超聲引導下右側星狀神經節阻滯對急性顱腦外傷伴神經源性心臟病患者術后轉歸的研究

作者簡介：丁童慶（1997.5-），男，安徽宣城人，碩士，住院醫師，主要從事神經外科手術麻醉研究

通訊作者：李元海（1965.10-），男，安徽合肥人，博士，主任醫師，主要從事臨床麻醉與臨床藥理學研究

摘要：目的" 探討對于急性顱腦外傷并發神經源性心臟病患者，在急診手術中應用右側星狀神經節阻滯（RSGB），能否有助于患者術后心肌損傷的轉歸。方法" 選取2022年6月-2023年6月入我院接受急診手術的急性顱腦外傷并發神經源性心臟病患者122例，按照隨機數字表法分為常規組（n=61）和RSGB組（n=61）。常規組按照一般全身麻醉進行，RSGB組在常規麻醉的基礎上加用RSGB輔助麻醉，術后兩組均按照腦血管疾病臨床指南治療。比較兩組在術前1 h，術后6 h及術后7天的血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CM-MB）、B型鈉尿肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白T（CTNT），以及NCM的發生時間和緩解時間。結果" 兩組CK、CM-MB、BNP、CTNT均為先升高后降低，RSGB組CK、CM-MB、BNP、CTNT均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組急性顱腦外傷后BHS發生時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；RSGB組的NCM比常規組的緩解時間短，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論" 在急性顱腦外傷并發神經源性心臟病患者手術麻醉中使用RSGB可一定程度緩解患者心肌損傷，可有效改善患者的短期預后。

關鍵詞：星狀神經節阻滯；急性顱腦外傷；神經源性心臟病；腦心綜合征

中圖分類號：R614.4；R651.1+5；R541" " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.03.024

文章編號：1006-1959（2024）03-0121-04

Study on Postoperative Outcome of Ultrasound-guided Right Stellate Ganglion Block in Patients

with Acute Craniocerebral Trauma and Neurogenic Heart Disease

DING Tong-qing，LI Yuan-hai，LIU Tong-hao，CAI Wen

（Chaohu Hospital of Anhui Medical University，Chaohu 238000，Anhui，China）

Abstract：Objective" To investigate whether the application of right stellate ganglion block （RSGB） in emergency surgery can contribute to the outcome of postoperative myocardial injury in patients with acute craniocerebral trauma and neurogenic heart disease.Methods" A total of 122 patients with acute craniocerebral trauma and neurogenic heart disease who underwent emergency surgery in our hospital from June 2022 to June 2023 were selected and divided into conventional group （n=61） and RSGB group （n=61） according to the random number table method. The conventional group was treated with general general anesthesia， and the RSGB group was treated with RSGB assisted anesthesia on the basis of conventional anesthesia. After operation， both groups were treated according to the clinical guidelines of cerebrovascular disease. The serum creatine kinase （CK）， creatine kinase isoenzyme （CM-MB）， B-type natriuretic peptide （BNP）， cardiac troponin T （CTNT） at 1 h before operation， 6 h after operation and 7 days after operation， the occurrence time and remission time of NCM were compared between the two groups.Results" The levels of CK， CM-MB， BNP and CTNT in the two groups increased first and then decreased. The levels of CK， CM-MB， BNP and CTNT in the RSGB group were lower than those in the conventional group， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The NCM of the RSGB group was shorter than that of the conventional group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）.Conclusion" RSGB in surgical anesthesia for patients with acute craniocerebral trauma and neurogenic heart disease can alleviate myocardial injury to a certain extent and effectively improve the short-term prognosis of patients.

