針刺激痛點治療腰背肌筋膜疼痛綜合征的Meta分析

基金項目：1.陜西省重點研發項目（編號：2022SF-173、2022SF-224、2023-YBSF-158）；2.西安市衛健委科研項目（編號：2022yb03）；3.西安市中醫醫院2019年院級科研課題（編號：YJ201904）；4.陜西省中醫藥管理局科研能力提升項目（編號：SZY-NLTL-2024-021）

作者簡介：王超（1997.11-），男，陜西咸陽人，碩士研究生，主要從事筋骨痛癥的基礎與臨床研究

通訊作者：劉詩若（1989.4-），女，陜西漢中人，碩士，主治醫師，主要從事針刺治療的肌骨超聲可視化研究及臨床應用研究

摘要：目的" 系統評價針刺激痛點治療腰背肌筋膜疼痛綜合征（MPS）的有效性及安全性。方法" 通過檢索中文數據庫，包括中國知網（CNKI）、萬方（Wanfang），英文數據庫PubMed庫，時間設定為2010年1月-2022年10月，檢索針刺激痛點治療MPS患者的隨機對照試驗（RCTs），由3位研究員根據納排標準獨立進行文獻篩選、提取數據及評估文獻質量風險，通過Review Manager 5.4軟件分析腰背MPS患者針刺激痛點后的VAS疼痛、腰部功能、總有效率指標，并按照不同療程（2周、3周、4周）及是否合并其他治療進行亞組分析。結果" 最終納入8篇RCTs，共計639名受試者。Meta分析結果顯示，試驗組（針刺激痛點）在VAS疼痛指標（MD=-1.84，95%CI：-2.39～-1.30，P＜0.000 01）、腰部功能評分（SMD=-1.34，95%CI：-2.40～-0.28，P=0.01）總有效率（RR=1.27，95%CI：1.16～1.39，P＜0.000 01）均優于對照組；亞組分析顯示針刺激痛遠期（4周）鎮痛效果優于短期（2周、3周）治療[MD（4周）2.71＞MD（3周）2.09＞MD（2周）0.97，P＜0.000 01]，無論是否合并其他治療，針刺激痛點在緩解疼痛（MD=-1.84，95%CI：-2.39～-1.30，P=0.001）方面的效果優于對照組。結論nbsp; 從目前發表的文獻匯總分析，針刺激痛點治療腰背肌筋膜疼痛綜合征患者可有效緩解疼痛癥狀、改善腰部功能，無論配合其他治療或單獨干預，均可明顯改善癥狀，效果優于傳統的口服藥物、推拿、電療等，而皮下出血是針刺常見的不良反應。但本研究納入的研究質量偏低，此結論還需要更多高質量的隨機對照試驗進一步驗證。

關鍵詞：針刺；激痛點；腰背肌筋膜疼痛綜合征；隨機對照試驗

中圖分類號：R245.3" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.03.004

文章編號：1006-1959（2024）03-0019-08

Meta-analysis of Pain Point Stimulation with Needle on Myofascial Pain Syndrome in Low Back

WANG Chao1，YIN Ji-chao3，HU Xing-lyu2，WANG Chen1，WANG Meng1，WANG Xuan1，LIU Shi-ruo2

（1.The First Clinical Medical College of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine，Xianyang 712046，Shaanxi，China;

2.Department of Orthopedics and Traumatology，Xi'an Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xi'an 710021，Shaanxi，China;

