胱抑素C、鐵蛋白與骨髓瘤骨病病情嚴重程度及預后的關系

作者簡介：張慧敏（1998.7-），女，安徽蕪湖人，碩士研究生，住院醫師，主要從事惡性血液病診治工作

通訊作者：夏海龍（1967.9-），男，安徽合肥人，博士，主任醫師，教授，博士生導師，主要從事惡性血液病診治工作

摘要：目的" 探索血清胱抑素C、鐵蛋白與骨髓瘤骨病（MBD）嚴重程度及預后的相關性。方法" 回顧性分析安徽醫科大學巢湖醫院和安徽醫科大學第一附屬醫院2017年10月-2021年10月的152例MBD患者的臨床數據。依據影像學檢查結果按病情的輕重將MBD患者分為A、B、C、D組，應用免疫比濁法測定四組血清胱抑素C和鐵蛋白的水平，比較4組血清指標的變化，并用Spearman法分析血清胱抑素C和鐵蛋白與MBD嚴重性之間的相關性。將全部患者按生存情況劃分為生存組和死亡組，應用Cox回歸對其預后相關因素進行分析。結果" 血清胱抑素C和鐵蛋白水平隨患者病情嚴重程度的加重呈上升趨勢（P＜0.05）；Spearman分析發現血清胱抑素C和鐵蛋白的水平與MBD病情嚴重程度呈正相關（r=0.735、0.801，P＜0.05）；截至隨訪時間，152例患者中存活98例（64.47%），死亡54例（35.53%），死亡組病理性骨折骨病類型比例、血清胱抑素C和鐵蛋白水平均高于存活組（P＜0.05）；血清胱抑素C、鐵蛋白高低水平生存曲線比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；Cox回歸分析顯示血清胱抑素C、鐵蛋白、病理性骨折等是MBD患者預后的危險因素（P＜0.05）。結論" 血清胱抑素C、鐵蛋白水平隨著MBD病情加重而增高，兩者均為MBD患者的預后危險因素。

關鍵詞：多發性骨髓瘤骨??；胱抑素C；鐵蛋白

中圖分類號：R733.3" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.03.017

文章編號：1006-1959（2024）03-0089-06

Relationship Between Cystatin C， Ferritin and the Severity，

Prognosis of Multiple Myeloma Bone Disease

ZHANG Hui-min，XIA Hai-long，LIU Bei，JIAO Yan

（Department of Hematology，Chaohu Hospital of Anhui Medical University，Heifei 230026，Anhui，China）

Abstract：Objective" To explore the correlation between serum cystatin C， ferritin and the severity， prognosis of myeloma bone disease （MBD）.Methods" The clinical data of 152 MBD patients in Chaohu Hospital of Anhui Medical University and the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from October 2017 to October 2021 were retrospectively analyzed. According to the results of imaging examination， MBD patients were divided into groups A， B， C and D according to the severity of the disease. The levels of serum cystatin C and ferritin in the four groups were determined by immunoturbidimetry. The changes of serum indexes in the four groups were compared. Spearman method was used to analyze the correlation between serum cystatin C， ferritin and the severity of MBD. All patients were divided into survival group and death group according to their survival status， and Cox regression was used to analyze the prognostic factors.Results" The levels of serum cystatin C and ferritin increased with the severity of the disease （Plt;0.05）. Spearman analysis showed that the levels of serum cystatin C and ferritin were positively correlated with the severity of MBD （r=0.735， 0.801， Plt;0.05）. As of the follow-up time， 98 of the 152 patients survived （64.47%） and 54 patients died （35.53%）. The proportion of pathological fracture bone disease types， serum cystatin C and ferritin levels in the death group were higher than those in the survival group （Plt;0.05）. There were significant differences in the survival curves of serum cystatin C and ferritin between high and low levels （Plt;0.05）. Cox regression analysis showed that serum cystatin C， ferritin and pathological fracture were risk factors for the prognosis of MBD patients （Plt;0.05）.Conclusion" The levels of serum cystatin C and ferritin increase with the severity of MBD， both of which are prognostic risk factors for MBD patients.

