基于COM-B框架從慢性阻塞性肺病患者視角探討減少戒煙復吸的研究

基金項目：首都醫科大學科研培育基金項目（編號：2018PYS01）

作者簡介：施麗莎（1981.12-），女，湖北宜昌人，碩士，講師，主要從事內外科護理學教學工作及慢病管理和醫院感染與控制研究

摘要：目的" 探討COPD患者戒煙心理行為改變演變過程和動機、能力和機會因素對戒煙行為的影響。方法" 以COM-B行為改變框架為理論基礎，于2019年1月-12月選取來自北京市兩家三級甲等醫院4例COPD患者進行半結構式深度訪談，每位患者隨訪1年，共4次（男3例，女1例；成功戒煙1例，復吸3例），多次質性研究追蹤患者的心理狀態和行為變化特點。結果" 能力因素：①生理能力-病情因素，病情加重促進戒煙。病情好轉可促進戒煙復吸，也可促進戒煙。②心理能力中不利于戒煙的因素：？訩知道戒煙知識但不認可；？訪對戒煙后對身體的影響認知不足；？訫對吸煙習慣的認知，認為吸煙是一種習慣，很難改變習慣；心理能力中有利于戒煙的因素：較強的意志力與自制力。機會因素：①物理機會中不利于戒煙的因素：逢年過節，周圍有人在抽，家里有煙；②社會機會-家庭支持，弱個人內驅力和一般家庭支持，戒煙效果一般；③社會機會-工作制約，工作體制對吸煙會有一定的約束，但離開制度或工作環境后，依然會復吸。動機因素：①自動動機-情緒的影響，負性情緒時會引起復吸，戒煙需要做好心理準備；②反思動機-認識的改變快樂轉移，喝茶或鍛煉轉移注意力，有利于減少復吸；③反思動機-理想與希望，理想與希望有助于戒煙，研究發現專注做熱愛的事情時，患者會自覺主動不吸煙。結論" 動機上，如果患者的戒煙動機不強烈，一般較難觸動行為的改變，所以首先需要轉變患者的動機，將不愿意引導為愿意。能力和機會上，當患者有了戒煙意愿，并不代表戒煙行為就會成功，還需做好準備和反復訓練。隨著時間的推移，反思動機逐漸讓位給自動動機，控制行為的過程從有意識的決策轉變為常規和環境觸發，從而使行為以最小的努力發生，最終成功戒煙。

關鍵詞：慢阻肺；COM-B；吸煙；復吸；能力；機會；動機

中圖分類號：R563" " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.03.007

文章編號：1006-1959（2024）03-0040-09

Study on Reducing Relapse from the Perspective of Patients with Chronic Obstructive

Pulmonary Disease Based on the COM-B Framework

SHI Li-sha1，HE Jing2，YANG Jing-yu3，HUANG Ya-fang1，TAO Xin-cao4，CHU Shui-lian3，ZHANG Xiao-tian1

（1.Nursing College of Capital Medical University，Beijing 100069，China;

2.Department of Respiratory Medicine，Beijing Shijitan Hospital，Beijing 100038，China;

3.Tobacco dependence treatment Lab， Beijing Institute of Respiratory Diseasers， Beijing Chaoyang HospitalBeijing 100020，China;

4 .Center of Respiratory and Pulmonary Vascular Diseases， Fuwai Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences

and Peking Union Medical College， Beijing 100037，China）

Abstract：Objective" To explore the evolution of psychological behavior change and the influence of motivation， ability and opportunity on smoking cessation behavior in COPD patients.Methods" Based on COM-B behavioral change framework， four patients with COPD from two third-grade grade A hospitals in Beijing were selected for semi-structured in-depth interviews from January to December 2019. Each patient was followed up 4 times for 1 year （3 males， 1 female; 1 case of successful smoking cessation， 3 cases of relapse）. Multiple qualitative studies tracked the mental state and behavioral characteristics of the patients.Results" Ability factor： ①physiological ability-disease factor， disease aggravation promoted smoking cessation， while getting better could promote smoking cessation and relapse， as well as smoking cessation. ②The psychological ability of the factors that were not conducive to smoking cessation： ？訩knowing the knowledge of smoking cessation but do not recognize; ？訪lacking of awareness of the effects of smoking cessation on the body;？訫perceptions of smoking as a habit that was difficult to change; among the factors of mental ability in favor of smoking cessation： strong willpower and self-control. Opportunity factors： ①factors that were not conducive to smoking cessation in physical opportunities： people around smoking and smoking at home during holidays; ②social opportunities - family support， when somebody had weak personal drive and general family support， the effect of smoking cessation was moderate; ③social opportunity-job restriction， work system would have certain constraints on smoking， but after leaving the system or work environment， they would still smoke again. Motivation factors： ①automatic motivation-the influence of mood， when the mood was bad would cause relapse， smoking cessation needed to be prepared psychologically; ②reflective motivation-cognitive change happiness shift， tea or exercise shift attention， was conducive to reduce relapse; ③reflect on the motivation-ideals and hopes， ideals and hopes could help to smoking cessation. Studies had found that there was a situation in which patients will voluntarily not smoke， and that was when they focus on doing what they love.Conclusion" In terms of motivation， if the motivation of patients to quit smoking is not strong， it is generally difficult to trigger the change of behavior. Therefore， it is necessary to change the motivation of patients from reluctance to willingness. In terms of ability and opportunity， when patients have the intention to quit smoking， it does not mean that the quitting behavior will be successful. They need to be prepared and trained repeatedly. Over time， reflective motivation gradually gives way to automatic motivation， and the process of controlling behavior shifts from conscious decision making to routine and environmental triggering， thus enabling behavior to occur with minimal effort and ultimately successful quitting.

