數字減影血管造影技術在椎基底動脈延長擴張癥診斷中的應用

基金項目：廣西中醫藥適宜技術開發與推廣項目（編號：GZSY22-77）

作者簡介：陳顯帆（1992.4-），男，廣東肇慶人，碩士研究生，住院醫師，主要從事腦系病證防治研究

通訊作者：鹿俊磊（1981.6-），男，河南封丘人，碩士，副主任醫師，主要從事腦系病證防治研究

摘要：椎基底動脈延長擴張癥是里一種較為少見的血管變異變疾病，隨著影像學技術不斷創新及提高，其發病率逐年遞增。目前診斷腦血管病除了常用的CTA、MRA/MRI等技術外，數字減影血管造影技術也逐漸得到廣泛應用，在診斷椎基底動脈延長擴張癥方面也頗有成效?；谧祷讋用}延長擴張癥的研究文獻相對較少，本文主要對椎基底動脈延長擴張癥的診斷及數字減影血管造影技術在其中的應用進行綜述，以便為今后的診斷和治療提供一定參考。

關鍵詞：椎基底動脈延長擴張癥；數字減影血管造影術；腦血管疾?。蛔祫用}壓迫綜合征

中圖分類號：R543.5" " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.03.040

文章編號：1006-1959（2024）03-0189-04

Application of Digital Subtraction Angiography in the Diagnosis of Vertebrobasilar Dolichoectasia

CHEN Xian-fan1，LU Jun-lei2

（1.Graduate School of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530200，Guangxi，China;

2.Department of Neurology，Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Liuzhou 545001，Guangxi，China）

Abstract：Vertebrobasilar dolichoectasia is a rare vascular variation disease. With the continuous innovation and improvement of imaging technology， its incidence is increasing year by year. At present， in addition to the commonly used CTA， MRA/MRI and other techniques for the diagnosis of cerebrovascular diseases， digital subtraction angiography has gradually been widely used， and it has also been effective in the diagnosis of vertebrobasilar dolichoectasia. There are relatively few research literatures based on vertebrobasilar dolichoectasia. This article mainly reviews the diagnosis of vertebrobasilar dolichoectasia and the application of digital subtraction angiography in it， so as to provide some reference for future diagnosis and treatment.

Key words：Vertebrobasilar dolichoectasia;Digital subtraction angiography;Cerebrovascular disease;Vertebral artery compression syndrome

椎基底動脈延長擴張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是一種腦血管變異性疾病，由多種原因導致的椎基底動脈延長、擴張和迂曲改變的腦血管病變，椎動脈（basilar artery，BA）和基底動脈（vertebral artery，VA）是主要的受累動脈，其特異性的改變易引起供血區域改變、腦神經刺激以及腦干受壓[1]。過去受科技局限的影響，認為VBD人群的發病率并不高，但隨著影像學科技的不斷進展，發現目前普通人群發病率在0.05%～18%，并且在腦卒中患者的發病率高達2.6%～17.1%[2，3]。近年來，隨著神經影像學發展，數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技術在腦血管病中得到廣泛應用，為目前公認診斷腦血管疾病的金標準。本文主要通過VBD的危險病因因素、臨床癥狀特點、鑒別診斷及DSA在VBD診斷中的應用進行綜述，以期為臨床診斷治療提供參考。

