醫(yī)院自助醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用

作者簡(jiǎn)介：周志彬（1983.1-），男，廣西河池人，本科，工程師，主要從事醫(yī)院信息化建設(shè)

通訊作者：張剛（1980.7-），男，廣西貴港人，本科，高級(jí)工程師，主要從事醫(yī)院信息化建設(shè)

摘要：因國(guó)家在政策上持續(xù)推進(jìn)全民參保、跨省異地醫(yī)保結(jié)算，區(qū)內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)院客觀上都存在醫(yī)保結(jié)算窗口外患者排長(zhǎng)隊(duì)，窗口壓力大，人力資源緊張的問(wèn)題；主觀上，群眾希望有更多的醫(yī)保結(jié)算途徑和方式。本文以群眾自助醫(yī)保結(jié)算需求為導(dǎo)向，探索欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保結(jié)算新模式，優(yōu)化智慧醫(yī)院服務(wù)流程，以實(shí)現(xiàn) “一站式”自助醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用，為居民的就醫(yī)結(jié)算提供便利。

關(guān)鍵詞：自助醫(yī)保結(jié)算；智慧醫(yī)院服務(wù)；流程優(yōu)化；醫(yī)保支付

中圖分類號(hào)：R197" " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B" " " " " " " " " " " " " " " " nbsp; DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.03.014

文章編號(hào)：1006-1959（2024）03-0073-06

Construction and Application of Hospital Self-service Medical Insurance Settlement System

ZHOU Zhi-bin1，ZHANG Gang1，YANG Gui-xiong1，WU Zhi-jin1，WU Hui-hu2

（Department of Information1，Department of Finance2，Guigang City People 's Hospital，Guigang 537100，Guangxi，China）

Abstract：As the country continues to promote universal participation in insurance and cross-province and cross-region medical insurance settlement in policy， most hospitals in and outside the region objectively have problems of long queues of patients outside the medical insurance settlement window， high pressure on the window， and shortage of human resources; subjectively， the masses want more ways and means of medical insurance settlement. Guided by the needs of self-help medical insurance settlement of the masses， this paper explores the new mode of medical insurance settlement in underdeveloped areas， optimizes the service process of smart hospitals， and realizes the construction and application of \"one-stop\" self-help medical insurance settlement system.

Key words：Self-service medical insurance settlement;Smart hospital services;Process optimization;Medical insurance payment

近年來(lái)，信息技術(shù)普及和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展帶動(dòng)了生產(chǎn)方式、生活方式的數(shù)字化轉(zhuǎn)型，電子卡證、移動(dòng)支付等智能時(shí)代的新生事物憑借方便、安全、快捷等特點(diǎn)廣受歡迎[1]。為了保障居民群眾日常的醫(yī)療需求，我國(guó)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，醫(yī)保結(jié)算方式也隨之不斷優(yōu)化升級(jí)[2]。國(guó)家在政策上持續(xù)推進(jìn)全民參保、跨省異地醫(yī)保結(jié)算，所以區(qū)內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)院客觀上都存在醫(yī)保結(jié)算窗口外患者排長(zhǎng)隊(duì)，窗口壓力大，人力資源緊張的問(wèn)題；主觀上，群眾希望有更多的醫(yī)保結(jié)算途徑和方式。因此，除了傳統(tǒng)的窗口醫(yī)保結(jié)算方式外，醫(yī)院需著力于分析自助醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)群眾的影響，以群眾自助醫(yī)保結(jié)算需求為導(dǎo)向進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算模式的創(chuàng)新與改革。本文對(duì)我院實(shí)施的自助醫(yī)保結(jié)算新模式進(jìn)行總結(jié)分析，以期促進(jìn)醫(yī)保結(jié)算模式的多樣化、便捷化，進(jìn)一步提升群眾就醫(yī)體驗(yàn)。