Key words：COPD;COM-B;Smoking;Relapse;Ability;Opportunity;Motivation

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種可以預防和治療的常見疾病。它是一組以氣流受限為主要特征的疾病，且氣流受限為部分可逆。在全球范圍內，COPD患病率在2.1%～26.4%[1]，2015年全球有約1.7億人患慢阻肺疾病，造成320萬人死亡[2]。2017年全球約有5.44億人患有慢性呼吸道疾病，患病率約為7.1%，COPD是全球最流行的特異性慢性呼吸道疾病，占全球男性慢性呼吸道疾病患病率的55.1%和女性患病率的54.8%；1990-2017年，COPD總體患病率相對上升5.9%[3]。在我國，COPD患病率約為8.2% [4]，每年因COPD死亡的人數達100萬。預計未來40年慢性阻塞性肺病的發病率將上升，到2060年，全球每年可能有540多萬人死于慢性阻塞性肺病和相關疾病[5]。據2019年發布的最新《世界衛生組織全球煙草流行報告》，目前全球吸煙人數約有11億，每年因吸煙導致的死亡人數超500萬，我國吸煙人數高達3.16億，每年因吸煙造成的死亡人數達100萬[6，7]。吸煙是當今世界最嚴重的公共衛生問題之一，是癌癥、心血管病和呼吸系統疾病第1位可預防的死亡危險因素，大量的科學研究從不同角度證明了吸煙是導致COPD最重要的致病因素之一[8]。有研究顯示，我國≥40歲吸煙慢阻肺患者的戒煙率是25.0%，成功戒煙率是19.1%[9]，僅約50%吸煙慢阻肺患者戒煙治療依從性良好[10]，戒煙后復吸的現象依然非常普遍。行為的改變是醫療決策者、教育者和研究者等的一個重要目標。Michie S等[11]根據不同的行為來源開發了能力、機會、動機-行為（Capacity Opportunity Motivation-Behavior，COM-B）框架，使用COM-B模型來幫助指導人們改變行為。戒煙對于COPD患者疾病的進程轉歸非常重要。本研究基于COM-B模型，采用現象學研究方法針對COPD患者“吸煙-戒煙-復吸”的現象進行多次質性研究，記錄并分析這一類人群戒煙過程中的心理行為變化，探討能力、機會和動機對戒煙復吸的影響，分析戒煙復吸主要存在問題和提出針對性建議，旨在為有效指導COPD患者成功戒煙提供實踐依據。

1對象與方法

1.1研究對象" 采用目的抽樣法，選取2019年1月-12月北京市兩家三級甲等公立醫院COPD患者作為研究對象。入選標準：①確診為“COPD”的患者，患者（或家屬）有抽煙史，抽煙者曾有戒煙的意愿；②近兩年內在北京居住；③語言表達能力較好，能夠配合完成多次訪談；④自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：患者戒煙后未發生復吸。本研究共納入患者5例，其中男4例，女1例。因需隨訪1年4次，有1例中途脫隊，所以實際納入分析的數據為患者4例，男3例，女1例。

1.2研究方法" 采用質性研究中現象學研究方法，進行一對一的半結構深入訪談。通過為期1年的4次（第1、3、6、12個月）追蹤訪談COPD戒煙患者或家屬，進行資料收集與分析，并采用關鍵事件技術訪談法。訪談提綱的初稿主要來自對文獻查詢和專家咨詢。初步訪談提綱如下：①您對吸煙的看法？②您認為吸煙對健康的影響？③有一種說法“高壽”不如“高興”，您怎么看待吸煙帶來的短期的愉悅感和長期對身體危害的沖突？④您對復吸的看法？⑤您戒煙的主要動力和原因是什么？⑥您認為戒煙后又發生復吸的原因是什么？⑦您的復吸一般發生在什么時間，戒煙后多久？在什么事件后？⑧如果疾病好轉還會繼續吸煙嗎？⑨在戒煙過程中，您希望獲得家人或是醫療機構提供什么樣的幫助？⑩您之前接受過哪些戒煙幫助（如電話咨詢、戒煙藥物）？是否愿意長期嘗試？接受或者不接受這些干預措施的原因？