Key words：Myeloma bone disease;CystatinC;Ferritin

多發性骨髓瘤（mutiplemyeloma，MM）是漿細胞惡性腫瘤，占血液系統惡性腫瘤第2位，目前無法治愈，其特點為克隆性漿細胞的異常增生和廣泛浸潤。而高達90%的MM患者會發生骨髓瘤骨?。╩yeloma bone disease，MBD）[1]，它是由于破骨細胞（osteoclast，OC）活性增強，成骨細胞（osteoblast，OB）功能受抑制，導致廣泛性骨質溶解，患者出現骨痛、骨質疏松、病理性骨折及有關的神經壓迫癥狀[2]。由于MBD發病率較高，導致患者傷殘率大[3]，給臨床治療帶來較大困難。目前評估MBD集中在影像學檢查，MRI、PET-CT等普及性不足，X線判斷陽性率不高。隨著MBD發生機理研究的深入，人們逐步發現骨代謝過程所引起的某些因子變化比影像學表現更早地出現，可以為MBD的早期檢測提供依據，這對治療MBD尤為重要，故對此類指標的探尋需更進一步深入。血清胱抑素C是一種非糖基化堿性蛋白質，鐵蛋白作為儲鐵蛋白，在人體中普遍存在，研究表明，血清胱抑素C[4]、鐵蛋白[5]與MM密切相關，同時，血清胱抑素C[6]、鐵蛋白[7]又與骨質疏松存在一定的聯系。故本研究將152例初治MBD患者分為4組，通過檢測4組血清胱抑素C、鐵蛋白的水平，對其與MBD的嚴重程度及預后的關系展開深入研究，以便早期診斷MBD，并對骨骼損害的程度進行全面評價，及早采用合理的治療措施加以干預，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 回顧性分析安徽醫科大學巢湖醫院和安徽醫科大學第一附屬醫院2017年10月-2021年10月152例MBD患者的臨床數據，根據影像學結果將152例骨病患者按照嚴重程度分為A組：骨質疏松；B組：一個解剖學部位一個或數個溶骨性損害；C組：兩個或更多解剖學部位多處溶骨性損害；D組：重度溶骨性損害，并伴病理性骨折）。A組20例，男9例，女11例，年齡51～90歲，平均年齡（67.50±9.70）歲；B組35例，男19例，女16例，年齡49～89歲，平均年齡（67.82±9.27）歲；C組40例，男21例，女19例，年齡46～82歲，平均年齡64.75歲；D組57例，男32例，女25例，年齡44～85歲，平均年齡（67.89±7.28）歲。4組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準" 納入標準：①MM符合《中國多發性骨髓瘤診治指南（2015年修訂）》[8]中的診斷標準；②根據《多發性骨髓瘤骨病診治指南》并結合影像學檢查結果的初診MBD患者；③有完整臨床病歷和5年隨訪資料。排除標準：①合并心、肝、腎等重要器官功能損害；②合并自身免疫疾病或結締組織疾??；③有惡性腫瘤史；④曾有外傷性骨折；⑤近1個月使用激素、鈣劑等藥物。

1.3方法" 血清胱抑素C、鐵蛋白的檢測：于治療前抽取清晨空腹時靜脈血4 ml于真空管中，室溫下4000 r/min冷凍離心10 min后，采用全自動生化分析儀（西門子ADVIA Chemistry XPT）檢測血清胱抑素C、鐵蛋白水平（試劑盒均購于北京利德曼生化股份有限公司）。實驗室監測指標血清胱抑素C水平（0.54～1.15 mg/L）、血清鐵蛋白水平（男性參考區間50～300 μg/ml，女性參考區間12～150 μg/ml）、影像學檢查（判讀骨病類型）等臨床資料。

