早期應用冷療對人工全膝關節置換術后有效性的Meta分析

基金項目：1.國家自然科學基金資助項目-地區科學基金項目（編號：82160577）；2.貴州省科技計劃項目-科學技術基金（編號：黔科合基礎-ZK[2021]重點007）；3.貴州省科技計劃項目-優秀青年科技人才（編號：黔科合平臺人才[2021]5613號）

作者簡介：楊濱旭（1995.6-），女，貴州遵義人，碩士研究生，護師，主要從事外科護理學研究

通訊作者：瓦慶德（1980.10-），男，貴州普安人，博士，主任醫師，博士生導師，主要從事骨外科學研究

摘要：目的" 通過Meta分析評估冷療對人工全膝關節置換術（TKA）術后早期出血、活動、疼痛及腫脹度方面的有效性，為TKA患者的快速康復提供參考。方法" 檢索中國知網、萬方數據庫、維普網、PubMed、Cochrane Library及EMbase數據庫，篩選2000年1月-2020年9月公開發表的TKA術后應用冷療及其他常規治療的隨機對照研究（RCTs），結局指標為術后早期引流量、膝關節活動度、視覺模擬評分（VAS）及膝關節髕骨上緣周徑差值，對符合標準的文獻進行數據提取，并采用Review Manager 5.4進行Meta分析。結果" 共納入8項RCTs，共669例患者，其中冷療組348例，對照組321例。Meta分析顯示，冷療組術后24 h引流量明顯低于對照組，差異有統計學意義[MD=-51.32，95%CI=（-66.69，-35.95），P＜0.000 01]；冷療組與對照組術后24 h膝關節活動度比較，差異無統計學意義[MD=5.60，95%CI=（-7.33，18.54），P=0.40]；冷療組與對照組術后24 h VAS評分[MD=-0.76，95%CI=（-1.80，0.28），P=0.15]及術后72 h VAS評分[MD=-0.31，95%CI=（-1.20，0.58），P=0.49]比較，差異均無統計學意義；冷療組與對照組術后24 h膝關節髕骨上緣周徑差值[MD=-1.08，95%CI=（-2.23，0.07），P=0.07]及術后48 h膝關節髕骨上緣周徑差值[MD=-1.26，95%CI=（-3.48，0.97），P=0.27]比較，差異均無統計學意義。結論" TKA術后應用冷療能有效減少術后24 h引流量，但對術后早期膝關節活動范圍、疼痛及腫脹度方面無明顯作用。

關鍵詞：冷療；有效性研究；人工全膝關節置換術

中圖分類號：R749" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.03.001

文章編號：1006-1959（2024）03-0001-07

Meta-analysis of the Effectiveness of Early Application of Cryotherapy

After Total Knee Arthroplasty

YANG Bin-xu1，ZHOU Jing2，WANG Yi-xiao1，WU Hong-han1，LINGHU Xi-tao1，FANG Qin1，SHI Hao-ran1，WA Qing-de1

（Department of Orthopaedic Surgery1，Department of Nursing2，the Second Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，