1.2.1資料收集方法" ①訪談前準備：準備研究器材，錄音筆、筆記本電腦、U盤、記錄本、筆。選取訪談對象，安排適宜的訪談環境，提前預約訪談者，正式訪談前檢查研究器材是否完好。②訪談過程：在受訪者允許的情況下開始進行全程錄音，保證訪談情景的融洽、輕松，最大限度探索主題內容。研究者在控制話題方向的同時盡可能讓受訪者多說，即研究者應該在訪談過程中決定問題順序，并及時追問受訪者使其做更深入的闡述；當受訪者的講述偏離主題時，研究者決定何時將談話引回到主題上來。訪談過程中除了全程錄音，還對訪談過程中的非語言信息做好筆錄，保持資料客觀，傾聽受訪者陳述。③訪談結束：訪談時間由內容決定，一般訪談時長為40～60 min。會談結束后研究人員對會談要點做簡短總結，讓研究對象有機會補充、糾正、或澄清自己的觀點。

1.2.3資料分析" ①轉錄：資料收集后將其逐字轉錄，并注意發言者的變換、停頓、句子中斷，雙人核對，對資料進行匿名化處理。最后將原始資料存入電腦文件夾并在U盤中備份。②分析：反復閱讀原始資料，摘錄出COPD患者戒煙復吸體驗的重要陳述，形成體驗轉錄稿。在轉錄稿中，研究者從文本中逐行逐字地尋找研究者感興趣的有意義的信息。摘入轉錄稿，然后對這些重要信息歸納簡化形成譯碼，最后分析和探討譯碼間的關系，并將之整合為主題，以人工分析為主，軟件分析為輔。

2結果

參與訪談的研究對象吸煙史一般在20年以上，最高可達50年，1天從兩三支到兩包不等。一般20多歲就開始吸煙，中間有間斷，而后又開始吸。基于COM-B的理論要素，本研究得出以下幾個主要因素，對此分別進行分析，見表１。

2.1生理能力-病情因素

2.1.1病情加重促進戒煙" 通過多次訪談發現，病情加重會促進戒煙。當發生較重的疾病時，患者往往會主動或被動戒煙。P1（第1次訪談）：“因為生病了戒了，中間有一次抽過，心衰、肺心病，有點害怕，剛開始特別嚴重的時候確實害怕了”。P1（第2次訪談）：“如果是到了影響自己生活的時候可能就不抽了”。P2（第1次訪談）：“就是說我2004年第1次得（病），肺部出不來氣，有十多天根本翻身都翻不了，躺不下。那時候感覺到抽煙的厲害了。一有了病，感覺這煙是太恨人了。住院住了15天，好像是半個月，也在這呼吸科上，我出院以后就不抽了。”

2.1.2病情好轉可促進復吸，也可促進戒煙" 病情好轉是戒煙復吸的因素之一，當疾病轉好時，往往就容易放松警惕，心情好轉而復吸，后面進一步詳細分析情緒對吸煙的影響。P1（第3次訪談）：“身體好的時候會吸煙，心情好了也想吸，就覺得自己沒什么問題了，就還會吸。有1個稿子完成了，比較高興，比平時多吸兩支。”但另一方面，好的結局也會促進行為改變，比如在一位患者跟蹤隨訪中，第3次隨訪，患者主動報告通過戒煙，肺功能檢查變好時，會主動減少吸煙量，積極戒煙。P1：“現在抽四五支，不抽20多只了。檢查我肺的指標不錯了，我覺得跟抽煙量減少有關，不是病給我拿的，自己有意識見到了（戒煙的好處）”。