3.Administrative Department of Xi'an Health School，Xi'an 710054，Shaanxi，China）

Abstract：Objective" To systematically evaluate the efficacy and safety of pain point stimulation with needle on myofascial pain syndrome （MPS） in low back.Methods" By searching the Chinese database， including China Knowledge Network Infrastructure， Wanfang， and the English database Pub Med， the time was set from January 2010 to October 2022. Randomized controlled trials （RCTs） of pain point stimulation with needle on myofascial pain syndrome were retrieved. Three researchers independently screened literature， extracted data and assessed the risk of literature quality according to the inclusion and exclusion criteria. The VAS pain， lumbar function and total effective rate of pain point stimulation with needle on myofascial pain syndrome were analyzed by Review Manager 5.4 software. Subgroup analysis was performed according to different courses of treatment （2 weeks， 3 weeks， 4 weeks） and whether other treatments were combined.Results" Eight RCTs were finally included， a total of 639 subjects. The results of Meta-analysis showed that the VAS pain index （MD=-1.84，95%CI：-2.39 to -1.30，Plt;0.000 01）， lumbar function score （SMD=-1.34，95%CI：-2.40 to -0.28，P=0.01） and total effective rate （RR=1.27，95%CI：1.16 to 1.39，Plt;0.000 01） in the experimental group were better than those in the control group. Subgroup analysis showed that the long-term （4 weeks） analgesic effect of pain point stimulation with needle was better than that of short-term （2 weeks， 3 weeks） treatment [MD（4 weeks）2.71gt;MD（3 weeks）2.09gt;MD（2 weeks）0.97，Plt;0.000 01]. Regardless of whether other treatments were combined， the effect of pain point stimulation with needle on pain relief （MD=-1.84，95%CI：-2.39 to -1.30，P=0.001） was better than that of the control group.Conclusion" According to the summary and analysis of the currently published literature， pain point stimulation with needle can effectively relieve the pain symptoms and improve the waist function in patients with myofascial pain syndrome in low back. Whether in combination with other treatments or alone intervention， it can significantly improve the symptoms， and the effect is better than traditional oral medicine， massage， electrotherapy， etc.， while subcutaneous hemorrhage is a common adverse reaction of acupuncture. However， the quality of the study is low， and this conclusion needs to be further verified by more high-quality randomized controlled trials.

Key words：Acupuncture;Pain point;Myofascial pain syndrome in low back;Randomized controlled trial

腰背肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pain syndrome，MPS）是臨床上常見的腰部疼痛疾患，又稱腰背肌筋膜炎，是由于寒冷、潮濕、慢性勞損而使腰背部肌筋膜及肌組織發生水腫、滲出、及纖維性變而出現的一系列臨床癥狀，患者常常能在廣泛的腰背部痛區明確指出最痛點（激痛點）[1]，檢查時按壓該點，患者可出現明顯疼痛及周圍放射性疼痛，有時也在其深部觸及大小不等的硬結或條索狀物。針刺激痛點治療腰背MPS在臨床上被廣泛應用[2，3]，其操作便捷，效果明顯。但到目前為止，尚缺乏針刺激痛點治療MPS的系統評價，故本文以循證醫學為研究方法，對針刺激痛點治療腰背MPS的文獻進行檢索，并作Meta分析，以期為針刺激痛點治療MPS提供循證醫學證據。

1資料與方法

1.1文獻檢索" 計算機檢索中文數據庫，包括中國知網（CNKI）數據庫、萬方（Wanfang）數據庫，英文數據庫Pub Med庫，時間設定為2010年1月-2022年10月，檢索針刺激痛點治療腰背MPS患者的隨機對照試驗（randomized controled trail，RCT），英文數據庫采用主題詞加自由詞以AND連接檢索，主題詞為Myofascial Pain Syndromes，自由詞分別為Myofascial Pain Syndrome、Pain Syndrome Myofascial、Pain Syndromes，Myofascial、Syndrome，Myofascial Pain、Syndromes，Myofascial Pain、Myofascial Trigger Point Pain、Trigger Point Pain Myofascial，各自由詞之間以OR連接；中文數據庫在“主題欄”輸入檢索詞為“肌筋膜疼痛綜合征”“肌筋膜炎”“激痛點”“觸發點”“扳機點”，在“關鍵詞”欄輸入“激痛點針刺”“針刺激痛點”“隨機對照”“隨機”“對照”“針”“刺”，主題詞與關鍵詞之間以AND連接進行文獻檢索。

1.2納入與排除標準" 納入標準：①納入類型為隨機對照試驗（RCT）；②患者具有腰背肌筋膜疼痛綜合征的特征（壓痛、牽涉痛、結節硬點等）；③以針刺激痛點作為治療方式之一，可合并其他治療；④觀察結局指標中應包括視覺疼痛模擬評分（VAS）指標或總有效率指標。排除標準：①動物實驗、綜述、學位論文、會議、病例報告等類型文章；②對照組含有針刺激痛點的干預手段；③結果缺乏具體的數據；④經研究員分析不適合納入的文獻（包括針刺位置描述不清、試驗設計不嚴謹等情況）。