Key words：Stellate ganglion block;Acute craniocerebral trauma;Neurogenic cardiomyopathy;Cerebral heart syndrome

神經源性心臟病（neurogenic cardiomyopathy，NCM）是應激性心肌病（stress-induced cardiomyopathy，SCM）的一種，是指由于蛛網膜下腔出血、外傷、腦炎、脊髓炎等各種原因所致的大腦損傷，從而引發的可逆性的心肌損傷和心臟功能的改變[1]。在患者大腦損傷后，因心腦間復雜的關系，往往會伴有不同程度的心臟改變，顱腦外傷伴NCM患者的癥狀主要與神經系統的損傷相關，部分患者可沒有胸悶、胸痛、呼吸困難等心功能障礙的特異性癥狀[2]；一旦出現心血管系統癥狀，則主要表現為高血壓、低血壓、心律失常、心因性休克及心跳驟停[3]。有研究顯示[4，5]，星狀神經節阻滯（SGB）可治療各種心律失常，且對腦血管痙攣也有一定的治療效果[6]。該阻滯方法也可顯著降低全麻患者插管時血流動力學的波動幅度，從而降低血壓升高引起的心肌代謝增加，其抗交感的作用亦可在一定程度上減少因兒茶酚胺的大量釋放。現階段，還未有具體的神經源性心臟病的診斷標準，對于神經源性心臟病的研究報告比較少，本研究將討論RSGB在術前的應用能否改善顱腦外傷伴神經源性心臟病患者的心肌損傷，從而改善患者的短期預后。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2022年6月-2023年6月在安徽醫科大學附屬巢湖醫院接受治療的急性顱腦外傷并發神經源性心臟病患者122例。納入標準：經頭顱CT或MRI掃描證實顱腦損傷，同時經超聲心動圖及相關輔助檢查確診并發NCM患者；發病6 h內住院；既往無相關心臟病病史。排除標準：麻醉藥物過敏者；不能耐受麻醉者；凝血狀態異常或血小板計數低于10萬；頸部皮膚有明顯破損患者；有嚴重心、肝、腎或其他系統嚴重疾病；曾接受過SGB或其他交感神經阻滯治療或對研究藥物、藥物賦形劑或化學結構類似藥物有過敏史。按照隨機數字表法分為常規組（n=61）和RSGB組（n=61）。RSGB組男37例，女24例；年齡18～65歲，平均年齡（44.70±11.80）歲；平均BMI（23.03±1.78）kg/m2。常規組男32例，女29例；年齡19～68歲，平均年齡（40.11±14.35）歲；平均BMI（22.64±1.88）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行。該項研究已獲得醫院醫療倫理委員會的批準，患者或家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2方法" 常規禁食禁飲，無術前用藥。患者入手術室后開放靜脈通路、連接監護儀，常規監測心率、血壓、脈搏血氧飽和度、體溫等，準備好吸痰管及搶救藥物。兩組靜脈注射0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg），2.5 mg/kg異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規格：1.0 g∶50 ml），0.2 mg/kg順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格：10 mg∶5 ml）誘導，然后進行氣管插管和機械通氣。RSGB組在常規全身麻醉誘導的基礎上加用超聲引導下RSGB，其中應用局麻藥為羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準字H20140763，規格：100 mg∶10 ml），稀釋至20 ml，濃度為0.33%。術中泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg）0.2～0.5 μg/（kg·min）、苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042）1～2 μg/（kg·min），呼吸參數設定為使呼末二氧化碳維持在35～45 mmHg。術后兩組均按照腦血管疾病臨床指南治療[7]。

1.3觀察指標及評價標準" 患者入院后比較兩組術前1 h、術后6 h及術后7天的CK、CM-MB、BNP、cTnT等指標，記錄患者NCM發生時間及緩解時間。CK-MB正常值范圍為0～25 U/L，CK正常值范圍為24～195 U/L，BNP正常值范圍為＜1800 ng/L，cTnT正常值范圍＜0.05 μg/L。

1.4統計學方法" 應用SPSS 24.0統計學軟件對本研究中的數據進行處理，以（x±s）表示計量資料，采用t檢驗。計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組血液指標比較" 兩組術前1 h和術后6 h的CK、CK-MB、BNP、CTNT比較，差異無統計學意義（P＞0.05），RSGB組術后7天的CK、CM-MB、BNP、CTNT均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2兩組顱腦外傷后NCM發生時間及緩解時間比較" 兩組顱腦外傷后NCM發生時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組緩解時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3討論