2.2心理能力" 心理能力是行為改變的主要影響因素。本研究將從知道但不認可、對戒煙后對身體的影響的認知、意志力與自制力、知行習慣的認知這4個方面分別來介紹。

2.2.1知道但不認可" 知道戒煙知識，但不一定改變行為。對數據和知識存在疑問，認為缺乏數據支持，關注吸煙和肺功能的直接影響的數據。如P1：“為什么戒不了？我覺得？我覺得還是沒什么科學意義，拿不出數據來。覺得是個人體質和年齡問題。沒有證據證明戒煙了就會把病治好。”“不是要它的患病率，而是說吸煙和肺功能的影響，直接的關系。我不太確定它是不是對身體真的有危害，所以我想抽還是會抽。反正我是一直想見到那么一個東西，比如：抽一包煙，肺功能下降多少，這種一下就害怕了，然后我就不吸煙了。”“數據是最客觀的，其實人家說什么都只是人家的經驗”。在2個月后第3次訪談問到吸煙對健康的影響，患者的態度發生了轉變。P1說：“應該是有影響，因為以前也做肺功能檢查，沒人給我講（數據代表的意義），我也不知道。然后我減少到兩支了，再過一段時間肺功能好轉了，這樣我就認為戒煙是有效的”。P1：“這1年我抽煙量減下來了，確實能看到有數據有改善了。因為在這兩張單子以前，我是抽煙最嚴重的時候，1天1包。最近這一段時間，最近這1年煙確實減下來了，有所改善。”P1：“肯定是對戒煙有幫助，我還是意識沒完全達到，可是已經認識到了，那就有進步了，感覺應該是進步一大塊”，在訪談中研究對象的觀念發生了改變，從一開始沒有意識到吸煙有害轉變為認識到。

2.2.2戒煙后對身體的影響的認知" 通過訪談，發現患者對戒煙對身體的影響的不認可，認為“戒煙后身體會更不好”，或是“沒有依據戒煙對身體好，戒了會加重”。P3（第4次訪談）：“人家好多到現在還抽煙的，什么事也沒有，還有些人80歲照樣抽了？戒了煙反而還不好”。P1（第1次訪談）：“抽點突然不抽了，可能也不好”。有患者認為戒煙反而會加重，P3（第3次訪談）：“戒了反而還不好，反正它那里頭有抵抗力。我老伴戒煙了，戒了兩年，還走上肝癌。后來就發現（病）又回來了，他就又和好多人一起不戒了。還有一種說法，說有嘎登一下子轉別的病。”認為貴一點的煙，對身體傷害小一點。P2（第1次訪談）：“希爾頓也買，好一點的煙，它對身體危害小點，現在還買貴煙。”對戒煙過程中體重減輕的顧慮，有患者反映戒煙會導致掉體重。P1（第1次訪談）：“我們一個同事，戒了幾年，體重掉好多，看起來明顯消瘦，大家都問是不是病了，他說沒事，誰說我病了，我就是不抽煙了。”

2.3意志力與自制力

2.3.1較強的決心意志力可促進戒煙" P4：“戒煙成功取決于一個人的決心毅力意志力，我現在回去了一段時間，人家也給裝（煙），要沒有毅力就不很好（會復吸）。自己主動為家人考慮的比較多，對他們要負責，對自己要負責任。”P4：“不可能（復吸），因為年紀這么大了，（一得病）真的好難受，我一想到這（病）就下決心（戒煙）。過了剛開始的那幾分鐘，后面就好一點了，或者干別的事就好了。”

2.3.2意志不堅定、缺少自制力容易復吸" 當問及復吸的原因，患者認為和自己的自制力有關。P2：“我對復吸的看法，一句話就解決，還是意志不堅定；不是因為周圍環境的改變，是意志不堅定，缺少自制力。”

2.4知行習慣的認知" 吸煙是一種習慣。P2：“習慣有這一個動作，手里拿著一點什么東西是這樣的。”P1：“對于我來說完全是習慣，習慣有這一個動作，手里拿著點什么東西。不是心里想，不是說喜歡味，或者說大腦有反射什么。肯定也喜歡，不是說沒有他不成，就是純粹的習慣，手里拿著一點什么東西是這樣的，你要說享受不享受，肯定享受。”復吸的時間點-習慣：起床頭5 min、早飯和午飯后容易復吸。行為的改變，漸進-需要一個過程。P4：“心衰竭、肺心病有點害怕，戒了段時間沒戒成功，后來還斷斷續續的，有時候1個月，最長的時間是3個多月。習慣性可能更多一點，只能是少抽。意識的轉變非常快，但其實行為的改變它不會那么快。保持一直不沾煙，好像還是需要一個過程。”P1在9個月后的第4次訪談中，觀念發生了轉變：“因為我意識到是不應該抽煙了，以前那種確實是不對的。”醫學建議和習慣改變，患者選擇出現沖突時，如何處理？戒煙應該緩慢戒還是一刀切？醫學上建議一刀切，但是患者行為改變時不太能接受，更傾向于逐漸減量，如何處理這個沖突？P1：“我們單位有兩個同事，確實是突然戒了。我說一點點，這不就給它撤了嗎？”P2：“這復吸比正常吸煙還要命，而且在你戒的當中如果你要抽，不定一直就慢慢抽了，它那個癮更大。”在研究結束后的隨訪，再次問患者，發現保證的1天幾支和后來實際情況還是不一樣。P1：“平時1天三四支，過節的時候五六支，逐漸減少，我會減少到可抽可不抽，也可能好幾天不抽，沒準就抽兩次。”對怎樣戒煙更好沒有清晰的認知，比如P2：“我覺得有時候戒起來嘎登一下子也沒問題。可是還有一種說法，說有嘎登一下子會轉別的病。”