1 VBD的危險病因因素

VBD的危險病因目前尚無明確的定論，但多數研究認為與先天性和后天獲得性因素相關。魏佳軍等[3]認為Pompe病、常染色體顯性遺傳性多囊腎、PHACES綜合征、結節性硬化征、Marfan綜合征、Fabry病、鐮狀細胞病及彈性假黃瘤等先天性疾病均是VBD的病因因素，其共同特點均是可引起中膜網狀纖維或動脈內彈力層及平滑肌層缺失。而后天獲得性因素共同特點是可加重動脈粥樣硬化及動脈舒張一收縮功能障礙，并有研究通過經顱多普勒分析47例VBD患者椎-基底動脈的血流動力學特點，結果顯示高血壓病和高脂血癥兩因素明顯加重動脈硬化及血流阻力，導致椎基底動脈變異加重[4]。據有關研究表明[5]，VBD后天獲得性因素眾多，年齡≥60歲、高脂血癥、高血壓、腦卒中、冠心病、吸煙史、飲酒史、高尿酸血癥均是椎基底動脈血管異常的危險因素。韓金濤等[6]基于計算流體力學的方法分析認為VBD病因可能是動脈管壁基礎疾病與血管力學互相作用，并且發現動脈管的結構、血管壁的壓力和管壁的切應力是VBD危險病因的3個主要因素。

2 VBD的臨床癥狀特點

VBD的臨床癥狀可分為無臨床癥狀和有臨床癥狀。無臨床癥狀的VBD在影像學僅見椎基底動脈迂曲、擴張、延長，但無相應的臨床癥狀，只能通過影像學診斷鑒別。而有研究報道[7]，VBD的臨床癥狀復雜多樣，常見癥狀有腦卒中、壓迫性癥狀和腦神經損害、腦積水等，也可見發作性眩暈、面神經痙攣、腦神經病變。有文獻報道[8，9]，盡管VBD臨床癥狀多種多樣，但大致都包括兩個方面，一方面是椎基底動脈相應區域供血不足；另一方面是顱底神經和（或）腦干受壓引起相應的臨床癥狀，除此之外，還提及腦出血和腦積水也是比較常見的臨床癥狀。有研究[10]通過回顧分析129例中樞性孤立性眩暈患者，認為動脈粥樣硬化是引起椎基底動脈變異關鍵，而椎基底動脈狹窄、發育不良、迂曲延長及擴張引起相應區域供血不足會導致中樞性孤立性眩暈的發生；同時也會引起椎基底動脈系統異常，發生構音障礙、共濟失調、視覺障礙及復視。顱神經壓迫是引起臨床癥狀重要因素之一，Holmes BB等[11]發現1例椎基底動脈明顯的擴張、延長及彎曲患者，因下頜神經和右側視神經束受到壓迫，導致舌咽神經痛和不協調的左側同名下象限盲。當椎基底動脈迂曲延長壓迫周圍顱神經時，最常見受到壓迫的是顱神經Ⅴ和Ⅶ，此時可出現面肌痙攣和三叉神經痛，同時顱神經Ⅶ也可受到壓迫，出現耳鳴、聽力下降。有相關研究指出椎基底動脈形態與血管復雜程度相關，形態改變越復雜，血管的變異程度越高，出現的臨床癥狀越重，甚至可引發腦梗死或腦出血等癥狀發生[12]。椎基底動脈的迂曲程度及形態與臨床表現相關，張保朝等[13]認為椎基底動脈迂曲延長會導致血流動力學改變，其改變使得后循環血流的降低，從而導致腦卒中的發生；同時也提出迂曲程度可能是VBD的重要危險因素之一；并認為隨著迂曲程度的加深，血流動力的改變隨之加重，VBD的發生率也因此升高。同時也有研究發現呃逆也是VBD的臨床表現之一，認為其病因與腦干供血不足和受到壓迫相關[14]。

3 VBD的鑒別

在臨床上VBD的鑒別并不難，但在近期的研究中發現椎動脈壓迫綜合征（vertebralartery compression syndrome，VACS）與VBD非常相似。VACS最先由Li Q等[15]提出，因其臨床癥狀與VBD相似，難以鑒別。VACS是以椎動脈壓迫髓質或脊髓導致的多種神經系統癥狀為表現的綜合征，與椎基底動脈延長擴張癥不同的是，VBD的臨床癥狀主要與腦橋受壓、顱神經麻痹甚至缺血事件有關，而VSCS僅僅表現為髓質或脊髓被椎動脈壓迫引起的問。除此之外，VBD只要符合影像學形態標準，即可確診；而VACS不同，除了根據椎動脈壓迫髓質或脊髓的影像學形態以外，還要有相應的臨床癥狀才能確診。