1.4統計學方法" 使用SPSS 24.0軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，兩組間采用t檢驗，三組間采用單因素方差分析；計數資料以[n（%）]為表示，采用？字2檢驗。使用Spearman法分析血清胱抑素C、鐵蛋白與MBD嚴重程度的相關性。繪制受試者工作特征曲線（ROC），計算曲線下面積（AUC）和血清胱抑素C、鐵蛋白截斷值。利用Kaplan-Meier法計算比較生存率，并進行Log-rank檢驗；采用Cox回歸分析影響預后的因素。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1四組血清胱抑素C、鐵蛋白水平比較" 血清胱抑素C、鐵蛋白水平隨病情嚴重程度升高，B組較A組升高，C組較B組升高，D組較C組升高（P＜0.05），見表1。

2.2血清胱抑素C、鐵蛋白水平與MBD嚴重程度的相關性" 經Spearman相關分析，血清胱抑素C與MBD嚴重程度呈正相關（r=0.735，P＜0.05）；鐵蛋白與MBD嚴重程度呈正相關（r=0.801，P＜0.05），見圖1、圖2。

2.3對MBD預后相關影響因素的分析" 截止到隨訪時間，收治的152例患者中存活98人，死亡54人，分別為生存組，死亡組。和生存組相比，死亡組溶骨性病變≥2例、病理性骨折中骨病的種類比例較高，胱抑素C及鐵蛋白水平升高（P＜0.05），見表2。

2.4血清胱抑素C、鐵蛋白水平影響患者預后的截斷值" ROC分析結果顯示，胱抑素C、鐵蛋白影響患者預后的截斷值為1.72 mg/L、346.25 μg/ml，見圖3。

2.5鐵蛋白水平、血清胱抑素C與患者生存關系分析" 以ROC截斷值為界，血清胱抑素C高于1.72 mg/L為高水平，鐵蛋白水平高于346.25 μg/ml為高水平，反之為對應因素的低水平。Kaplan-Meier生存曲線顯示，截止到隨訪時間，在血清胱抑素C中，高水平患者的生存率為28.00%，低水平為82.35%，高低水平曲線比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；在血清鐵蛋白中，高水平患者的生存率為34.33%，低水平為88.24%，高低水平曲線比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖4、圖5。

2.6 Cox回歸分析影響預后的相關因素" 血清胱抑素C、血清鐵蛋白、溶骨性病變≥2個、骨病類型（病理性骨折）是影響預后的危險因素（P＜0.05），見表3。

3討論

MM一般起病較慢、病程長，主要破壞骨骼，更甚者會出現截癱，MBD患者經治療后容易出現感染、多器官衰竭等嚴重并發癥且預后較差，評估疾病進展程度，適時預測預后，對改善患者預后具有重要的意義。本研究結果顯示，隨著病情嚴重程度的加重，4組血清胱抑素C、鐵蛋白的水平亦隨之升高（P＜0.05），說明這兩個指標在血清中的水平可以提示骨病的等級。152例患者截止隨訪時間，生存98例，死亡52例，單因素分析提示，死亡組胱抑素C、鐵蛋白、病理性骨折占比較生存組更高（P＜0.05），說明除已知影響骨病預后的因素外，以上因子均為預后預測指標。在生存曲線方面，高、低胱抑素C、鐵蛋白水平患者生存率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），高水平胱抑素C、鐵蛋白患者生存率較低水平患者變低（P＜0.05），同時Cox回歸分析顯示胱抑素C、鐵蛋白、病理性骨折等皆是影響MBD患者預后的危險因素（P＜0.05），提示胱抑素C，鐵蛋白與MBD的病情嚴重程度及預后關系緊密，可能會是新的預測指標。