2.5物理機會-吸煙環境" 環境提供的機會主要包括3個方面：逢年過節，有朋友來和周圍有人在抽，家里有煙。

2.5.1逢年過節容易發生復吸" 過節和心情好的時候會多吸煙。P1：“除了過節有學生或者說朋友親戚朋友來，比以前還抽得多了，也比平常抽的多了，平常就是三四支，現在過節的時候就能達到三四十支。”“趕上1個過節的話，比平時可能還抽的偶爾多那么一兩只1天。趕上中秋節心情好，本身也是帶徒弟，心情好了又抽了幾支煙”，P1家屬：“我說你怎么不戒煙？他說心情好了你還不讓抽，就覺得很憋得慌”。通過和患者訪談溝通，認為主要是這些環境的改變會影響到心態，心情變好，就容易吸煙。

2.5.2周圍朋友的影響" P2：“大白天上外頭一塊就抽起來了，這叫碰頭癮。我心里頭就看著別人抽，就想抽就饞。”P1（第3次訪談）：“在醫院戒了幾個月，后來病好了不去醫院去單位比較多，見到老同志抽，聞著煙味。人家說抽吧，來一個，就又抽上了。”這位訪談對象說人多的時候還是會抽，但同時問到：“平時沒有來客人的時候會想抽嗎？”他回答：“會抽的特別少”。P1：“現在一般都不讓抽煙，可是就是我們這些人大家不常在一起，尤其出去吃飯的時候又沒人管，人家都抽煙，其實你在那環境里抽不抽，覺得沒什么兩樣，有二手煙”。P2（第1次訪談）：“像咱們這樣談話，再坐倆鐘頭我都不抽。但是，當看到你拿出一顆煙，你抽，再來兩個人，我可能就來兩口。如果你想抽煙，兜里沒帶，這旁邊又沒有賣煙的，這時候最難受。”P4：“同事之間一般人家給你裝（煙），你不給人家裝（煙）也不行，那時候就買一包煙給人家又裝。你一裝，我一裝，煙癮就又搞上來了。”

2.5.3家里有煙時會抽" P1：“朋友來了，把煙落下，自己就會抽”。當追問到，要是沒看到那包煙是否會抽時，該訪談對象回答：不會。P1：“如果周圍的人不抽，或者說家里沒有煙，你可能還想不起來，即使想起來也不會說自己買包煙去，家里的煙應該先收走。”P1：“平常學生也有抽煙的，他們知道我抽煙，有時候還給我買煙，所以就還是抽。”P4：“環境也沒有那環境了，慢慢他就會丟掉了，其實這還是一個習慣或者是行為的改變，盡量不往吸煙的人群去，離開環境之后就不想了，慢慢它就會丟掉了。在這邊基本上周圍這邊碰到朋友，人家也不吸，環境不一樣”。

2.6社會機會

2.6.1家庭支持" ①弱個人內驅力和一般家庭支持，戒煙效果一般。知道不好，但自己不太能管好自己。P2：“到我這病那時候就都明白了吸煙不好，電視廣播有幾個誰抽煙表揚誰的？”P1：“家人當然都反對（吸煙）了，家人反對，我就關門跑陽臺上去抽。”因為家人會包容自己，所以意義不大。P1：“因為家人都是親人，她有時候會容忍你，原諒你，就是說可能管也是有時候稍微不管了。因為她覺得管多了怕你受不了，不高興”。P1家屬：“我覺得要想他戒煙，別人也不要給過大的壓力。該提醒提醒，不要言語行為造成太大壓力，有時候壓力過大也不好。”②強個人內驅力和強家庭支持，戒煙效果更好。P4：“2013年到2018年和老伴一起到女兒這幫忙帶外孫，戒煙戒了5年。2018年老伴在女兒這帶孫子，我1個人回老家后沒有人管了就可以隨便吸了，沒事1個人那就是抽煙喝酒。”P4：“在他們提醒的情況下，自己要注意點，對吧！他們大家都關心你，你自己不注意怎么行。”這位患者對自己的身體比較愛護，一方面基于家人會管，另一方面是他本人很在意對家人的影響，自訴去了女兒家帶外孫就不抽煙了。

2.6.2社會機會-工作制約" 工作體制會有一定的約束，但作用有限，離開制度后，會很快反彈。P1：“不吸煙的情況是在有制度約束時，不會吸煙。制度一定能管住，有制度約束時，會不抽，制度外的可勁抽。但在單位規定了不讓吸，我就不吸，但是出去了之后我就狠狠的咗兩口，出了單位的院墻會吸的更多”。P1：“報復性吸煙，不受約束”。所以，制度約束，其實并不是一個好的促進戒煙的方式。