顱腦外傷是一種發生率較高的創傷類疾病，其致病因素多，主要有交通事故、重物打擊、高空墜落等；其特點是病情重、變化大、并發癥多、護理難度大，常合并其他各種與損傷有關的并發癥。顱腦外傷的患者往往都伴有不同程度的心肌損傷，但常常表現較隱匿，在臨床上容易被忽視，一些患者可能因其隱匿性的心臟損傷和急性期功能功能障礙而死亡[8]。近年來，麻醉對患者術后的并發癥及預后影響得到肯定。本次研究對NCM的發病機理以及SGB對機體的影響進行分析，以探討RSGB對NCM的改善作用。

NCM的發病機制較復雜，包括交感神經的亢進、下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活以及免疫和炎癥途徑等[9，10]。在臨床中，主流的發病分子學機制觀點為兒茶酚胺學說[11]，即腦皮質和下丘腦損傷造成交感神經末梢釋放兒茶酚胺增多，神經末梢突觸后膜受體局部刺激過度，導致β1腎上腺素受體依賴性鈣通道不斷打通，鈣離子內流，使ATP貯存減少，線粒體功能紊亂，同時自由基釋放，細胞膜過度氧化，心肌局部毒害作用加重[12]。對于該類患者的術中麻醉管理，心肌氧供需平衡的維持顯得尤為重要，循環抑制、插管的刺激和手術操作都會造成生命體征的起伏導致心肌損傷。

星狀神經節是指頸胸都或頸下的交感神經節，由下頸部交感神經節和T1交感神經節融合而成。它發出的灰交通支（C3～7）至C8、T1神經，包括傳入交感神經纖維的至臂叢神經，分布于血管、汗腺、骨骼等[13]。星狀神經節阻滯技術，臨床上多用于頭、頸及上胸疼痛治療，以及交感相關的疾病治療[14]。

本研究結果顯示，兩組術后的血清CK、CM-MB、BNP、cTnT均呈先升高后降低的狀態，說明了患者有著可逆性的心肌損傷，在輔助右側RSGB后，各項心肌酶指標的降低程度低于常規組，且RSGB組的緩解時間短于常規組，表明RSGB組的心肌損傷的恢復條件優于常規組。在麻醉誘導前給予RSGB，其鎮痛效果可有效的減少插管刺激以及術中的應激反應[15]，維持患者術中血流動力學的穩定。有研究顯示，SGB可減輕交感神經節的過度緊張[16]，緩解腦血流量，對患者原發腦部損傷恢復有著積極作用。該阻滯通過阻斷交感神經節、節后神經元和交感神經內臟傳入纖維的興奮傳導，減少兒茶酚胺和心臟神經肽G的分泌量，使冠狀動脈擴張，冠狀血管床邊緣區灌注增加，有效增加了心臟的供血、供氧量[17]。SGB還可通過抑制下丘腦垂體腎上腺皮質系統[18，19]，使兒茶酚胺降低，進一步降低自由基對心臟的毒性作用。SGB對腎素-血管緊張素-醛固酮系統的抑制可造成血管擴張，外周血管阻力降低可有效改善心臟的前后負荷[20]。在臨床中，SGB還經常用于鎮痛及治療室性心律失常[21]，減少室性心律失常的發生也是改善NCM患者心肌損傷的重要因素。

綜上所述，RSGB對于急性顱腦外傷并發NCM患者有著一定程度的心肌保護作用，能有效緩解心臟損傷，對患者的短期預后有著積極影響。此次研究為改善急性顱腦外傷伴NCM患者預后提供參考，但本研究時間較短，選取樣本量較少，在診斷NCM時有著一定主觀性，可能影響結果的準確性，造成研究偏倚，希望今后有更多大樣本、多中心、隨機雙盲試驗進行深入研究。

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收稿日期：2023-07-15；修回日期：2023-08-14

編輯/肖婷婷