脊柱內鏡在腰椎椎間孔成形技術中的臨床應用

基金項目：1.山東省醫藥衛生科技發展計劃項目（編號：202104070383）；2.濟寧市重點研發計劃項目（編號：2020JKNS008）

作者簡介：遲文鑫（1998.6-），男，山東聊城人，碩士研究生，住院醫師，主要從事脊柱微創、椎間盤退變等臨床研究工作

通訊作者：張科峰（1979.6-），男，山東濟寧人，碩士，副主任醫師，主要從事脊柱微創、脊柱矯形等臨床研究工作

摘要：隨著微創概念在臨床實踐中的發展及器械設備的不斷演進，脊柱內鏡技術已由盲視技術更迭為可視技術，其以切口小、恢復快、住院時間短以及與開放手術相當的臨床療效而獲得廣泛認可，脊柱內鏡的適應癥也逐漸拓寬，已普遍應用于多種腰椎疾病的治療中。椎間孔成形是側路脊柱內鏡技術的關鍵步驟，其通過靶點穿刺建立工作通道，可視環境下利用多級工作套管按需多次成形，實現了對受壓神經根的充分減壓，椎間孔的成形質量高低直接決定著手術療效及并發癥的發生概率，影響患者預后。本文通過查閱近年該領域相關文獻，對脊柱內鏡在腰椎椎間孔成形技術中應用的發展概況、椎間孔解剖、成形器械變遷、應用現狀及該技術的優勢及局限性等方面展開綜述，以指導臨床治療。

關鍵詞：脊柱內鏡；經皮椎間孔鏡；椎間孔成形；微創

中圖分類號：R687.3" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.03.036

文章編號：1006-1959（2024）03-0169-07

Clinical Application of Spinal Endoscopy in Lumbar Intervertebral Foramenoplasty

CHI Wen-xin1，ZHANG Cun-xin2，LYU Chao-liang2，ZHANG Ke-feng2

（1.School of Clinical Medicine，Jining Medical University，Jining 272000，Shandong，China;

2.Spinal Surgery Department of Jining First People's Hospital，Jining 272000，Shandong，China）

Abstract：With the development of minimally invasive concepts in clinical practice and the continuous evolution of instruments and equipment， spinal endoscopic techniques have been replaced by visual techniques from blind-vision techniques， which have gained more and more recognition due to their small incisions， fast recovery， short hospitalization time and clinical efficacy comparable to that of open surgeries， and the indications for which are gradually broadened that widely used in the treatment of various lumbar spine diseases. Interforaminal foramenoplasty is a key step in lateral spinal endoscopic technique， which establishes a working channel through target puncture， and utilizes multilevel working trocars to form the foramenoplasty as many times as necessary under visualization， thus realizing adequate decompression of the compressed nerve root. The quality of foramenoplasty directly determines the efficacy of the surgery and the probability of complications， which affects the prognosis of the patients. In this article， we review the development of spinal endoscopy in lumbar intervertebral foramenoplasty， the development of the application of spinal endoscopy in lumbar intervertebral foramenoplasty， intervertebral foramen anatomy， the change of forming equipment， the application status， the advantages and limitations of this technology are reviewed to guide clinical treatment.

Key words：Spinal endoscopy;Percutaneous transforaminal endoscopic;Foraminoplasty;Minimally invasive

腰椎退變相關疾病是腰背痛及坐骨神經痛的最常見原因之一，腰部負載過重、活動過度等會加速腰椎老化，嚴重影響患者生活及工作質量，其患病人數不僅隨著人口老齡化而增加，而且患病人群也呈現年輕化趨勢[1]。保守治療無效的患者常需手術治療，傳統開放手術創傷大，對脊柱穩定性破壞高，并發癥較多。隨著脊柱微創技術的發展及一系列理念創新和器械設備的演變，脊柱內鏡技術已成為脊柱外科手術系統中不可或缺的組成部分，其以微創、恢復快[2]、對椎體周緣骨質破壞小、脊柱穩定性維持佳等特點，在臨床上得以廣泛應用[3，4]。其中，尤以經皮椎間孔鏡技術在近些年發展最為日異月更，應用也最為廣泛。該手術關鍵在于靶點穿刺、椎間孔擴大成形及靶向置管，對于長期忍受腰椎退變性疾病的患者，椎間孔狹窄及增生上關節突的阻擋，是靶向置管的主要障礙。因此，對于合并側隱窩狹窄等問題，往往需要逐級擴大開口，磨掉部分關節突[5，6]，擴大椎間孔直徑，使內鏡進入椎管后有更大的探查、處理范圍，在椎管內放置通道后，進一步將髓核成功摘除，椎間孔成形的質量高低是手術成功與否的關鍵。故本文主要從腰椎內鏡在椎間孔成形術中的發展概況、椎間孔解剖、成形器械變遷、應用現狀及該技術的優勢及局限性等方面進行綜述，以期為臨床治療提供依據。