2.7自動動機-情緒的影響

2.7.1情緒對疾病的影響" P4：“心情很重要，這個病都是好多心情。對我而言最主要的還是心情。心情對習慣或行為有很大影響，遇到不順心的，心態不好，性格比較懷舊，可能有些關系，有時候就好像有點抑郁癥。”“我覺得心態還是很重要，這個里頭（老人剪的報紙）也說了心態的問題，精神緊張、焦慮勞累都與病情有關系。人家那老太太（97歲老人）的心態好，什么病都沒有。老太太性格比較開朗，每次到超市買東西，總要給保安一些吃的。”“對疾病的影響，我認為第1個是環境，第2個是心態，老頭子也是心態不好，他就是戒了那兩年沒吸煙，就突然發高燒，查出來是肺癌”。

2.7.2認識的改變，快樂轉移" 有了新的愛好，快樂轉移。如P1：“吸煙的快樂，我以前只盯著這一個點，后來我知道除了這一個快樂之外，我還有其他的事做起來也很有意思，可能轉移一下注意力，就會更多的精力放在那些事上；那么我想把那些快樂獲取到的話，我就得保證我的身體好，所以其實也對戒煙的一個促進。”

2.7.3戒煙的心理準備" ①需要做好準備，心情好的時候會復吸。P1：“我還沒做好戒煙的準備。因為你沒做好準備，對我再少抽一點再看看。有一些很高興的事之后可能會復吸，然后可能下一步的計劃會少抽一點，還是不能斷，是因為自己還沒準備好。”突然戒煙，他想不抽不是他主動的想不抽了，是別人強迫讓他不抽，他肯定心理狀態不好。比較理想的更好的一個過渡，應該是讓他明白，自己想明白了，想不抽了。P1：“他得準備好，說我不想吸了，如果沒有準備好，外加的力量再多，反而會讓他有抵觸情緒，說了他還不高興，然后倒跟你較勁了，你說不讓我抽我就抽。”②主觀意識對戒煙的影響大于外界影響。P1：“到冬季一換季的時候，比如說北京一換季再出現霧霾，身體情況再不好了，所以那時候一下就戒下來了。心情一好，就想抽兩支。自己給自己找理由，等到12月份的時候天冷了也不能出去了，就不抽了。我們自己其實是有自己的節奏。也可能是偶爾的抽一兩支就是不主動的再買煙抽煙了。真不敢說，絕對不抽了，一直不抽（還是沒準備好）”。

2.7.4高壽和高興的選擇" ①自我對戒煙的認知，豁達的心情。在被訪談者被訪談期間，成功完成一份稿子的撰寫并發表，被訪者覺得很有成就感。對“高壽與高興的選擇”的話題，P1是這么回答的：“覺得挺有成就感，期間還得做高興的事。其實我對長壽不長壽，我們沒什么概念，無所謂，對高壽沒有什么想法，還是高興挺重要的，比較豁達，看得比較清。活著就快樂，想干什么干什么，心態好就好了。”②對吸煙的看法，抽煙是一種享受。P2：“年輕時特別羨慕吸煙，好像吸煙是一種想著法兒的多休息一會，那都是在地里干活，所以就等到休息抽上煙了。”“在不感冒不咳嗽的情況下，抽煙是一種享受。尤其是吃完飯往那一坐，喝一杯熱茶，抽一根煙，就是覺得特幸福。”③覺得吸煙帶來幸福感，但也認可吸煙對身體不好。P2：“一有了病，感覺這煙是太恨人了，還是有認識的。實際對人體沒有一點好處。你別說我抽，我也恨抽煙。說起來這煙對人體一點好處都沒有。”

2.8反思動機-理想與希望" 理想與希望有助于戒煙。在采訪P1時，發現還有一種情況，他是不吸煙的。那就是專注做他的專業的事和熱愛的事情的時候。P1：“干什么事都要有些希望，要不生活也沒目標，好多東西都靠這些支撐。做一件事在你能力范圍內把它做好，踏踏實實做，不要有什么功利心，沉下心來做這件事，需要很好的修養才能走到這一步。”當我問到在專注做工作時，會吸煙嗎，這個訪談者說不會，心里只想著手頭的工作一件事。分散注意力：喝茶，鍛煉，愛好。P1：“當有這些事的時候，可能還忘記了，分散一下注意力也是一個辦法。把煙給戒了，戒了以后，就是天天喝茶，游泳，自己心情好”。P4：“鍛煉運動，我天天晚上早上都走路（已經戒煙）”。

2.8戒煙結局轉歸" 4位患者，3位戒煙失敗，1位戒煙成功。分析戒煙成功與失敗的原因，結果發現，戒煙動機越強，能力和機會中的積極因素越多越有利于戒煙，反之，則消極因素越多，容易發生復吸，具體見表2，表中數字表示相關因素的個數。