MBD主要通過刺激MM細胞使OC生成與激活增多而導致骨吸收功能加強[9]，同時，OC激活伴隨著OB功能減弱或喪失，加之一系列細胞因子[10]、蛋白通路[11]的參與，骨吸收與骨形成之間的平衡失調而最終發生MBD。胱抑素C又被稱為半胱氨酸蛋白酶抑制劑C[12]，它會抑制同型半胱氨酶分解，繼而使其血清水平上升，而高同型半胱氨酸血癥主要通過胱氨酸酶機制及線粒體機制引起骨髓間質干細胞，OB等細胞株凋亡，并誘導單核巨噬細胞向OC分化，抑制OC凋亡，從而影響骨轉化降低骨密度；且同型半胱氨酸還可直接與細胞外基質中的膠原結合，致酶交聯和高級糖基化末端形成，賴氨酸氧化酶表達調節的酶交聯實際水平的降低和高級糖基化末端的過度積累降低骨膠原網狀結構的形成[13]，導致骨強度減弱增加骨折風險。有研究表明[14]，血清胱抑素C與OC之間存在關系，其通過一種涉及RANK信號的細胞內機制直接與OC祖細胞相互作用，骨質疏松患者OC分化加劇，分解受到抑制，此時可因OC祖細胞無法攝取胱抑素C而使血清胱抑素C含量增高，這一機理可解釋骨質疏松中血清胱抑素C增加的原因。Herrmann M等[15]最早的研究認為除以上機制外，胱抑素C還可直接通過減少骨血流量使骨灌注減少，導致骨結構變化和穩定性降低從而促進骨質破壞。

血清鐵蛋白的核心三價鐵有很強的組合和儲存鐵的功能，所以鐵蛋白對機體內鐵缺乏和鐵過載有很好的判定作用。本研究發現鐵蛋白水平升高是MBD發生的危險因素。OB與OC共同作用于骨重塑，OC主要吸收骨組織并產生骨陷窩，由此產生的骨陷窩主要由積合成新骨骼的OB填充，而鐵超載會破壞這一平衡[16]。其次，鐵過載促OC抑OB效應會引起芬頓反應并生成大量具有氧化能力的羥自由基[17]，羥自由基作為第二信使會引起活性氧在體內的積累，導致OB增殖活性下調、完整性被破壞、從而引起細胞凋亡并影響骨的重建[18]；同時，活性氧蓄積還可作用于NF-κB這一信號通路，激活BMPs、Wnts等信號通路可促進OB增殖，而NF-κB卻抑制這些信號通路，激活成骨細胞JNK、P38等信號通路，促進成骨細胞RANKL表達，抑制護骨素表達，促OC分化，最終導致骨質疏松[19]。除此之外，體外實驗證明，過量鐵會對OB的生物活性產生相反的影響，使其特定基因表達減少，如相關轉錄因子2（Runx2）、堿性磷酸酶（ALP）和Ⅰ型膠原蛋白[20]，ALP由成骨細胞分泌，在骨礦化中起重要作用，Runx2為成骨細胞分化的靶點，控制骨鈣素、骨橋蛋白等骨特異性轉錄蛋白，但50 μmol/L的鐵就能完全抑制Runx2、骨鈣素和ALP的上調[21]，Ⅰ型膠原蛋白對骨轉換有重要影響，然而，過量鐵能明顯誘導并加速Ⅰ型膠原蛋白的降解[22，23]，以上機制共同作用促進骨病的發生。

綜上所述，胱抑素C和血清鐵蛋白在骨代謝和骨重塑平衡中具有重要作用。二者任何一種過量均會影響OB和OC的增殖和分化，導致骨量減少和骨折的風險增加。胱抑素C、鐵蛋白水平調節在MBD的治療中具有巨大的臨床潛力，可能為將來診斷、治療MBD及其預后評估提供新的臨床生化指標，同時也為臨床醫生提供新的認識和方向，進而更好地服務于患者。

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收稿日期：2023-03-06；修回日期：2023-03-15

編輯/王萌