1脊柱內鏡技術在腰椎椎間孔成形中的發展概況

1.1 YESS技術" 2007年，美國Yeung AT等[7]在前人基礎上研制出經皮完全脊柱內鏡操作系統（Yeung endoscopic spine system，YESS），其核心理念是Inside-Out技術，YESS技術經Kambin安全三角區直接到達椎間盤內，可在直視下處理椎間盤，大大降低對椎旁區域骨質結構及軟組織的損傷[9-11]，但該技術所用內鏡活動度有限，操作空間局限在椎間盤內，雖經椎間孔入路但不進行椎間孔成形，無法抓取進入椎管內的髓核組織，對于椎間盤脫出或遠方游離、側隱窩狹窄的患者，治療困難，同時，L5/S1椎間盤突出由于高髂骨影響，YESS技術難以實施，也無法對各種類型的椎管狹窄進行有效治療。

1.2 TESSYS技術" 針對YESS技術的不足，2006年，德國Hoogland T等[12]對該技術優化升級，增加椎間孔成形環節，研發出了THESYS系統（Thomas Hoogland Endoscopic Spine System），并于2007年深入革新為TESSYS系統（Transforminal Endoscopic Spine System），即將穿刺針精準穿刺至目標椎間盤，將工作套管從椎間孔入椎管內直接顯露解除神經根受壓狀態，突破性增加了椎間孔成形環節，建立通道進行關節突腹側成形，從而擴大椎間孔下部空間，使工作套管不受阻礙進入椎管，進一步增加視野下可操作空間，使適應證更為廣泛。但在實際手術操作上，TESSYS技術也有諸多局限性：①一次成形對靶點選擇要求高；②神經根顯露范圍有限，術中難以判斷減壓滿意程度；③進行逐級成形時，需更換不同規格的環鋸，進行反復透視，增加了醫患雙方的輻射暴露；④盲視下環鋸成形通過“落空感”判斷是否完成成形，易“滑移”損傷椎管內血管、神經根及硬膜囊；⑤對術者手法及解剖基礎要求高，學習曲線也更加陡峭等。

1.3改良TESSYS技術" 諸多海內外學者經過不懈努力，對穿刺方法及通道建立位置進行了改良[13]。LEE CW等[14]報道了一種改良TESSYS技術（FSVNA技術），即將穿刺靶點置于椎上切跡后行椎間孔成形治療腰椎退行性疾病，在其報道的64例病例中終末隨訪取得了95.3%的優良率。李長青等[15]提出了“靶點技術”，靶向穿刺于突出位置，精準建立工作通道；白一冰等[16]提出的“白氏（BEIS）技術”強調通道建立的標準化，核心概念側重于對受壓的神經根和硬膜囊進行完全的背側和腹側減壓，在其報道的57例椎管狹窄病例中終末隨訪優良率為87.7%，優秀療效率達到了94.7%。

上述技術都是基于TESSYS技術在對目標穿刺靶點操作上存在差異，導致術中對關鍵組織結構檢測效果不佳，對靶點穿刺精確性要求較高；此外，在術中行椎間孔擴大成形還需要使用環鋸逐級成形，頻繁更換環鋸對術區進行多次透視，以確定術區的狀況，從而導致了輻射暴露的增加，同時也導致了手術時間的延長。