1自助醫(yī)保結(jié)算現(xiàn)狀分析

自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，先后多次發(fā)文強(qiáng)調(diào)要在全國(guó)范圍內(nèi)建立統(tǒng)一可適用的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系，制定各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)，形成全國(guó)醫(yī)療保障“通用語(yǔ)言”，為新時(shí)代醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供支撐[3]。國(guó)家出臺(tái)了相關(guān)的政策之后，醫(yī)保結(jié)算方式成為了備受人民群眾關(guān)注的問(wèn)題[4]。我院和區(qū)內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)院一樣，都是單純的窗口模式進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)保結(jié)算窗口外場(chǎng)景是患者排長(zhǎng)隊(duì)等現(xiàn)象；自助醫(yī)保結(jié)算尚處于空白期。目前，單純的醫(yī)保結(jié)算模式已不能很好的滿足群眾的需求，如何實(shí)現(xiàn)自助醫(yī)保結(jié)算成為了醫(yī)院的重要工作。通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)間數(shù)據(jù)交互，使每個(gè)流程環(huán)節(jié)的檢查執(zhí)行過(guò)程得到實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的信息記錄[5]，通過(guò)構(gòu)建線上、線下自助醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)由“卡時(shí)代”邁入“碼時(shí)代”的數(shù)字化轉(zhuǎn)變，助力欠發(fā)達(dá)地區(qū)智慧醫(yī)院建設(shè)，為群眾就醫(yī)提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的服務(wù)。

2自助醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用

2.1自助醫(yī)保結(jié)算方案" 基于廣西區(qū)醫(yī)療保障信息平臺(tái)制定自助醫(yī)保結(jié)算方案，方案包括線上和線下自助醫(yī)保結(jié)算兩部分。在我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進(jìn)行改革的過(guò)程中，逐漸形成了新的醫(yī)保結(jié)算方式，由此對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療收入和服務(wù)模式產(chǎn)生一定影響[6]。根據(jù)業(yè)務(wù)實(shí)際需求進(jìn)行架構(gòu)設(shè)計(jì)，以滿足業(yè)務(wù)需要為目的，提供清晰、簡(jiǎn)潔、友好的中文人機(jī)交互界面，充分考慮平臺(tái)容量及功能擴(kuò)充，方便系統(tǒng)擴(kuò)容及平滑升級(jí)[7]。在現(xiàn)有醫(yī)院數(shù)據(jù)集成平臺(tái)的支撐下，已實(shí)現(xiàn) “開(kāi)寫-計(jì)費(fèi)-執(zhí)行”基本電子醫(yī)囑處理流程模式[8]，我院具備了構(gòu)建自助醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)基本條件，并制定了相應(yīng)方案。“一站式”自助醫(yī)保結(jié)算流程見(jiàn)圖1。