Zunyi 563000，Guizhou，China）

Abstract：Objective" To evaluate the effectiveness of cryotherapy in early bleeding， activity， pain and swelling after total knee arthroplasty （TKA） using a meta-analysis， so as to provide a reference for the rapid rehabilitation of patients undergoing TKA. Methods" The randomized controlled trials （RCTs） of applying cryotherapy and other conventional treatment after TKA published from January 2000 to September 2020 were searched from the China National Knowledge Internet （CNKI）， Wanfang Database， VIP Database， PubMed， Cochrane Library and Embase database. The outcome measures included early drainage volume， knee range of motion， Visual Analogue Scale （VAS） score and the difference in peripheral diameter of the upper edge of the patella of the knee joint after surgery. The data were extracted from the articles meeting the criteria and analyzed using Review Manager 5.4. Results" A total of 669 patients from 8 RCTs were included， with 348 patients in the cryotherapy group and 321 patients in the control group. Meta-analysis showed that： ① The drainage volume 24 h after surgery in the cryotherapy group was significantly lower than that in the control group [MD=-51.32， 95%CI（-66.69， -35.95）， Plt;0.000 01]， with a statistically significant difference; ② The knee range of motion 24 h after surgery showed no significant difference between the cryotherapy group and the control group [MD=5.60， 95%CI（-7.33， 18.54）， P=0.40]; ③ In the cryotherapy group， the VAS score 24 h after surgery [MD= -0.76， 95%CI （-1.80， 0.28）， P=0.15] and the VAS score 72 h after surgery [MD=-0.31， 95%CI （-1.20， 0.58）， P=0.49] presented no statistically significant differences from those in the control group; ④ Compared with the control group， no statistically significant differences were found in the difference in peripheral diameter of the upper edge of the patella of the knee joint 24 h after surgery [MD=-1.08， 95%CI（-2.23， 0.07）， P=0.07] or the difference in peripheral diameter 48 h after surgery [MD=-1.26， 95%CI （-3.48， 0.97）， P=0.27]. Conclusion" Cryotherapy after TKA can effectively reduce the drainage volume 24 h after surgery， but it has no significant effect on the range of motion， pain and swelling of the knee joint in the early stage after surgery.

Key words：Cryotherapy;Effectiveness study;Total knee arthroplasty

人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是骨關節炎終末期主要治療方法[1-4]。但TKA術后早期出血、疼痛及腫脹對患者的早期功能恢復、手術滿意度及住院時間有重要影響[5，6]。目前，臨床上主要通過使用止血、止痛及脫水消腫藥進行對癥處理，但藥物及其相關副作用可能會進一步增加患者住院時間及成本[7，8]。近年來，控制上述癥狀的非藥物治療手段受到越來越多醫務工作者的關注。冷療可通過使用冰袋或冷卻水作用于急性損傷部位周圍的皮膚表面，從而降低關節內部溫度以減輕術后軟組織的進一步損傷[9]。研究發現[8，10]，冷療具有促進血管收縮、減緩神經疼痛信號傳導及減弱機體炎癥反應的作用，加之其制備方便、經濟實惠等優勢[11-14]，被廣泛運用于TKA術后的早期治療。但現有的臨床研究結果存在爭議，如有人肯定了冷療在降低TKA術后出血量及疼痛中的作用，而有人則認為冷療對降低TKA術后出血量方面的作用不大，甚至在減輕術后疼痛及腫脹方面并無優勢，不建議常規使用。為了驗證TKA術后早期應用冷療的有效性，本研究對TKA術后使用冷療的前瞻性隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行Meta分析，為冷療在TKA術后早期出血、功能恢復、疼痛及腫脹方面的治療提供借鑒參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1 文獻檢索策略" 檢索中國知網、萬方數據、維普網、PubMed、Cochrane Library及EMbase等數據庫中有關冷療對人工全膝關節置換術后有效性相關研究文獻，文獻檢索時限為2000年1月-2020年9月，檢索語言類型為中文和英文。中文文獻檢索策略：（“冷凍療法”OR“冷療法”OR“冷療”） AND （“人工全膝關節置換術”OR“膝關節置換術”OR“人工全膝關節表面置換術”）；英文文獻檢索策略：（（（“Cryotherapy”[MeSH]） OR （Hypothermia）） OR （“cold therapy”）） AND （（“Ice pack”[MeSH]） OR （“Total knee replacement”） OR （“TKA”））。

1.2 文獻納入與排除標準" 納入標準：①接受雙膝關節置換術或單膝關節置換術；②冷療組術后采用冷療，對照組術后未實施冷療；③隨機對照試驗；④文中結果包括至少一項結局指標。排除標準：①分組標準未提及是否隨機分配；②文獻中缺乏充分可靠的數據或不能獲取完整數據用于評估；③非英文或中文的相關文獻；④凝血功能異常的研究。

