑、劉莉婷

參考文獻(xiàn)

[1] 林果為， 王吉耀， 葛均波. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 15版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2017： 818-821.

[2] 張 "健， 張宇輝， 周 "蕾. 國(guó)家心力衰竭指南2023（精簡(jiǎn)版）[J].中國(guó)循環(huán)雜志， 2023， 38（12）： 1207-1238.

[3] WILCOX C S， TESTANI J M， PITT B. Pathophysiology of diuretic resistance and its implications for the management of chronic heart failure[J]. Hypertension， 2020， 76（4）： 1045-1054.

[4] GUPTA R， TESTANI J， COLLINS S. Diuretic resistance in heart failure[J]. Current Heart Failure Reports， 2019， 16（2）： 57-66.

[5] 張 nbsp;倩， 尹玉潔， 賈振華. 慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中西醫(yī)研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2017， 37（18）： 4683-4685.

[6] 馬 "妍， 任得志， 邱克偉， 等. 慢性心力衰竭利尿劑抵抗的發(fā)病機(jī)制與治療進(jìn)展[J]. 世界中醫(yī)藥， 2022， 17（4）： 590-594.

[7] 林 "瓏， 王吟春， 劉冠男， 等. 中醫(yī)治療慢性心力衰竭利尿劑抵抗所致水腫的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2021， 30（6）： 674-677.

[8] 楊雪卿， 王 "顯. 絡(luò)風(fēng)寧2號(hào)方對(duì)慢性心力衰竭利尿劑抵抗患者的臨床研究[J]. 世界中醫(yī)藥， 2023， 18（8）： 1126-1130.

[9] 周立基， 楊 "帥， 姜廣軍， 等. 生脈散合五苓散加味聯(lián)合托伐普坦治療慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的臨床研究[J]. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2023， 40（2）： 316-321.

[10] 張伯禮， 吳勉華. 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]. 北京： 中國(guó)中醫(yī)藥出版社， 2018： 100-104.

[11] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)慢性心力衰竭中醫(yī)診療指南項(xiàng)目組. 慢性心力衰竭中醫(yī)診療指南（2022年）[J]. 中醫(yī)雜志， 2023， 64（7）： 743-756.

[12] 楊成龍， 胡志希， 劉建和， 等. 《慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》解讀[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2023， 43（3）： 363-367.

[13] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)， 中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會(huì). 心力衰竭容量管理中國(guó)專家建議[J]. 中華心力衰竭和心肌病雜志（中英文）， 2018， 2（1）： 8-16.

[14] DOERING A， JENKINS C A， STORROW A B， et al. Markers of diuretic resistance in emergency department patients with acute heart failure[J]. International Journal of Emergency Medicine， 2017， 10（1）： 17.

[15] 龐興學(xué)， 郭 "實(shí)， 趙 "勇， 等. 大黃導(dǎo)瀉與增加利尿劑策略對(duì)Ⅰ型心腎綜合征伴利尿劑抵抗患者的干預(yù)效果比較[J]. 中國(guó)醫(yī)藥， 2020， 15（6）： 855-858.

[16] 常立萍， 田宇丹， 鄧 "悅. 神闕穴中藥超聲導(dǎo)入法對(duì)心衰患者利尿作用及對(duì)利尿劑抵抗改善作用的臨床研究[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥， 2015， 24（2）： 189-190， 221.

[17] 丁永勇， 葉章膽， 張瑞蝶. 隔姜灸治療陽(yáng)虛水泛型利尿劑抵抗心力衰竭的效果[J]. 實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志， 2016， 1（6）： 41， 43.

[18] 劉淑榮， 周淑平. 十棗湯穴位貼敷治療心衰利尿劑抵抗的效果觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2019， 16（24）： 138-141.

[19] MULLENS W， DAMMAN K， HARJOLA V P， et al. The use of diuretics in heart failure with congestion： A position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J]. European Journal of Heart Failure， 2019， 21（2）： 137-155.

[20] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)， 中國(guó)藥師協(xié)會(huì). 心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）， 2019， 11（7）： 1-78.

[21] 心力衰竭超濾治療專家組. 心力衰竭超濾治療建議[J]. 中華心血管病雜志， 2016， 44（6）： 477-482.

[22] 鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則： 試行[M]. 北京： 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社， 2002： 77-85.