1.4可視化椎間孔成形技術" 臨床醫生不斷追求和思考如何既能保證療效，又能彌補YESS和TESSYS技術的不足。隨著光學導航等儀器設備的發展以及海內外諸多專家學者的不懈努力，手術技術得到不斷革新，椎間孔成形如何更安全有效，是順利完成PELD手術的關鍵。于是，一項新的基于TESSYS的脊柱內鏡技術——可視化環鋸成形技術應運而生[17，18]。可視化環鋸成形技術是指在椎間孔成形這一環節，由原來的“盲視成形”轉為可視內鏡直視下進行成形，相較于傳統TESSYS技術而言，可視化成形技術無需精確穿刺至目標椎間盤，僅需在C臂引導下將穿刺針置于關節突腹側，根據關節突增生情況確定成形位置及大小，建立工作通道，隨后便可以利用可視環鋸進行一次或多次成形[19，20]。由于全程可視操作，術者在保證充分視野暴露前提下，對關節突成形的大小有了更充分的把握，不必逐級盲目環鋸成形，減少了過度成形及對硬膜及出口神經根的損傷，減少了輻射暴露，提高了療效及安全性。

2椎間孔成形技術的發展歷程

2.1椎間孔的解剖" 椎間孔是脊柱中椎體之間的間隙，類似于上寬下窄的“倒梨”形結構，其上半部分有出口神經根及血管通過，下半部分空間較窄，但其無重要神經血管通過，是椎間孔鏡的安全操作空間。其前方為椎體外側緣、椎間盤和后縱韌帶；后方為小關節的關節囊及部分黃韌帶。側隱窩的前壁是椎體和纖維環的后外側，外壁為椎弓根內側面，內側為硬膜外脂肪及馬尾神經囊，后壁為上關節突和黃韌帶的部分。側隱窩向外下延續為椎間孔。不同人甚至不同年齡節段，椎間孔的大小形態也會有所不同[21，22]。任何可以增加管內壓力的病理與生理因素，如骨刺、關節囊和黃韌帶的松弛與肥厚、椎板或關節突增生肥大、纖維環的膨出等退行性變，都會增加狹窄程度，直接壓迫或刺激馬尾和脊神經根引起腰椎管狹窄癥，出現神經根痛及肢體麻木無力等癥狀[23]。

2.2成形器械變遷" 椎間孔成形是椎間孔鏡的關鍵步驟，也是保證減壓效果的重要環節，椎間孔下方區域是內鏡手術的相對安全區域。通過椎間孔成形，可以讓醫生更加直觀地觀察到椎間盤及椎體情況，提高椎間融合率。腰椎間盤突出患者常伴有關節突的退變增生、骨贅形成、椎間高度下降使得椎間孔狹窄，椎間孔下方的安全可操作區域變小，因此椎間孔鏡經椎間孔進入椎管須使用各種手術器械拓寬椎間孔下的區域，以便通過椎間孔進入椎管，同時也須用器械將下位椎體上關節突的腹側骨性結構部分切除，因此合適的器械相當于外科醫生的第三只手。目前常用的椎間孔成形器械有環鋸、骨鉆、鏡下動力磨鉆、鏡下椎板咬骨鉗、鏡下超聲骨刀等，以下將對其做具體介紹：①骨鉆：主要利用其研磨作用實現椎間孔擴大，在反復透視下穿刺針置于關節突腹側，將空心磨鉆沿穿刺針置入，該器械雖然安全性得到保證，但對定位要求極高，術中需反復透視，且骨鉆易滑至關節突腹側，大大降低了其工作效率[24]；②鏡下動力磨鉆：磨鉆高速運轉下可對關節突腹側成形，同時具有骨質表面止血作用，對骨質成形更精準，對避免成形過大引起的“醫源性腰椎不穩”，但其高頻運作對操控性要求更高，極易損傷神經血管；③普通環鋸：使用鋸齒切割關節突，具有較高的成形率[25]，可透視引導下逐級成形或使用大號環鋸一次操作成形，但環鋸在工作中與神經根直接接觸，盲視下成形深度及角度范圍難以把握，逐級成形時環鋸易滑入椎管對神經根造成損傷，增加了手術風險，且反復不規則成形造成關節游離體的產生，影響脊柱的穩定性；④可視化環鋸：建立好工作通道后，置入7.5 mm可視化環鋸進行操作，無需逐級盲視成形，減少了對透視的依賴，內鏡監視下旋轉環鋸進行椎間孔成形，可根據成形范圍及術野暴露情況多次成形，可使工作套管直達椎管內，對椎管內腰椎間盤能做到有效摘除。有學者結合了諸多類型椎間孔成形的技術要點，設計出了一種在內鏡直視下直接進行椎間孔成形的旋切工作套管，在一項與傳統工作套管配帶環鋸行PETD術回顧性研究中顯示[26]，該技術行椎間孔擴大成形，安全有效，臨床療效及隨訪結果良好；⑤鏡下超聲骨刀：可在經皮內鏡下超聲切骨，超聲骨刀擁有“切硬不切軟”，不卷刮、不纏繞軟組織，切割精準等特點[27]，由于該高強度聚焦超聲波只對特定硬度的骨組織具有破壞作用，因此并不會破壞血管與神經組織。且超聲骨刀配有沖洗冷卻系統，能避免局部熱損傷，減少出血，提高療效[28]，但鏡下超聲骨刀造價昂貴，尚未在臨床廣泛應用。