1.3 文獻篩選及質量評價" 根據納入及排除標準，由2名研究員獨立完成文獻篩選。首先，通過閱讀文獻的標題及摘要，剔除明顯不符合納入標準及重復的文獻。接著瀏覽剩余文獻的全文，篩除研究結局指標不符、干預措施不符或無對照組的研究。最后，仔細閱讀剩下文獻的全文，確定文獻中數據是否充分可靠，排除無法提取數據的研究。另外對于2名研究員存在分歧的文獻，由第3名研究員決定是否納入。對于最終納入的文獻，由2名研究員參照Cochrane系統評價手冊，使用Review Manager 5.4針對RCT的偏倚風險評估工具評估納入研究的質量和偏倚風險，若評估結果遇到分歧，則由第3名研究者決定。

1.4 數據提取" 由2名研究員獨立完成基本信息及結局指標的數據提取，提取的基本信息包括作者姓名、發表年份、患者平均年齡、病例數量及干預措施。結局指標包括：①術后24 h引流量；②術后24 h膝關節活動度；③術后24 h視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）；④術后72 h VAS評分；⑤術后24 h髕骨上緣周徑差值；⑥術后48 h髕骨上緣周徑差值。

1.5統計學方法" 應用Review Manager 5.4軟件對納入研究進行綜合分析，本研究納入的數據全為連續型變量，均采用均方差（MD）及其95%CI表示，采用？字2檢驗作各研究間的異質性檢驗，根據I2判斷各研究間異質性的大小，若各研究之間沒有顯著異質性（P＞0.05且I2≤50%），選擇固定效應模型分析；若各研究之間有顯著異質性（P＜0.05，I2＞50%），選擇隨機效應模型分析，檢驗標準為α=0.05，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1文獻篩選及偏倚風險評估" 通過檢索式及手工檢索得到377篇文獻。根據納入、排除標準，在閱讀標題、摘要及全文后，最終納入8項[11-18]RCTs，共669例患者，其中冷療組348例，對照組321例，文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻基本特征見表1。應用軟件Review Manager 5.4對納入研究進行了偏倚風險評估，結果見圖2、圖3。

2.2 Meta分析結果

2.2.1術后24 h引流量" 納入的8項RCTs中有3項研究[12，13，18]選用術后24 h引流量作為結局指標，各研究間異質性大（P＜0.000 01，I2=94%），故選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，冷療組術后24 h 引流量較對照組明顯減少，差異有統計學意義[MD=-51.32，95%CI=（-66.69，-35.95），P＜0.000 01]，見圖4。

2.2.2術后24 h膝關節活動度" 納入的8項RCTs中有2項研究[11，14]選用術后24 h膝關節活動度作為結局指標，各研究結果間異質性大（P＜0.0001，I2=95%），故選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示冷療組的術后24 h膝關節活動度高于對照組，但差異無統計學意義[MD=5.60，95%CI=（-7.33，18.54），P=0.40]，見圖5。

2.2.3術后視覺模擬評分" 納入的8項RCTs中有5項研究[11，14-17]報告了術后24 h VAS評分，3項研究[14-16]評估了術后72 h VAS評分。5項報告術后24 h VAS評分的研究間異質性大（P＜0.000 01，I2=98%），故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，冷療組與對照組術后24 h VAS評分比較，差異無統計學意義[MD=-0.76，95%CI=（-1.80，0.28），P=0.15]，見圖6。3項評估術后72 h VAS評分的研究間異質性大（P=0.004，I2=82%），故選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示冷療組與對照組術后72 h VAS評分比較，差異無統計學意義[MD=-0.31，95%CI=（-1.20，0.58），P=0.49]，見圖7。

2.2.4術后膝關節腫脹度" 納入的8項RCTs中有2項研究[11，18]通過術后24 h、48 h髕骨上緣周徑差值表示其術后膝關節腫脹度。2項報道術后24 h、48 h髕骨上緣周徑差值的研究間異質性大（P=0.06、0.02，I2=71%、81%），故選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示冷療組與對照組的術后24 h髕骨上緣周徑差值比較，差異無統計學意義[MD=-1.08，95%CI=（-2.23，0.07），P=0.07]；冷療組與對照組的術后48 h髕骨上緣周徑差值差異比較，無統計學意義[MD=-1.26，95%CI=（-3.48，0.97），P=0.27]，見圖8、圖9。