4 DSA在VBD中的應用

4.1 DSA概述" DSA是指通過把血管造影的影像數字化處理，只保留血管影像，把不需要的組織影像刪除掉的技術，其作用機制是通過拍攝未注入造影劑的圖像作為對比前圖像或掩模圖像，注入造影劑作為對比圖像或實時圖像，通過每個實時圖像暫時減去掩模圖像，此時實時圖像除血管結構以外的圖像被覆蓋，使得血管可視化[16]?？梢?，DSA具有簡便快捷、分辨率高、血管影像清晰、可選擇性拍片、可觀察血管的病變等特點，為診斷腦血管疾病提供了真實的立體圖像，是各種介入治療的必備條件。DSA在近幾十年得到飛速的發展，從最初2D投影一步步發展到3D數字減影血管造影（3D-digital subtraction angiography，3D-DSA），再到現在的4D數字減影血管造影（4D-digital subtraction angiography，4D-DSA）的過程中，DSA獲得不斷的完善；盡管在臨床上眾多腦血管疾病的診療通過CTA/MRA可以鑒別診斷，但由于血管結構體積的重疊，很大程度上影響對疾病準確的判斷，而基于DSA本身的優越在于能提高了空間和時間分辨率。目前應用最廣泛的4D-DSA體積除了可以在任何所需角度查看以外，還可以在對比造影劑通過脈管系統期間的任何所需時間進行查看，解決了2D/3D-DSA的局限性，尤其在動脈瘤和腦動靜脈瘤的診斷方面擁有絕對優勢[17]。

4.2 DSA在腦血管疾病中的應用" 目前DSA廣泛地應用于腦血管疾病，主要因為腦血管造影通過把造影劑注入頸內動脈及椎動脈，使相應血管顯影，從而清晰了解到腦血管本身的形態特點及病變，以及病變情況、范圍及血流運動等優點，所以DSA仍然是診斷腦血管病的金標準[18]。在近年的研究中也可以發現，DSA在多種腦血管疾病體現出重要價值，姜鑫釗[19]認為DSA可作為識別高危顱內動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）的一種手段，其通過DSA模式觀察癥狀性ICAS（大腦中動脈M1段）且未行介入治療患者的大腦中動脈M1段狹窄情況，并基于DSA能清晰表達血管形態特點對大腦中動脈M1段狹窄進行分型，發現大腦中動脈M1段狹窄情況能預測其供血區域復發缺血性卒中的風險，進而為評估ICAS患者提供了一種重要手段。有研究者[20]基于DSA能觀察到堵塞的微小動脈以及血流運動改變的優點，發現血流運動力學改變與早期急性腦梗死相關，認為對于疑似急性腦梗死患者因及時行DSA檢查，排除急性腦梗死可能，說明DSA對診斷腦血管病至關重要。

近期臨床研究表明目前應用DSA的路徑主要分為3種：經股動脈、橈動脈和遠端橈動脈，根據手術時間、舒適度及術后不良事件對其進行相互對比，發現經遠端橈動脈為最理想的手術路徑，也是臨床最常用的方法[21]。經股動脈進路是三者中最早普及的途徑，隨著醫學技術的不斷創新，該途徑逐漸被其他兩種途徑代替，但并不代表此途徑不再適用于臨床，研究認為股動脈直徑較橈動大，對于細小血管的患者干擾低，可減少血管痙攣發生，提高手術成功率[22]，尤其對于年幼的患兒效果更為明顯，因此經股動脈進路途徑不可或缺。經橈動脈進路較經股動脈常用，其并發癥更少，但因受身高的影響，其失敗率比前者高[23]。因此，需根據患者實際情況選擇最合適的進路方法。