1.3文獻篩選與資料提取" 將檢索的文獻導入文獻管理軟件，采用NoteExpress軟件對重復的文獻進行剔除，再由2名研究員閱讀文獻的題目與摘要，是否為RCT試驗，是否包含針刺激痛點療法進行初篩，之后在對初篩后的文獻進行閱讀，判斷是否符合納入與排除標準，若文獻納入過程中遇到分歧，則邀請第3位研究員進行協助復篩，提取復篩后文獻中的基本資料，導入Excel表格進行數據庫的建立，提取的數據包括文獻篇名、第一作者、發表年份、患者例數、各性別人數、平均年齡、平均病程、治療措施（試驗組與對照組的人數、干預方式）、治療時間、結局指標。

1.4文獻質量評價" 采用2019年Cochrane協作網發布的最新偏倚風險質量評價工具2.0版（RoB2.0）[4]進行質量評價，評價內容包括5個模塊，分別為隨機過程中產生的偏倚、偏離既定干預的偏倚、結局數據缺失的偏倚、結局測量的偏倚及結果選擇性報告的偏倚。質量評價由2位研究員獨立進行并互相復核，如遇分歧參考第3位研究員建議決定。

1.5統計學方法" 采用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.4軟件進行Meta分析。連續性變量各研究之間采用的單位不同時使用SMD（標準化均數差）效應值，采用相同單位使用MD（均數差）效應值，二分類變量使用RR（相對危險度）效應值表示，區間估取95%可信區間（95%CI），Z檢驗當P＜0.05時差異有統計意義。采用I2檢驗對納入的研究進行異質性檢驗，若P＞0.05，I2＜50%可認為研究結果之間存在同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P＜0.05，I2≥50%，分析異質性產生的原因：①逐一排除納入的文獻，觀察P值及I2是否出現明顯變化；②切換效應模型重新分析計算。當異質性來源不能用臨床異質性和方法學異質性解釋時，使用隨機效應模型進行Meta分析。結合漏斗圖分析發表偏移。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1文獻檢索結果" 首次檢索中文文獻獲得1834篇，英文文獻269篇，總計2103篇，去重后剩余1263篇，閱讀標題和摘要篩選后剩余410篇，全文閱讀篩選后剩余56篇，對文獻進一步仔細閱讀后排除48篇，最終決定納入8篇[5-12]文獻，文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2納入文獻的基本特征" 將最終納入的8篇文獻進行整理，提取其中的數據，包括樣本量、干預措施、干預時間及結局指標等，具體見表1。

2.3納入文獻的質量評價" 根據Cochrane協作網提供的RoB 2.0版評價工具進行評價。從隨機化過程角度，納入的8篇文獻，有4篇[5，8，11-12]采用隨機數字表法進行分組，具有低風險性，3篇[7，9，10]提到隨機，但未描述具體隨機方法，可能存在風險，1篇[6]采用就診順序分組，具有高風險性；從偏離既定干預的偏倚角度，有2篇[5，10]文章的試驗組包含對照組的干預措施，試驗對象可能會出現尋求與試驗組相同的干預，影響組間均衡性，導致結局的影響，因此可能存在風險；8篇文章都獲得了結局數據，且觀察指標取決于患者的感受，不受測量人員主觀的影響，風險較低；從選擇性報告的角度，8篇文獻無法了解到事先制定的計劃，但有1篇[5]文章其評價標準具有不確定性，在實際試驗中，可能存在多次測量而選擇陽性進行報告，具有高風險性，其余采用患者主觀感受，可能存在風險。納入的各研究文獻風險質量結果見圖2，研究風險條目所占比例結果見圖3。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 VAS評分結果" 納入的8篇文獻皆報告了治療前后的VAS評分，涉及639例患者。異質性檢驗結果顯示各研究之間存在明顯異質性（I2=94%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示試驗組（針刺激痛點）治療能顯著降低VAS評分，有效緩解疼痛癥狀（MD=-1.84，95%CI：-2.39～-1.30，P＜0.000 01），見圖4。

2.4.2總有效率" 5篇[5，6，9，11-12]文獻報告了總有效率指標，將“痊愈、顯效、有效”歸為有效，“無效”歸為無效，共納入359例患者。異質性檢驗結果顯示各研究之間異質性較低（I2=46%，P=0.11），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示試驗組可顯著改善患者癥狀，臨床療效優于對照組（RR=1.27，95%CI：1.16～1.39，P＜0.000 01），見圖5。