3討論

3.1冷療對TKA術后早期出血的影響" TKA術后出血可導致關節纖維化及血腫形成，對減少TKA術后出血具有重要臨床意義[19]。有研究表明TKA術后引流量與術后顯性失血量大致相等[20，21]。本研究發現冷療組術后24 h引流量較對照組明顯減少（P＜0.000 01），提示冷療能有效減少TKA術后24 h引流量，與既往研究[20，22，23]結果一致。分析認為，冷療減少術后出血的作用可能與其能促進血管收縮，減少血管痙攣和減緩血流速度有關[24，25]。

3.2冷療對TKA術后早期膝關節活動度的影響" TKA術后膝關節活動度是評價其功能恢復的重要指標之一[26]。本Meta分析顯示冷療對TKA術后24 h膝關節活動度沒有明顯改善作用（P＞0.05），提示冷療不能改善術后24 h膝關節活動范圍，這與Barry S等[27]和Martimbianco AL等[28]的研究結果一致。分析認為，關節活動度受術區疼痛及膝關節腫脹等因素的影響，其原因可能為：一方面，本研究發現冷療不能減輕TKA術后患者24 h疼痛及膝關節腫脹度；另有一方面可能與手術時會造成術區組織及肌肉損傷，改變原有組織的機械特性而導致肌力減弱，從而影響關節活動等有關[29]。

3.3冷療對TKA術后早期疼痛的作用" 關于冷療是否能有效減輕TKA術后疼痛，一直存在爭議[30]。Morsi E[22]研究發現冷療組患者在TKA術后早期疼痛控制和患者滿意度方面效果更佳。而本研究發現，冷療在減輕術后24 h、72 h VAS評分中并沒有明顯優勢（P＞0.05），這與Ni SH等[19]的研究結果相同。Adie S等[20]也通過研究發現冷療并不能改善TKA術后第1、3天疼痛。其原因可能在于冷療雖具有降低神經傳導速率，麻痹局部末梢神經從而減輕疼痛的作用，但只能提高冷療局部對疼痛的耐受性，在冷療以外的區域疼痛刺激及痛覺感受器的作用持續存在[31，32]。

3.4冷療對TKA術后早期膝關節腫脹度的影響" 冷療作為減輕關節腫脹常用治療方式之一，其療效有待進一步研究[33]。部分研究結果提示冷療能減輕患者術后腫脹度[24，25]。但本研究發現，冷療組與對照組術后24 h、48 h髕骨上緣周徑差值無明顯差異（P＞0.05），說明冷療在減輕TKA術后24 h及48 h膝關節腫脹度方面效果并不顯著。Thijs E等[34]也通過臨床研究證實冷療對減輕TKA術后早期膝關節腫脹度無明顯作用，這可能是由于TKA組織創傷較大造成組織滲透壓改變，而短時間的冷療不能夠有效減輕組織腫脹。

綜上所述，冷療能有效減少TKA術后24 h引流量，但對改善術后早期膝關節活動范圍、疼痛及腫脹度方面無明顯作用。本研究納入文獻皆為RCT研究，文獻質量較高、結果可信，一定程度上減小了研究的偏倚風險。但也存在一定局限性：①由于納入指標有限，與出血相關的輸血指數、術后血紅蛋白下降水平及其他次要指標并未進行效應大小的估計；②納入的文獻中，有6項研究在TKA術后采用持續冷療的方式，但冷療設備、持續時間、溫度等在各項研究間無統一標準，無法進行Meta分析，且目前的研究對于冷療的最佳實施細則也并沒有達成共識；③部分結局指標納入合并的研究數目較少，對研究結果的可靠性可能會產生影響，仍需增加大樣本、多中心的高質量RCT來提高結果的可靠性。

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收稿日期：2022-11-22；修回日期：2023-03-29

編輯/王萌