檢測校正左室射血時間聯合應用多巴酚丁胺在肝癌切除術中管理的臨床效果

作者簡介：于健（1981.6-），男，河北滄州人，碩士，副主任醫師，主要從事臨床麻醉工作研究

摘要：目的" 評價校正左室射血時間聯合應用多巴酚丁胺在肝癌切除術中管理的應用效果。方法" 選擇2022年5月-11月在滄州市中心醫院擇期擬行肝癌切除術的患者68例，采用隨機數字表法分為食道超聲組（S組）和食道超聲聯合多巴酚丁胺組（D組），每組34例。S組在手術開始至肝部分切除后止血完成靜脈泵注硝酸甘油，D組在手術開始至肝部分切除后止血完成持續泵注多巴酚丁胺，并泵注硝酸甘油。比較入室（T0）、誘導后即刻（T1）、手術開始（T2）、肝門阻斷時（T3）、肝部分切除后（T4）、術畢（T5）CVP、HR、MAP，T1～T5時SV、LVETc。T0、T5時氧供指數（DO2I）和氧攝取率估計值（O2ERe），以及術后不良事件發生情況。結果" 最終納入64例患者。與S組相比，D組T2～T3時點CVP值降低，T2～T5時點SV值升高，術中失血量減少，而術中尿量明顯增加，硝酸甘油使用總劑量較小，術中低血壓發生率降低，術中心臟氣體栓子發生率低（P＜0.05）。結論" 食道超聲檢測LVETc聯合應用多巴酚丁胺可保證肝部分切除術患者血流動力學穩定，同時減少了術中低血壓及氣栓發生率。

關鍵詞：原發性肝癌；校正左室射血時間；多巴酚丁胺；控制性低中心靜脈壓；肝腫瘤

中圖分類號：R614" " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.03.027

文章編號：1006-1959（2024）03-0133-05

Clinical Effect of Detection and Correction of Left Ventricular Ejection Time Combined

with Dobutamine in Intraoperative Management of Patients with Hepatectomy

YU Jian，SUN Liang，ZHANG Hai-dong，QI Ying-kai，LIU Hai

（The First Department of Anesthesiology，Cangzhou Central Hospital，Cangzhou 061000，Hebei，China）

Abstract：Objective" To evaluate the clinical effect of correction of left ventricular ejection time combined with dobutamine in intraoperative management of patients undergoing hepatectomy.Methods" A total of 68 patients undergoing elective hepatectomy for liver cancer in Cangzhou Central Hospital from May to November 2022 were selected and divided into esophageal ultrasound group （group S） and esophageal ultrasound combined with dobutamine group （group D） by random number table method， with 34 patients in each group. In group S， nitroglycerin was pumped intravenously from the beginning of the operation to the completion of hemostasis after partial hepatectomy. In group D， dobutamine was pumped continuously from the beginning of the operation to the completion of hemostasis after partial hepatectomy， and nitroglycerin was pumped. CVP， HR， MAP[at the time of entering operation room （T0）， immediately after induction （T1）， at the beginning of operation （T2）， at the time of hepatic portal occlusion （T3）， after partial hepatectomy （T4） and at the end of operation （T5）]， SV， LVETc at T1-T5 were compared. Oxygen delivery index （DO2I） and estimated oxygen extraction rate （O2ERe） at T0 and T5， as well as postoperative adverse events were recorded.Results" Finally， 64 patients were included. Compared with group S， the CVP value was decreased at T2-T3， the SV value was increased at T2-T5， the intraoperative blood loss was decreased， the intraoperative urine volume was significantly increased， the total dose of nitroglycerin was decreased， the incidence of intraoperative hypotension was decreased， and the incidence of intraoperative cardiac gas embolism was decreased in group D （Plt;0.05）.Conclusion" Esophageal ultrasound detection of LVETc combined with dobutamine can ensure hemodynamic stability in patients undergoing partial hepatectomy， and reduce the incidence of intraoperative hypotension and air embolism.