3脊柱內鏡技術在腰椎疾患中的應用現狀

3.1手術方法" 以L4/5為例，患者常規取俯臥位或側臥位，術者畫出腰椎棘突連線，雙側髂棘線及病變椎間盤的椎間隙線，通過恰當的旁開距離及頭傾角度畫出切口線，以備參考。使用C臂X線機透視下確定責任間隙，局部浸潤麻醉下使穿刺針頭抵至上關節突前腹側確定目標位置，退出穿刺針，置入導絲穿刺定位，穿刺點切開1 cm左右皮膚，逐步擴大軟組織，建立工作通道，放置套管，借助椎間孔鏡的寬角放大，在內鏡直視下找尋并暴露出上關節突的尖部及體部，采用孔鏡外7.5 mm環形圓鋸順時針旋轉切入目標部位，將骨塊隨環鋸取出，在上關節突環除部分骨質后即可看到黃韌帶，利于鏡下辨認盤黃間隙，隨后使用射頻及籃鉗清理上關節突腹側，辨認組織結構。應按需成形，避免一次過度成形造成硬膜神經根損傷，使用射頻止血，磨鉆暴露出黃韌帶及纖維環，成形結束。隨后便可鏡下探查摘除髓核，擴大椎管，充分探查減壓神經。對于中央型巨大椎間盤突出，工作通道應處理至椎間隙對側，探查是否有松動的髓核組織殘留，進一步消除炎癥病灶，松解黏連部位，以減少術后復發，至觀察到神經根搏動自主且良好，詢問患者癥狀緩解情況為宜。由于該技術可控、可視，減少了輻射暴露，更可多次按需高效成形，充分減壓[29]。

3.2在腰椎疾病中的應用" 在可視化內鏡應用下，經皮椎間孔鏡技術的適應證已擴大到幾乎涵蓋所有類型的腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、部分腰椎滑脫癥及以根性癥狀為主要特征的退行性腰椎側彎等復雜脊柱系統疾病[30，31]，其配合鏡下融合技術更使得適應癥擴展至頸椎、胸椎、腰椎不穩性疾病[32，33]，為脊柱外科中的內鏡應用開辟了廣泛的應用前景。同時，隨著國內學者在技術、理念、手術方式等的不斷創新，有學者打破傳統定勢，提出了“基于全可視化內鏡技術和開放外科手術視角下的的內鏡理念”，并迅速得到了海內外專家學者的認可，該技術進一步降低了臨床醫生的學習曲線，更大的通道直徑使得術者更容易把握解剖形態，提高了手術效率，也使得內鏡技術治療腰椎疾病的適應證不斷廣泛，處理復雜腰椎疾病的能力進一步擴大，有研究也證明了內窺鏡手術對脊柱感染或腫瘤的有效性和安全性，效果甚至遠超于傳統手術[34，35]。目前，這種技術已可以應用于多種不同類型LDH，特別在治療LDH伴腰椎管狹窄中具有顯著的優勢。

