10%高滲鹽水聯合呋塞米治療腦梗死后高顱壓的療效和對血鈉的影響

【摘要】 目的 探討10％高滲鹽水（HTS）聯合呋塞米治療腦梗死后高顱壓的療效和對血鈉的影響。方法 選取2020年至2023年桂林市中醫醫院腦病科住院部診治的急性大面積腦梗死合并高顱壓患者60例，采用數字表隨機分為觀察1組、觀察2組和對照組各20例。其中觀察1組（A組）使用10％HTS 60 mL靜脈滴注聯合呋塞米40 mg微量泵入治療（具體頻次參照顱內壓調整），觀察2組（B組）使用10％HTS 60 mL靜脈滴注治療，對照組（C組）使用125 mL甘露醇（MT）靜脈滴注治療。連續監測三組患者用藥前后顱內壓（ICP）和平均動脈壓（MAP），并根據ICP和MAP計算相應的腦灌注壓（CPP）。記錄入組患者有效降低顱內壓的持續時間、顱內壓的最大降低幅度及持續時間，記錄用藥前及用藥后2 h、6 h的血鈉值。結果 三組患者的ICP、MAP、CPP、血鈉在不同時間段比較差異有統計學意義（Plt;0.05），用藥后2 h、6 h，A組的ICP低于B組和C組（Plt;0.05），MAP、CPP均高于B組和C組（Plt;0.05），A組的血鈉值低于B組（Plt;0.05）。結論 10%HTS可有效降低急性大面積腦梗死患者的ICP，聯合呋塞米可以減少高滲鹽水對血鈉的影響。

【關鍵詞】 腦梗死；顱內壓；高滲鹽水；呋塞米

中圖分類號：R743.33 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.01.004

Effect of 10% hypertonic saline combined with furosemide on high intracranial pressure after cerebral infarction and its impact on blood sodium

WANG Shuqing， ZHOU Yijie

【Abstract】 Objective To investigate the efficacy of 10% hypertonic saline （HTS） combined with furosemide in the treatment of intracranial hypertension after cerebral infarction and its influence on blood sodium. Methods A total of 60 patients with acute massive cerebral infarction complicated with high cranial pressure who were treated in the inpatient department of the Encephalopathy Department of Guilin Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine from 2020 to 2023 were selected. They were randomly divided into observation group 1， observation group 2 and control group by digital table， with 20 cases in each group. The observation group 1 （group A） were treated with 10% HTS 60 mL by intravenous drip combined with furosemide 40 mg by micro-pump （specific frequency was adjusted according to intracranial pressure）， the observation group 2 （group B） were treated with 10% HTS 60 mL by intravenous injection， and the control group （group C） were treated with 125 mL mannitol （MT） by intravenous drip. Intracranial pressure （ICP） and mean arterial pressure （MAP） of the three groups were monitored continuously， and corresponding cerebral perfusion pressure （CPP） was calculated according to ICP and MAP. The duration of effective reduction of intracranial pressure， the maximum reduction and duration of intracranial pressure in enrolled patients were recorded， and the blood sodium value before medication， 2 hours and 6 hours after medication were recorded.

Results ICP， MAP， CPP and blood sodium of the three groups in different time periods were statistically significantly different （Plt;0.05）. After 2 h and 6 h of medication， the ICP of the group A was lower than that of the group B and the group C （Plt;0.05）， MAP and CPP were higher than those of the group B and the group C （Plt;0.05）， and serum sodium value in the group A was lower than that in the group B （Plt;0.05）.

Conclusion 10% HTS can effectively reduce ICP in patients with acute large area cerebral infarction， and furosemide can reduce the influence of hypertonic saline on blood sodium.