Key words：Primary liver cancer;Corrected left ventricular ejection time;Dobutamine;Controlled low central venous pressure;Liver tumor

原發性肝癌（primary liver cancer）是影響我國國民健康的惡性腫瘤之一，發病率和死亡率較高[1]，而肝部分切除術是肝癌患者有效的治療方法。圍術期肝臟手術指南及臨床研究均推薦術中使用控制性低中心靜脈壓（CLCVP）技術，可減少肝靜脈淤血，減少術中出血量，縮短圍術期時間[2-4]。食道超聲無創、安全，可實時監測心功能及血流動力學改變，并及時調整血容量。有研究證實[5，6]，校正左心室射血時間（LVETc）與左心前負荷相關，即時反映左心收縮功能，可指導術中容量管理，維持患者適宜容量狀態，減少術后心血管不良事件發生。另有研究發現[7，8]，在肝臟手術中使用米力農可以更好地降低中心靜脈壓，維持術中血流動力學穩定。本研究通過食道超聲檢測LVETc指導肝部分切除術患者容量狀態，同時使用多巴酚丁胺增強心肌收縮力，探討對CLCVP技術的影響，旨在為臨床提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 本研究已獲滄州市中心醫院醫學倫理委員會批準（2019-056-01），與家屬簽署知情同意書。選擇2022年5月-11月在滄州市中心醫院擇期行腹腔鏡下肝部分切除術（切除≥2個肝葉）患者68例。納入標準：性別不限，年齡61～78歲，體重指數19～26 kg/m2，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，Child-Pugh評分3～7分、術前未見肺部感染。排除標準：嚴重肝腎功能不全，嚴重心腦血管疾病、高血壓史，凝血功能障礙，麻醉藥物過敏史，食管或胃部疾病史；術中患者出血量＞800 ml；收縮壓（SBP）＜90 mmHg或MAP＜65 mmHg，且對血管活性藥物無反應時間大于10 min。采用隨機數字表法分為食道超聲組（S組）和食道超聲聯合多巴酚丁胺組（D組），各34例。

1.2方法

1.2.1麻醉誘導與維持" 患者入室后監測MAP、SpO2、HR、ECG、PETCO2、BIS、鼻咽溫，外周建立靜脈通路，局麻下行左側橈動脈穿刺置管，連接換能器實時監測動脈壓。局麻下經右頸內靜脈行中心靜脈穿刺并置管，輸液并監測中心靜脈壓（CVP）。所有患者行氣管插管全身麻醉，依次給予依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg行靜脈誘導，氣管插管后連接麻醉機（Dreager公司，德國）行機械通氣，調整呼吸參數（吸入氧濃度2 L/min，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12 次/min，吸呼比1∶2）。麻醉維持靜脈輸注丙泊酚４～6 mg/（kg·h）、靶控輸注瑞芬太尼（Minto模型，血漿靶濃度2～3 ng/ml），間斷靜脈給予順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，維持BIS在40～60，PETCO2在35～45 mmHg，使用升溫毯和液體加溫儀維持鼻咽溫度在36.5 ℃以上。經食道放置超聲探頭，獲取多個心臟切面，監測每搏量（SV）、LVETc及心腔內氣泡發生情況。術中腹腔鏡氣腹壓力≤12 mmHg。

1.2.2測定指標" 在入室（T0）、誘導后即刻（T1）、手術開始（T2）、肝門阻斷時（T3）、肝部分切除后（T4）、術畢（T5）記錄CVP、HR、MAP，T1～T5時刻記錄SV、LVETc。于T0、T5時取橈動脈和中心靜脈血樣測定血乳酸（aLac）濃度并進行血氣分析計算氧供指數（DO2I）和氧攝取率估計值（O2ERe）。根據吸引器中吸血量、紗塊血墊重量對出血量進行評估，其中紗塊吸血量（ml）=[吸血后紗塊重量（g）-吸血前紗塊重量（g）/1.054（血液平均密度，g/ml）]。記錄手術時間、肝門阻斷時間、術中尿量、術中晶體液與膠體液輸注量、術中血管活性藥物使用情況等；記錄術中及術后心血管不良事件（高血壓、低血壓、心衰及心律失常等）、術后肺部并發癥（肺炎、肺水腫等）及腎功能不全（術后少尿、無尿等）發生情況。記錄術中心臟氣體栓子發生情況；心臟CO2氣栓分5級：0級，多個切面未見氣泡；1級，非連續可見單個氣泡（＜10個/切面）；2級，非連續可見成群氣泡（＜10個/切面）；3級，連續可見成群氣泡（＞20個/切面）；4級，右心系統連續的成群氣泡（＞20個/切面）[9]。