2.4.3腰部功能評分" 4篇文獻報告了腰部功能評分，涉及430例患者，其中2篇[7，10]采用RDQ功能障礙問卷表，2篇[5，12]采用ODI功能障礙指數問卷表，故采用SMD效應量指標進行分析。異質性檢驗顯示各研究間存在明顯異質性（I2=95%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示試驗組治療MPS的功能評分優于對照組（SMD=-1.34，95%CI：-2.40～-0.28，P=0.01]，說明針刺激痛點改善腰部功能的效果更好，見圖6。

2.4.4治療時間亞組分析" 基于VAS指標對納入的8篇文獻依據治療時間長短分為3個亞組（2周、3周、4周）進行分析，治療2周有3篇[5，8，12]文獻，治療3周有2篇[6，11]文獻，治療4周有3篇[7，9，10]文獻，總體異質性檢驗結果顯示各亞組之間存在顯著異質性（I2=94%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示治療2周（MD=-0.97，95%CI：-1.21～-0.72，Z=7.70，P＜0.000 01）、治療3周（MD=-2.09，95%CI：-2.40～-1.78，Z=13.33，P＜0.000 01）、治療4周（MD=-2.71，95%CI：-3.89～-1.53，Z=4.51，P＜0.000 01）療效優于對照組，各亞組效應絕對值比較：[MD（4周）2.71＞MD（3周）2.09＞MD（2周）0.97，P＜0.000 01]，提示從治療時間來看，試驗組干預時間越長，鎮痛效果越好，見圖7。

2.4.5是否合并其他治療亞組分析" 基于VAS結局指標對8篇文章是否合并其他治療進行分組，合并其他治療有2篇[5，12]文獻，單獨使用針刺激痛點有6篇[6-10，11]文獻，總體異質性檢驗結果顯示各研究之間存在異質性（I2=90.5%，P=0.001），故使用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示針刺激痛點配合其他治療（MD=-0.80，95%CI：-1.04～-0.56，Z=6.58，P＜0.000 01）、單純針刺激痛點治療（MD=-2.21，95%CI：-3.03～-1.39，Z=5.31，P＜0.000 01）在緩解疼痛方面均優于對照組，見圖8。

2.4.6發表偏倚" 因本研究主要探究針刺激痛點治療MPS的有效性，故將基于固定效應模型的總有效率結局指標6項研究[5，6，8，9，11-12]進行發表偏倚分析，結果見圖9，分散的點分布對稱性差，雙側不均勻，說明納入的文獻存在一定的偏倚，可能與文獻的樣本量有限、研究質量較差有關。

2.4.7敏感性分析" 通過切換隨機固定效應模型對VAS、總有效率、功能指標進行敏感性分析，各結局指標均未出現明顯變化，通過對繪制森林圖對納入的文獻依次逐篇剔除進行分析，P值與I2均未出現明顯變化，提示本研究可靠性較高，分析結果較穩定。

2.4.8安全性分析" 3篇[6-8]文獻報告了不良反應，針刺激痛點的不良反應包括了針刺后出現的局部酸痛反應、皮下淤青、局部血腫，經休息、熱敷等干預后癥狀緩解。口服西藥對照組出現的不良反應包括嚴重的惡心、嘔吐、腹痛及肝功轉氨酶升高，經停藥、對癥處理等治療后緩解。

3討論

盡管針刺激痛點已成為腰背MPS常用的治療手段之一，但尚無系統研究評價針刺MPS的有效性及安全性，故本研究通過檢索近十年有關針刺激痛點治療MPS的相關研究，并采用2019年Cochrane新發布的第二版RoB 2.0進行研究質量評估，最終納入8篇文獻進行Meta分析并對結果進行討論。