目前研究表明[24]，診斷VBD最常見的影像學手段是MRA/MRI，定義符合①BA的最大直徑大于4.5 mm；②基底動脈長度大于29.5 mm；③彎曲長度大于10.0 mm；④VA最大直徑大于4.0 mm即可診斷為VBD。近年來研究VBD使用的手段多數以MRA/MRI，盡管非增強CT/CT血管造影是VBD的敏感診斷選擇，但MRI具有描繪VBD和鄰近神經結構的顯示功能的優點，更加適合廣泛應用于臨床[25]。盡管臨床更多使用MRA/MRI診斷VBD，但并不代表DSA不適合于診斷VBD。DSA診斷VBD不在于其外觀上的形態，而在于其在內在的改變。VBD最基本的特點是椎基底動脈延長、擴張和迂曲改變，在MRA/MRI及DSA都能準確測量，但DSA在血流運動力學、微小血管的顯影及迂曲程度的復雜性有著獨特的優勢，王金龍等[26]也認為DSA的旋轉圖像采集及三維重建技術對檢出腦動脈椎基底變異結構具有獨特優勢。最近有研究者發現[27]，在VBD患者中，椎動脈發育不良極其常見，其迂曲程度可表現為血管彎曲、成角度或折疊、成環狀和螺旋狀等多種形態，嚴重影響了椎動脈的測量，因此考慮有可能其復雜程度越高，出現誤診、漏診等幾率越大，尤其在腦動脈瘤的診斷方面較為明顯；并據相關文獻報道[28]，椎基底動脈夾層動脈瘤（vertebrobasilar dissecting aneurysm，VBDA）在顱內未破裂動脈瘤患者中發生率高達64.9%。由此可以看出DSA在VBD中起到舉足輕重的作用，尤其在避免VBD的誤診、漏診的方面更為突出。國外也有文獻記載[29]，DSA的優點在于無論在致密的軟組織還是在骨骼環境中，它都能獲得強烈的血管對比度，同時能取得的大視野范圍的清晰圖像；但是它也存在缺點，電離輻射和外源性造影劑是離不開DSA，特別對年輕、懷孕、腎功能受損、對造影劑過敏或易受其他造影劑副作用影響的患者尤其明顯。盡管DSA在診斷VBD中存在不可避免的缺陷，但DSA仍是診斷VBD的重要手段。

近年來VBD逐漸成為神經內科一種常見的血管性疾病，同時有研究發現1例溶栓后仍反復出現后循環卒中的病例，通過影像學發現其椎基底動脈迂曲、延長、擴張，診斷為VBD，并認為VBD是溶栓后反復出現后循環卒中的病因[30]，說明VBD可能是腦血管疾病致病因素之一。也有文獻報道存在椎基底動脈延長擴張的腦卒中患者具有很高復發率，并認為復發的風險與BA直徑或彌漫性顱內膽管擴張相關[31]。更有國外文獻報道1例罕見的關于VBD導致阻塞性腦積水病例，當VBD嚴重壓迫中腦并阻塞腦導水管時有可能導致阻塞性腦積水發生[32]。因此，在診斷腦血管疾病時，排除其他病因后，也應將VBD納入致病因素的考慮范圍。

5總結

明確診斷VBD并不難，借助影像學技術就能輕松解決，但由于VBD的臨床癥狀差異大，昂貴的影像學費用，導致無法及時診斷，臨床上可能導致病情的進一步加重或誤診，從而得不到及時的救治，甚至造成人財兩空。因此，希望未來影像學能夠不斷創新，尤其在MRA/MRI或DSA技術方面有突破性進展，既能廣泛應用于臨床，又能做到經濟實惠，從而大大降低VBD的誤診和（或）漏診，保證人們的生命健康。

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收稿日期：2023-01-04；修回日期：2023-02-27

編輯/王萌