1.2.3液體管理方案" 兩組患者均在麻醉誘導之前30 min對患者給予5 ml/kg乳酸鈉林格液進行補償性擴容，氣管插管后以乳酸鈉林格氏液5 ml/（kg·h）為背景輸液量。在麻醉誘導后將食管超聲探頭置入距門齒約45 cm處，并調整探頭角度和可視深度，經胃底長軸切面采用多普勒法測量左室射血時間（LVET）和SV，并計算LEVTc（LEVTc=LEVT×HR/60），根據LVETc和SV結果指導液體輸注。當LVETc＜0.35 s時，說明患者血容量不足，10 min內給予3 ml/kg琥珀酰明膠注射液；若SV不變或者增加，但仍然LVETc＜0.35 s，則繼續該速率給予液體治療；若LVETc＞0.35 s，但SV增加＞10%（以麻醉誘導后基礎值為參考），則繼續給予液體治療直到SV增加＜10%；若LVETc＞0.4 s，且SV增加＜10%，則不再給予液體，直至LVETc縮短10%以上時，重復上述補液，控制LEVTc在0.35～0.40 s。S組：手術開始至肝部分切除后止血完成以硝酸甘油0.3 μg/（kg·min）為起始劑量靜脈泵注。根據CVP逐漸增加硝酸甘油泵注速度，控制CVP≤5 cmH2O、MAP≥65 mmHg、HR＜100次/min；若MAP＜65 mmHg，持續泵注去甲腎上腺素0.01～0.1 μg/（kg·min），使MAP≥65 mmHg。D組：手術開始至肝部分切除后止血完成持續泵注多巴酚丁胺3 μg/（kg·min），并泵注硝酸甘油，以0.3 μg/（kg·min）為起始劑量，余同S組。若發生竇性心動過緩（HR＜50次/min）時靜脈注射阿托品0.2～0.3mg；若發生竇性心動過速（HR＞100次/min）時，靜脈注射艾司洛爾10～20 mg。當尿量＜0.5 ml/（kg·h）時，靜注呋塞米10 mg；根據患者出血量及血紅蛋白濃度（術畢血紅蛋白濃度兩組患者均需＞８ g/L）輸入濃縮紅細胞。

1.3統計學方法" 采用SPSS 19.0統計軟件，正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時點間各指標采用重復測量數據方差分析比較，計數資料比較采用？字2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般情況比較" 64例患者納入最終分析，S組有3例術中出血量大于800 ml、D組有1例術中血壓不能維持且對升壓藥物不敏感而被剔除。兩組一般情況各指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表１。

2.2兩組術中血管活性藥使用情況比較" S組術中去甲腎上腺素、硝酸甘油使用總劑量、T3時硝酸甘油使用劑量均大于D組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組術中液體出入量比較" 與S組比較，D組術中失血量減少，而術中尿量明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組液體總入量、晶體輸注量、膠體輸注量、輸血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4兩組血流動力學和組織灌注指標比較" 與T0比較，兩組T1～T4時點MAP值降低，T1時點HR值降低，S組T3～T4、D組T2～T4時點CVP值降低（P＜0.05）；與S組比較，D組T2～T3時點CVP值降低，T2～T5時點SV值升高（P＜0.05）；與T1比較，兩組T2～T5時點SV、LVETc升高（P＜0.05），見表4。

2.5兩組不良反應發生情況" D組術中低血壓發生率（6.41%）低于S組（11.23%），（？字2=6.375，P＜0.05）。S組1級氣泡22.64%，2級氣泡19.43%，未見3、4級氣泡；D組1級氣泡15.27%，2級氣泡12.13%，未見3、4級氣泡，兩組術中心臟氣體栓子發生率比較，差異有統計學意義（？字2=4.532，P＜0.05）；兩組術后均未出現肺部、心血管不良事件及腎功能不全的并發癥，兩組術后存活率均為100%。