腰椎椎管狹窄癥（LSS）是一種由于周圍骨骼和軟組織的退行性改變使腰椎管變窄壓迫走行神經根引起臨床癥狀的骨科常見病[36]，臨床癥狀以腰骶部脹痛、坐骨神經痛、間歇性跛行等為主[37，38]。當非手術治療無效時需選擇包含開放和微創兩大類在內的手術治療[39]，傳統后路腰椎減壓融合內固定術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）創傷大，對脊柱的穩定性有較大的影響，研究表明手術過程中長時間的肌肉牽引可能會導致患者肌肉萎縮，易造成神經損傷及慢性持續的腰背部疼痛[40，41]，加速相鄰脊椎節段退變[42]。由于視野及可操作空間的限制，PELD技術摘除巨大脫垂髓核較為困難，且術中反復透視，大大增加了手術時間及醫患雙方的射線暴露[43，44]，對于長期從事此項工作的醫護人員而言，長期輻射照射對其健康造成了極大的威脅[45，46]。TESSYS技術作為PELD最為經典的手術，主要適用于椎管內的游離脫出型或中央型、旁中央型的椎間盤突出，對背側的神經根壓迫較難處理，在盲視下行椎間孔成形時，需逐級擴張、反復透視，手術過程繁瑣，易導致出口神經根擠壓受損，或環鋸前進過多導致神經行走根、硬膜損傷，增加并發癥發生率[47]，有關治療腰椎管狹窄的療效仍存在爭議。而可視化環鋸椎間孔成形處理突出髓核時，通常僅鋸半環，便能夠獲得清晰視野，從而識別鏡下解剖結構，再使用環鋸旋轉至關節突骨塊隨之轉動將骨塊剜下，后續可按需成形，直至獲得理想寬度，放入工作通道，實施相關操作。鋸齒深面有黃韌帶保護，可避免硬膜囊、行走神經根損傷。當神經根、髓核、黃韌帶等結構在鏡下均清晰顯示時，可換至常規椎間孔鏡工作套管實施下一步操作。對中央型椎間盤突出患者，還可行單側入路雙側減壓。徐峰等[48]報道了21例可視化椎間孔內鏡下治療LSS的病例，術后1年隨訪優良率達95.24%。可視化椎間孔內鏡下治療LSS在術后1年的隨訪結果表現出很高的優良率，說明該技術在改善患者癥狀和功能方面取得了顯著的成果。另外，與TESSYS技術相比，可視化椎間孔成形術具有操作簡單、成形效率高以及手術時間和透視次數少等優勢，這些優勢使得可視化椎間孔成形術成為一種較為可行和有效的治療選擇。王燁鋒等[49]在一項回顧性分析中表示可視化環鋸椎間孔成形技術相比于TESSYS技術手術時間、透視次數更少，椎間孔成形過程中對神經的干擾更小，而術后VAS、ODI評分均較術前有明顯改善，末次隨訪時優良率無明顯統計學差異。廖鑫等[50]采用標準TESSYS技術和可視化技術對椎間孔行擴大成形術進行研究，結果顯示二者均使得椎間孔和側隱窩得到有效減壓，末次隨訪時兩組優良率分別達到了90.3%和91.2%。可視化椎間孔成形技術相比于TESSYS技術具有顯著優勢，然而，需要更多高質量的研究來支持這些結論，并進一步評估可視化技術在長期效果和安全性方面的表現。可視化椎間孔成形技術是一個有前景的治療選擇，但在應用時仍需綜合考慮患者的具體情況，并與專業醫生進行充分的討論和決策。

4脊柱內鏡行腰椎椎間孔成形的優勢及局限性

4.1優勢

4.1.1安全性高" 可視化腰椎內鏡技術進行椎間孔成形時對穿刺精準度要求小，只需穿刺到關節突區域即可，全程可視下高效、按需進行椎間孔成形，最大限度地保護小關節面不受損傷，且環鋸無法切除黃韌帶等質韌的結締組織，不會對行走神經根及硬膜囊造成損傷[51]。

4.1.2創傷小、腰椎穩定性影響小" 可視技術通道僅7.5 mm，且切除關節突的部分腹側的骨質，對關節突關節的關節面及關節囊無明顯破壞，腰椎穩定性無明顯改變[52]。