2.1.1線下自助醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)設(shè)計(jì)和實(shí)施" 根據(jù)患者需求，基于醫(yī)院信息平臺(tái)并利用信息技術(shù)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)節(jié)優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定住院和門診自助醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)設(shè)計(jì)方案，并根據(jù)設(shè)計(jì)流程圖推進(jìn)實(shí)施。設(shè)計(jì)流程圖見(jiàn)圖2、圖3。費(fèi)用結(jié)算模塊是醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)的核心模塊，也是整個(gè)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵內(nèi)容[9]。在當(dāng)前社會(huì)，醫(yī)保結(jié)算的主要服務(wù)地點(diǎn)便是醫(yī)院，醫(yī)院作為一個(gè)重要的中樞管理地，在病人醫(yī)保的結(jié)算管理和保障方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[10]，醫(yī)保結(jié)算和支付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿[11]。①住院自助醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)：住院醫(yī)保結(jié)算工作是負(fù)責(zé)辦理住院患者入院登記、在院繳費(fèi)工作，同時(shí)承擔(dān)向醫(yī)保管理部門傳輸住院醫(yī)保患者身份及費(fèi)用信息，以及患者出院時(shí)的統(tǒng)籌結(jié)算和直補(bǔ)等管理工作[12]。設(shè)計(jì)和實(shí)施的難點(diǎn)是“住院自助醫(yī)保結(jié)算”無(wú)法解決住院預(yù)交金“退費(fèi)”問(wèn)題。我院方案：實(shí)施“住院預(yù)交金原路退款”解決方案，為實(shí)現(xiàn)自助醫(yī)保結(jié)算奠定基礎(chǔ)。退款方案七要素：一是按患者繳款順序，從最后一筆預(yù)交金依次往回退款；二是微信、支付寶支付預(yù)交金的，通過(guò)原路返回方式退款；三是原路返回退款以原繳費(fèi)金額為限；四是患者預(yù)交金有電子、現(xiàn)金混合支付方式存在時(shí)，優(yōu)先通過(guò)線上原路返回方式退款；五是線上無(wú)法完成退款，需退現(xiàn)金的，提示患者到人工窗口辦理；六是針對(duì)一些特殊科室，比如系統(tǒng)檢測(cè)到是產(chǎn)科患者并關(guān)聯(lián)有小孩的，則在住院結(jié)算時(shí)系統(tǒng)限制不能“原路退款”；七是自費(fèi)類型的患者，自助結(jié)算系統(tǒng)限制不能進(jìn)行“原路退款”操作，并提示患者到人工窗口辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，避免患者因“第三方責(zé)任”引起結(jié)算糾紛。基于以上退款方案和規(guī)則，自主開(kāi)發(fā)了“住院預(yù)交金原路退款”功能，并在自助機(jī)落地使用，實(shí)現(xiàn)了患者在病區(qū)就可實(shí)現(xiàn)自助辦理醫(yī)保結(jié)算，不出病區(qū)就可在自助機(jī)上實(shí)現(xiàn)自助辦理出院結(jié)算。②門診自助醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)：該系統(tǒng)設(shè)計(jì)和實(shí)施的難點(diǎn)是門診醫(yī)保結(jié)算涉及影響醫(yī)保待遇的因素或者業(yè)務(wù)規(guī)則相對(duì)較多且復(fù)雜。我院方案：在設(shè)計(jì)“自助機(jī)門診醫(yī)保結(jié)算”業(yè)務(wù)系統(tǒng)時(shí)，采取了以下措施提高醫(yī)保結(jié)算的準(zhǔn)確性和成功率。一是剔除操作復(fù)雜、規(guī)則特殊的業(yè)務(wù)處方，不允許在自助機(jī)上進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，比如醫(yī)保個(gè)賬代支（貴港醫(yī)保要求讀取授權(quán)人、使用人兩個(gè)人的醫(yī)保卡）、患者本次掛號(hào)包含有“GCP”的處方；二是做到醫(yī)生每開(kāi)立一張?zhí)幏骄途珳?zhǔn)對(duì)應(yīng)自助機(jī)上一張待繳費(fèi)處方，同一個(gè)醫(yī)生對(duì)同一個(gè)患者開(kāi)立多張?zhí)幏綍r(shí)，每張?zhí)幏奖舜霜?dú)立，不允許多張?zhí)幏交旌显谝黄鹨淮谓Y(jié)算；三是提供銀行卡、微信、支付寶多種支付方式供患者選擇，配合醫(yī)保支付共同完成本次醫(yī)保結(jié)算。基于上述方案設(shè)計(jì)并實(shí)施，成功完成了系統(tǒng)開(kāi)發(fā)和實(shí)現(xiàn)上線應(yīng)用。

2.1.2線上自助醫(yī)保移動(dòng)支付系統(tǒng)設(shè)計(jì)和實(shí)施" 依據(jù)有關(guān)醫(yī)保政策并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定“醫(yī)保移動(dòng)支付”業(yè)務(wù)流程、技術(shù)方案和實(shí)施方案，即APP方案。APP“醫(yī)保移動(dòng)支付”方案見(jiàn)圖4、圖5。

3應(yīng)用效果

新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家出臺(tái)了一系列改革的舉措，從多個(gè)層面促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化服務(wù)能力[13]。醫(yī)保支付方式改革是我國(guó)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 關(guān)系著人民群眾、衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)、甚至相關(guān)醫(yī)藥、耗材企業(yè)多方面的利益[14]。我院自助醫(yī)保結(jié)算初顯成效，為人民群眾提供了更多的便民舉措，也促進(jìn)著醫(yī)院的高質(zhì)量快速發(fā)展。