3討論

控制術中出血，肝臟病患部位精準切除，從而最大限度保留正常肝組織是肝臟手術的關鍵。肝臟手術時肝門阻斷，術中肝斷面出血主要由于肝靜脈反流性出血，而肝靜脈壓與CVP直接相關[10]。CLCVP是指通過各種措施將中心靜脈壓控制在0～5 cm H2O，同時維持SBP≥90 mmHg的一項麻醉技術[11，12]。通過CLCVP來降低下腔靜脈及肝靜脈壓力，可使肝臟手術時肝門阻斷后，肝斷面滲血減少[13]。

根據Guyton理論，靜脈回流曲線與心功能曲線描繪在一起，其交匯點即CVP，加強心功能亦可有效降低CVP。Dubin A[14]研究表明，多巴酚丁胺增加心輸出量的適宜劑量是3 μg/（kg·min），故本研究中多巴酚丁胺劑量采用3 μg/（kg·min），結果顯示D組術中硝酸甘油、去甲腎上腺素使用總量較S組低，肝門阻斷時硝酸甘油劑量較S組少，說明術中聯合使用小劑量多巴酚丁胺可增強心臟收縮功能，增加心臟前向血流，使心室收縮末期容積減少，舒張期腔靜脈與右心房壓力梯度增加，因而肝靜脈血回流增多，肝靜脈壓降低，減少了低中心靜脈壓技術對硝酸甘油的依賴。兩組術中液體總入量及輸血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），然而D組失血量較S組少，術野清晰，說明術中聯合使用小劑量多巴酚丁胺可減少術中出血，保證血流動力學穩定。Jones RM等[15]亦研究發現，LCVP組肝臟手術患者平均失血量為200 ml，本研究結果與之相符。

在維持低中心靜脈壓的同時，恢復有效循環血容量，改善組織器官微循環灌注，減少乳酸生成，對改善患者預后有重要意義。研究結果提示[16]，經左心室流出道切面多普勒法是測算出各項心功能指標最準確的方法。LVETc是食道超聲經胃底長軸切面采用多普勒法在左室流出道測得左室射血時間，并經HR校正后所得。經TEE技術監測LVETc、SV等指標的動態變化調整患者容量狀態，準確性高，結果滿意[17]。本研究中，T1時刻兩組LVETC均低于0.35 s，MAP降低，HR代償性升高，說明患者術前禁食水及麻醉藥血管擴張作用，導致循環血量不足。術中T2～T5時刻，兩組LVETc在0.35～0.4 s波動，表明兩組根據LVETc實時監測，可對患者及時調整血容量于最佳狀態，說明監測LVETc具有優越性。術中D組各時點的SV高于S組，說明D組有效循環血量和心輸出量多于S組，導致D組腎臟灌注血量增多，腎小球有效濾過率增加，故尿量相比S組增多。

aLac、DO2I和O2ERe是反映組織灌注是否良好的生理指標。本研究中，兩組術畢aLac略有升高，可能與肝臟手術肝門阻斷時，肝組織缺血缺氧，無氧代謝產物（如腺苷、乳酸等）增加，在肝門開放后進入循環，而未能及時經肝腎清除所致，但這時aLac值尚在正常范圍內，對患者的組織灌注狀況無明顯影響，與Fawcett WJ等[18]報道一致。兩組患者術畢時DO2I和O2ERe較誘導前無明顯變化，提示兩組術中液體管理可改善組織微循環灌注，保證氧供需平衡。

雖然腹腔氣腹壓力以及低中心靜脈壓產生的負壓虹吸現象都會使CO2進入靜脈系統，回流到右心，但CLCVP技術所帶來的的益處比較低的空氣栓子發生率所產生的臨床意義更加重要[19]。本研究采用TEE，雖然發現CO2氣體，但CO2可以迅速溶解于血液中，沒有對身體造成致命損傷；且D組因多巴酚丁胺的使用，硝酸甘油的使用量減少，進一步使肝靜脈壓降低幅度相對減少，破損靜脈兩側壓差減少，氣泡經破損靜脈進入量更少，而且本研究術中腹腔鏡氣腹壓力≤12 mmHg相對安全，氣栓發生率較低，與Makabe K等[20]研究相符。

綜上所述，本研究通過多巴酚丁胺增強心肌收縮力，減少了低中心靜脈壓技術對硝酸甘油的依賴，低血壓及氣栓發生率減低；同時食道超聲檢測LVETc指導肝部分切除術患者的容量管理，保證血流動力學穩定，改善組織微循環氧供需平衡。

參考文獻：

[1]Bray F，Ferlay J，Soerjomataram I，et al.Global cancer statistics 2018： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[2]Brustia R，Monsel A，Skurzak S，et al.Guidelines for Perioperative Care for Liver Transplantation： Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） Recommendations[J].Transplantation，2022，106（3）：552-561.