3討論

COM-B模型是由能力（C）、機會（O）、動機（M）和行為（B）組成的交互系統，行為改變的條件包括能力、機會與動機。能力與機會二者可以直接影響行為，也可通過動機間接影響行為。戒煙干預的成功是3個因素之間的交互影響行為的結果，每個因素都可能直接影響行為。訪談的對象中有1位成功戒煙，3位出現復吸，研究者對資料進行分析整合，探討3個因素在戒煙中的積極作用和消極作用。

3.1能力在戒煙中的積極作用和消極作用" 能力是指個體從事相關活動的生理和心理能力，它包括擁有必要的知識和技能。在COM-B理論中，能力分為生理能力和心理能力。本研究中生理能力主要體現在病情變化。研究發現，病情變化對戒煙的影響是雙向的，既可能促進戒煙，又可能導致復吸。病情加重時會戒煙，病情較輕時，心情好轉，又會導致復吸。病情屬于不可控因素，從干預的角度可采取的干預措施意義有限，重點從心理能力分析討論。本研究結果表明心理能力中對戒煙起積極作用的是堅定的意志和較強的自制力，而對戒煙起消極作用的是：①戒煙知識了解有限，數據不認可；②對戒煙后對身體的影響的認知不足，認為戒了反而不好；③意志不堅定、缺少自制力；④意識的轉變非常快，但行為的改變慢，這4種狀態下研究對象往往會復吸。因此，針對這些情景可以采取的干預措施有：加強戒煙知識的宣傳，戒煙與疾病數據的收集一對一針對性的指導分析，加強戒煙后對身體健康影響相關知識的宣傳和解讀，給戒煙人群提供行為改變相關理論和實踐知識。同時值得注意的是，有研究指出[12]，吸煙者在面對香煙相關線索的抑制控制功能要弱于非吸煙者。因此，對于吸煙人群表現出的“意志不堅定”，要予以充分的理解和心理支持，循循善誘，逐漸改善和提高。

3.2機會在戒煙中的積極作用和消極作用" 機會即個人之外的所有因素，它們使行為成為可能或促使行為發生。機會分為物理機會和社會機會。在物理機會方面，本研究發現吸煙環境對戒煙起到了消極作用，在逢年過節、有朋友來和周圍有人在抽，家里有煙的情況下均容易發生復吸。已有調查研究表明[12]，暴露于吸煙有關社交情境是嘗試吸煙、持續吸煙以及戒斷后復吸等行為的重要誘因。吸煙者長時間抽煙后會對香煙相關線索非常的敏感，在面對香煙相關線索的抑制控制功能要弱于非吸煙者[12]，香煙相關線索的存在會減弱吸煙者對香煙的抑制控制，吸煙物品線索和吸煙社交線索均會誘發個體情緒，強化吸煙動機。在童薇等[13]背景性渴求與事件性渴求區分心理渴求對尼古丁成癮的不同作用路徑研究中發現，事件性渴求主要由環境中與香煙有關的線索誘發，當個體看到、聞到成癮物質，或暴露于與成癮物質有關的刺激時，就會產生強烈而脈沖性的渴求狀態。鄧林園等[14]研究結果也表明被剝奪的香煙成癮者的渴求程度高于即時滿足的香煙成癮者。

社會機會對戒煙既有積極作用也有消極作用，強個人內驅力和強家庭支持，戒煙效果更好；弱個人內驅力和一般家庭支持，戒煙效果一般，并且高人際親密度的人群是否吸煙會對吸煙者的戒煙效果或復吸行為產生影響。這與陳驍[12]的研究結果一致，該研究發現高人際親密度條件下，積極情緒或消極情緒都會削弱吸煙者的抑制控制，同時人際關系親密度會影響個體的利他行為。個體在低關系親密度條件下利他選擇行為會減少，個體在高關系親密度條件下，利他選擇行為會增加；在面對家人和朋友不吸煙時，吸煙者可能會克制住自己的吸煙行為，以保護家人的身體健康。但如果家人和朋友是吸煙人群，吸煙者反而容易引起復吸。同時本研究結果提示制度約束，并不是一個好的促進戒煙的方式，制度約束對戒煙作用有限，研究對象表示脫離制度，仍會發生復吸。

針對這一特點，可采取的干預措施有：加強個人內驅力和家庭支持，在戒煙過程中，盡量減少吸煙者接觸吸煙物品線索和吸煙社交線索的機會。并對吸煙者的高人際親密度人群是否吸煙予以重視，在進行戒煙指導和幫助時，同時也要積極促進其高親密關系的人群戒煙。