4.1.3效率高" 可視下行環鋸成形可動態掌握環鋸實際深度，且更少的術中透視次數、更簡化的操作程序，降低了學習曲線，縮短了手術時間，提高了工作效率[53]。

4.2局限性" 脊柱內鏡技術對術者的解剖基礎、手眼協調能力、空間想象能力要求較高，學習曲線陡峭[54]，對于術者來說，對上位椎板下1/3和下位椎板上緣進行環鋸多次成形時如何減少出血保證術野，如何將半齒工作套管固定在上關節突上，如何解決環鋸移位滑動，如何做到多次成形更有效，如何解決工作套管直徑過大造成的低水壓，使用Endo-Surgi技術時如何在較粗的環鋸下如何憑借鏡下骨性結構準確識別解剖位置，如何避免過度成形等問題，都亟待術者熟練掌握解剖技術，進行嚴格精密的操作以不斷去改進、成長。同時，由于器械和解剖技術的固有局限性，內鏡手術在治療脊柱腫瘤等疾病中的發展仍有不足。

4.3并發癥" 脊柱內鏡技術總體并發癥發生率較低，總體并發癥發生率為2.8%[55]。

4.3.1術后感覺異常" 椎間孔下方有出口神經根走行，術者在使用環鋸、骨鉆、鏡下動力磨鉆、鏡下椎板咬骨鉗等器械時易對神經根產生騷擾，神經根水腫或炎性刺激等產生根性感覺異常，影像學檢測可證明無殘余髓核壓迫征象，術前根據MRI等評估椎間孔的大小形態及增生情況選擇合適技術，對椎間孔充分擴孔可減少該并發癥的發生[56-58]，若患者術后訴癥狀難以忍受，可給予甘露醇、抗生素等脫水、消炎以利于恢復，同時也應密切觀察患者下肢肌力及感覺變化情況，適當延長臥床時間。

4.3.2神經根損傷nbsp; 由于術中操作不當導致，術中局麻下患者意識清醒，如果感覺疼痛應提示術者立即停止操作，避免對患者感覺功能和神經功能產生損傷[59]，在“破黃”結束后，應明確出口根位置，可讓患者咳嗽或稍微變換體位觀察神經根充盈情況，并進一步緩慢將神經根轉至工作通道背側，進行鏡下髓核摘除等操作。

4.3.3硬腦膜撕裂" 很多老年患者，由于脊柱關節退變、黃韌帶增生肥厚，椎管狹窄等導致術中可操作空間變小，椎管內纖維組織黏連嚴重，對術者操作造成挑戰，鏡下射頻消融易撕裂硬脊膜，導致腦脊液漏，鏡下可見硬膜囊變癟，易造成中樞系統感染，患者術后常出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。及時硬腦膜修補，術后充分脫水消腫、抗炎治療是有必要的。

此外，減壓不充分或復發、術后感染等并發癥也時有發生，因此，術者應充分熟悉解剖結構，嚴格把握手術適應證，每一步操作要輕柔細致，切勿生拉硬拽，多角度減壓摘除椎間盤，充分松解受壓神經根，以減少并發癥的發生。

5總結

脊柱內鏡技術是一種現代微創手術技術，其應用在脊柱疾病的診斷和治療中越來越受到重視。回望數十年脊柱內鏡發展史，隨著微創技術的蓬勃發展與脊柱內鏡技術的不斷改善，鏡下環鋸、超聲骨刀等器械演進，并憑借人工智能、導航技術等的引入，使得該技術劈波斬浪，內鏡適應證也逐漸從單純腰椎間盤突出癥拓展到腰椎腫瘤、感染等復雜疾病，從簡單盲視成形到實現全可視按需成形、鏡下融合，突破了一系列操作瓶頸，實現了開放手術視角下的微創治療。可視化內鏡行椎間孔成形是脊柱內鏡髓核摘除術通道建立的高效方式，填補了既往傳統脊柱內鏡技術的短板，全程可視下高效、精準進行椎間孔成形，輻射暴露少，降低手術風險的同時能獲得較為滿意的近期療效，值得臨床應用。

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收稿日期：2023-07-29；修回日期：2023-08-22

編輯/王萌