3.1質量評價工具RoB 2.0的應用" 隨機對照試驗（RCT）是循證醫學中用來評價干預效果較為理想的試驗類型[13]。基于RCT的Meta分析是循證醫學金字塔高等級的證據[14]，但高質量的Meta分析依賴于高質量的RCT試驗[15]，因此在Meta分析前對文獻進行風險質量評價尤為重要。Cochrane偏倚風險評估工具（RoB）是循證醫學中用來評價文獻質量的常用工具之一[16]，第一版于2008年發布，此后被廣泛應用，但在其長期使用的過程中發現各類問題，如所包含的專業詞匯因不同的專業而出現不同的理解，導致文獻質量的評價易受主觀的影響，基于第一版出現的問題2019年Cochrane發布了修訂第二版，新版RoB 2.0從整體上對前一版進行了內容上的補充和細節的完善，改進后包括5個模塊，覆蓋RCT試驗可能產生偏倚的各個方面，是舊版的完善版本，但目前在系統評價領域許多研究者還在應用第一版，RoB 2.0還未被廣泛應用。舊版的RoB 1.0包括7個項目，在系統評價應用時被隨意使用[17]，部分文獻將研究對象與試驗實施者的單盲及結局測量者統一劃分為盲法，導致分析結果本身的高風險性[18]，此外，舊版包含各種專業詞匯，評估者水平的不同導致對同一文章可能出現不同的理解，因此，在RoB 2.0版本中對待產生偏倚的各個方面都進行了詳細的描述性解釋，具有更高的可靠性[19]。

3.2針刺激痛點治療腰背MPS的療效" 腰背MPS是頸肩腰腿痛門診中常見的疾病，臨床表現以腰背部疼痛、活動受限為主，嚴重影響患者的日常生活；此病的治療方式包括藥物口服和物理治療，藥物主要為非甾體抗炎類，長期口服易誘發胃腸及心血管的不良反應，物理治療種類繁多，如針灸、推拿、拔罐、熱療、磁療等，短期可緩解部分癥狀，但容易復發，因此尋求能夠有效緩解癥狀、具有長期療效的治療方式刻不容緩。MPS的主要原發病灶為骨骼肌上可觸及的緊張性結節（激痛點）[20]，而針刺激痛點目前被廣泛用于MPS的治療中，其主要方法是使用毫針刺入激痛點區域，通過反復提插，誘發局部或遠端肌肉產生抽搐反應而達到鎮痛效果，其針刺要點在于通過針刺，破壞激痛點的組織結構，使得攣縮的肌節松弛，從而達到滅活激痛點的目的。

本研究最終納入的8篇文獻均采用VAS疼痛指標，4篇采用腰部功能評分，Meta分析結果顯示針刺激痛點的鎮痛效果顯著，能有效改善腰背MPS患者的腰部功能，其效果優于口服藥物、推拿、電療等，可明顯提高患者日常生活質量，這與Li X等[21]的研究結果類似，針刺治療可有效減輕疼痛和改善身體機能。本研究進一步將納入的8篇文獻，根據針刺療程長短進行VAS疼痛亞組分析，結果顯示針刺激痛點4周的鎮痛效果顯著優于2周、3周治療，[MD（4周）2.71＞MD（3周）2.09＞MD（2周）0.97，P＜0.000 01]，提示針刺激痛點鎮痛可能存在疊加效應；另外對針刺激痛點是否合并其他治療進行亞組分析結果顯示無論是單純針刺激痛點或合并其他治療，均可獲得明顯的鎮痛效果。

本研究納入的8篇文獻中有3篇報告了針刺激痛點的不良反應，主要為針刺后局部出現的局部酸痛反應、皮下淤青、局部血腫等，由于針刺是一種有創治療手段，在操作過程中對皮下血管的損傷不可避免，因此皮下出血、血腫等不良反應較為常見。近年來肌骨超聲在MPS中被逐漸應用，通過超聲引導針刺激痛點可減少神經血管的醫源性損傷，并且通過超聲可實時觀察到針刺入激痛點的超聲影像[22]，從而提高治療的精準性，因此相比于“盲刺”，超聲引導針刺激痛點具有更顯著的優勢，值得臨床推廣。

綜上所述，通過對近十年的針刺激痛點治療腰背MPS的相關臨床研究篩選后進行Meta分析，結果顯示針刺激痛點可有效改善MPS患者疼痛及功能，而皮下出血是針刺不可避免的不良反應。此外，本研究仍存在一定局限性：①所納入的文獻主要為中文文獻，其結果可能存在偏差；②本研究納入的研究對象數量有限；③檢索的文獻質量普遍偏低，可能影響結果的穩定性。因此，有必要納入更多高質量RCT文獻進行評估分析，以便為針刺激痛點治療MPS提供更可靠的循證醫學證據。

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收稿日期：2023-03-02；修回日期：2023-03-14

編輯/王萌