3.1自助機(jī)醫(yī)保結(jié)算成效顯著" 我院是目前廣西區(qū)內(nèi)真正實(shí)現(xiàn)“一站式”自助機(jī)住院結(jié)算的醫(yī)院，同時(shí)也是區(qū)內(nèi)首家實(shí)現(xiàn)在自助機(jī)上打印“醫(yī)保結(jié)算單”的醫(yī)院，因此該方案具有一定的創(chuàng)新性及推廣價(jià)值。我院自主設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)微信、支付寶住院預(yù)交金原路退款程序，只要退款金額小于兩者合計(jì)金額，自助機(jī)就會(huì)按制定好的規(guī)則自動(dòng)退款，無(wú)需人工選擇或者干預(yù)，便捷、高效、智能，打通了“自助機(jī)住院結(jié)算”的退款堵點(diǎn)。在病區(qū)配置自助機(jī)，護(hù)士辦理出院登記后，患者不出病區(qū)就能在自助機(jī)上自助辦理出院結(jié)算，無(wú)需再到出入院服務(wù)中心辦理。相對(duì)傳統(tǒng)的所有病區(qū)患者需要到出入院服務(wù)中心辦理出院結(jié)算方式，自助機(jī)住院結(jié)算進(jìn)病區(qū)的方案更加便捷、高效、節(jié)約人力。同時(shí)，自助機(jī)還支持醫(yī)保和自費(fèi)混合繳費(fèi)的結(jié)算模式，實(shí)現(xiàn)了普通門診和門診特殊慢性病的醫(yī)保結(jié)算。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前自助機(jī)門診醫(yī)保結(jié)算占醫(yī)保結(jié)算總筆數(shù)的10.8%，比例呈逐漸上升趨勢(shì)。自助醫(yī)保結(jié)算助力減輕了人工窗口業(yè)務(wù)壓力，節(jié)約了大量人力資源等。

3.2醫(yī)保移動(dòng)支付取得成效" 通常情況下，對(duì)于醫(yī)療政策而言，要確保其與時(shí)俱進(jìn)。因此，要對(duì)這些政策進(jìn)行有效的創(chuàng)新，進(jìn)而使其能夠滿足群眾的各種需求，以便更好的為廣大群眾服務(wù)[15]。我院在廣西區(qū)內(nèi)率先開(kāi)展醫(yī)保移動(dòng)支付工作，是廣西區(qū)內(nèi)首個(gè)上線醫(yī)保移動(dòng)支付的地市醫(yī)院。 自助機(jī)醫(yī)保結(jié)算把繳費(fèi)窗口“搬進(jìn)”手機(jī)，做到細(xì)化服務(wù)、流程和管理[16]。參保群眾僅需一部手機(jī)，就能實(shí)現(xiàn)普通門診和門診特殊慢性病的醫(yī)保結(jié)算。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)同步線上支付，賬單一目了然，為參保群眾帶來(lái)了更加優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。另外，該模式打通了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院若要實(shí)現(xiàn)線上問(wèn)診、處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門一體化的“無(wú)接觸”就醫(yī)，往往只能“線上自費(fèi)結(jié)算”，無(wú)法實(shí)現(xiàn)線上醫(yī)保支付。而“醫(yī)保移動(dòng)支付”則打通了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)出的處方單無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付這個(gè)堵點(diǎn)，進(jìn)一步推動(dòng)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)用。最后，推動(dòng)醫(yī)院向數(shù)字化、智慧化轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)廣大群眾的一項(xiàng)惠民政策，對(duì)加快社會(huì)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧有著重要推動(dòng)作用[17-20]，醫(yī)保電子憑證的使用讓醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)由“卡時(shí)代”邁入“碼時(shí)代”。

目前，我國(guó)的醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)克難的關(guān)鍵階段，醫(yī)保改革正在有序進(jìn)行。隨著新醫(yī)改深入推行，參保人數(shù)逐年增加，醫(yī)保結(jié)算工作質(zhì)量直接影響患者及其家屬對(duì)醫(yī)院的滿意度，電子社保卡和醫(yī)保電子憑證的實(shí)踐和探索說(shuō)明，社會(huì)保險(xiǎn)的管理服務(wù)還有很大提升空間。醫(yī)院應(yīng)加快互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療應(yīng)用的步伐，以群眾自助醫(yī)保結(jié)算需求為導(dǎo)向，探索線下線上醫(yī)保結(jié)算新模式，推進(jìn)“一站式”自助醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，切實(shí)解決群眾在看病就醫(yī)過(guò)程中存在的繳費(fèi)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、多次跑、醫(yī)保結(jié)算不便利等問(wèn)題，真正做到“信息多跑路，群眾少跑腿”。

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收稿日期：2023-02-28；修回日期：2023-03-29

編輯/成森