[3]Pan YX，Wang JC，Lu XY，et al.Intention to control low central venous pressure reduced blood loss during laparoscopic hepatectomy：a double-blind randomized clinical trial[J].Surgery，2020，167（6）：933-941.

[4]Yu L，Sun H，Jin H，et al.The effect of low central venous pressure on hepatic surgical field bleeding and serum lactate in patients undergoing partial hepatectomy：a prospective randomized controlled trial[J].BMC Surg，2020，20（1）：25.

[5]石屹崴，王剛，喻文立，等.左室射血時間指導肝移植術中容量管理的效果[J].中華麻醉學雜志，2017，37（6）：704-707.

[6]鮑艷飛，吳智宏.校正左心室射血時間指導冠狀動脈搭橋術圍術期容量管理中的應用[J].心腦血管病防治，2020，20（3）：263-266.

[7]Yang P，Gao S，Chen X，et al.Milrinone is better choice for controlled low central venous pressure during hepatectomy： A randomized， controlled trial comparing with nitroglycerin[J].Int J Surg，2021，94：106080.

[8]Lee J，Kim WH，Ryu HG，et al.Stroke Volume Variation-Guided Versus Central Venous Pressure-Guided Low Central Venous Pressure With Milrinone During Living Donor Hepatectomy： A Randomized Double-Blinded Clinical Trial[J].Anesthesia and analgesia，2017，125（2）：423-430.

[9]O＇Connor DC，Seier K，Gonen M，et al.Invasive central venous monitoring during hepatic resection： unnecessary for most patients[J].HPB（Oxford），2020，22（12）：1732-1737.

[10]中國醫師協會急診醫師分會，中國醫師協會急診醫師分會循環與血流動力學學組，中華醫學會急診醫學分會，等.中心靜脈壓急診臨床應用中國專家共識（2020）[J].中國急救醫學，2020，40（5）：369-376.

[11]朱榮濤，郭文治，李捷，等.控制性低中心靜脈壓在腹腔鏡肝葉切除術中的應用[J].中國普通外科雜志，2018，27（1）：42-48.

[12]Wang F，Sun D，Zhang N，et al.The efficacy and safety of controlled low central venous pressure for liver resection： a systematic review and meta-analysis [J].Gland Surg，2020，9（2）：311-320.

[13]Liu TS，Shen QH，Zhou XY，et al.Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy： A systematic review and meta-analysis[J].J Clin Anesth，2021，75：110467.

[14]Dubin A，Lattanzio B，Gatti L.The spectrum of cardiovascular effects of dobutamine from healthy subjects to septic shock patients [J].Revista Brasileira de terapia intensiva，2017，29（4）：490-498.

[15]Jones RM，Moulton CE，Hardy KJ.Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection[J].The British journal of surgery，1998，85（8）：1058-1060.

[16]Heiberg J，El-Ansary D，Royse CF，et al.Transthoracic and transoesophageal echocardiography： a systematic review of feasibility and impact on diagnosis， management and outcome after cardiac surgery[J].Anaesthesia，2016，71（10）：1210-1221.

[17]Reydellet L，Blasco V，Mercier MF，et al.Impact of a goal-directed therapy protocol on postoperative fluid balance in patients undergoing liver transplantation：A retrospective study[J].Ann Fr Anesth Reanim，2014，33（4）：e47-e54.

[18]Fawcett WJ，Quiney NF，Karanjia ND.Central venous oxygen saturation，base excess and lactate changes during induced hypovolaemic liver resection [J].Anaesthesia，2007，62（3）：312-313.

[19]Poon RT.Current techniques of liver transection[J].HPB，2007，9（3）：166-173.

[20]Makabe K，Nitta H，Takahara T，et al.Efficacy of occlusion of hepatic artery and risk of carbon dioxide gas embolism during laparoscopic hepatectomy in a pig model[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2014，21（8）：592-598.

收稿日期：2023-02-20；修回日期：2023-03-16

編輯/肖婷婷