3.3動機在戒煙中的積極作用和消極作用" 動機是指所有那些激發和指導行為的大腦過程，而不僅是目標和決策，包括習慣性過程，情感反應，以及分析決策，可分為自動動機和反思動機。本研究中自動動機主要體現在情緒的影響，反思動機體現在理想與希望。自動動機中，情緒對戒煙的影響主要表現為消極作用，負性情緒會促進吸煙，更易引起復吸。Leventhal AM等[15]研究表明情緒與吸煙行為相關，由于缺乏快感會增加戒煙的消極作用，進而導致復吸。在負性情緒與吸煙行為的相關性研究中指出，當戒煙者處于負性情緒狀態時，復吸的可能性增大，戒煙更為困難[16]。一項對美國吸煙者的心理困擾研究發現[17]，負面情緒是青少年吸煙的預測因素和吸煙者戒煙的障礙因素，吸煙者心理問題的患病率和上升率高于戒煙者和從不吸煙者，心理健康負擔可能是美國吸煙率下降緩慢的原因。戒煙者在戒煙中還會有畏難情緒，提到戒煙“需要做好準備”，沒做好準備會復吸。認為“抽煙是一種享受”，對戒煙也起到的是消極作用。已有研究揭示，尼古丁可引起多巴胺、乙酰膽堿等神經遞質的釋放[18]，促進伏隔核等部位產生愉悅感[19]，正因為此，吸煙者才在心情不好的時候會吸煙，用以改善情緒。本研究發現反思動機對戒煙則有積極作用，比如：認識的改變，快樂轉移，轉移注意力；專注做熱愛的事；為了孩子和自己的健康，這3種情景下降低吸煙動機。這與Das E等[20]研究結論一致，該研究提出正性情緒能降低自我相關的健康信息加工的抵抗。也與李夢依[21]的研究結果一致，該研究發現自尊對吸煙動機起到中介作用，吸煙者自尊水平越高，面對壓力時產生緊張和失控感越少，越傾向于采用積極理性的方式解決壓力，也就越不容易產生吸煙行為，認為自尊是吸煙行為的重要心理基礎。當專注做熱愛的事時，比如完成書稿，會提升自我價值感，贏得自尊，減少吸煙的動機。轉移注意力的方法也是一種積極應對的方式，越多采用積極應對方式的個體，吸煙動機越弱。

針對這一特點，可采取的干預措施有：①重視情緒對戒煙的影響，及時發現吸煙者的負性情緒并予以疏導，重視吸煙者的心理健康治療；②采用積極應對方式指導戒煙者緩解情緒，比如看書、運動等，幫助干預對象轉移注意力，減少吸煙動機；③鼓勵吸煙人群積極投身于熱愛和擅長的工作或活動中，提升吸煙者的自尊、加強其自我認同感，強化反思動機，降低吸煙動機。

3.4動機、行為、能力在戒煙行為的相互作用" 用COM-B模型對本研究結果中3個因素間的相互作用分析解釋，首先分清楚不愿意戒煙和不能戒煙的人群，不愿意的人群，“動機”不足，一般就較難成功戒煙。而那些不能的人群，“能力”和“機會”不足，通過分析行為改變中的潛在障礙，改掉吸煙的習慣，則有望成功戒煙[22]。從動機上，如果患者自身的戒煙動機不強烈，一般較難觸動行為的改變，所以首先需要轉變患者的動機，將不愿意引導為愿意。從能力和機會上，當患者有了戒煙的意愿時，并不代表戒煙行為就會成功，還需要做好準備和反復訓練，通過不斷的強化訓練，使自動動機比例不斷增加。隨著時間的推移，習慣形成的過程中，“能力”和“機會”不斷增加。能力需要不斷的練習和訓練，所以需要一個過程和時間。同時，“自動動機”與“反思動機”的比例不斷增加，“反思動機”逐漸讓位給“自動動機”，讓行為更容易產生和堅持。控制行為的過程從有意識的決策轉變為常規和環境觸發，從而使行為以最小的努力發生。最小的努力就有利于新習慣的養成，從而最終成功戒煙。

戒煙是減緩肺功能加速下降及降低死亡率的重要干預措施，指導和幫助COPD患者戒煙對于提高其生存質量，減少合并癥，促進患者健康具有重要意義。本研究通過質性研究訪談結合COM-B理論，對這一行為的改變有了進一步的認識和理解。未來在幫助吸煙對象戒煙時，可以從動機、能力和機會這3個方面來分析引導和突破，針對性的采取干預措施，發揮其積極作用，避免消極作用，以期達到更好的戒煙效果。同時，還有一些政策和醫院社區支持，在本研究中未展開，在未來的干預中可以嘗試多種方式并行，幫助更多的COPD吸煙人群成功戒煙。

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收稿日期：2023-01-24；修回日期：2023-03-03

編輯/肖婷婷