【Keywords】 cerebral infarction; intracranial pressure （ICP）; hypertonic saline; furosemide

大面積腦梗死是臨床最為常見的急危重癥，可迅速導致高顱壓并繼發腦疝，病死率和致殘率極高［1-2］，積極控制腦水腫和合理降低顱內壓（intracranial pressure， ICP）是治療大面積腦梗死最為重要的措施之一［3-4］。對于高顱壓，目前臨床上除了使用鎮痛鎮靜、亞低溫和去骨瓣減壓［5］治療外，最為常見的是滲透性治療，以甘露醇（annitol，MT）最為常見，由于甘露醇有一定的腎毒性，因此在一定程度上限制了其使用。高滲鹽水（hypertonic saline，HTS）作為一種前瞻性的降顱壓藥物，主要通過血腦屏障產生滲透壓梯度，將細胞水和組織間隙的水轉移至血管內，從而減輕腦水腫，降低顱內壓［6］。目前國內外研究大都是針對HTS在創傷性腦水腫的應用研究，而針對HTS聯合MT降低大面積腦梗死后ICP的研究仍相對缺乏。此外，鑒于HTS容易誘發高鈉血癥，也在一定程度上限制了其在臨床的使用。袢利尿劑可抑制髓袢對鈉的重吸收，使腎小管濃縮功能下降，致Na+、Cl-及水排出增加。呋塞米在臨床上使用最廣，不僅利尿作用明顯，而且可有效改善心肺腎功能障礙［7］。筆者在臨床中觀察發現，呋塞米的排鈉作用正好可以對抗HTS所導致的高鈉血癥，在臨床中配合高滲鹽水使用效果明顯，可以大大減少高鈉血癥的發生。基于此，本研究探討10%HTS聯合呋塞米治療急性大面積腦梗死后高顱壓的臨床療效，以期為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年至2023年桂林市中醫醫院腦病科住院部重癥監護病房符合納入標準的60例患者，運用數字表隨機分為A、B和C三組，每組20例。納入標準：①所有患者診斷均符合2014年《中國急性腦卒中診治指南》診斷標準，大面積腦梗死并經顱腦CT或MRI證實。②無創顱壓監測均gt;20 mmHg。③GCS 3～8分。④接受MT及HTS治療。⑤患者家屬知情同意。排除標準：①合并嚴重電解質紊亂（特別是高鈉或低鈉血癥）短期內無法糾正者。②合并腦出血者。③因疼痛、咳嗽、吸痰等引起短暫性ICP增高者。④需要去骨瓣減壓及其他手術者。⑤合并嚴重心、肝、腎、肺等臟器功能不全者。⑥在發病時間窗內有神經介入適應證，特別是機械取栓者。⑦患者及家屬因各種原因，不能積極配合者。本研究已獲倫理委員會批準，研究對象知情同意。三組患者各項資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

1.2 方法

A組為高滲鹽水聯合呋塞米治療組，使用60 mL 10%HTS半小時內靜脈滴注，靜脈滴注完畢后序貫0.9%生理鹽水36 mL+呋塞米40 mg微量泵泵入，6 mL/h（6 mg/h）；B組為高滲鹽水組，使用10％HTS 60 mL靜脈滴注治療；C組為甘露醇治療組，使用125 mL 20%MT進行降顱壓治療。三組患者脫水頻次和療程參照梗死面積大小、腦水腫、中線偏移、患者內環境等情況個體化制訂。

1.3 觀察指標

連續監測用藥前、用藥后ICP和平均動脈壓（MAP），并根據ICP和MAP值計算相應的腦灌注壓（CPP）值。記錄有效降低ICP的持續時間、ICP最大降幅及持續時間，用藥前及用藥后2 h、6 h血鈉濃度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件包及SAS系統進行分析，計量資料符合正態分布的，用均數±標準差（±s）表示，三組間計量資料應用方差分析比較，組間兩兩比較采用Benferroni法。計數資料以例數（n）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 果

2.1 三組一般資料比較

三組患者性別、年齡、ICP、GCS、MAP、CPP和血鈉比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 三組患者ICP變化比較

折線圖顯示在用藥后2 h，三組患者的ICP均明顯下降，A組下降更明顯，與其他兩組比較差異有統計學意義（Plt;0.05）；用藥后6 h，三組ICP均不同程度回升，但仍低于用藥前水平，且A組的ICP均低于B組和C組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見圖1。

2.3 顱內壓相關指標比較

A組藥物起效時間、ICP降至最低點所用時間顯著短于B組和C組，有效降ICP時間顯著長于B組和C組，ICP最大降幅顯著大于B組和C組（Plt;0.05）。見表2。

2.4 三組患者MAP及CPP變化情況

與治療前比較，三組的MAP和CPP值在用藥后2 h、6 h均有統計學意義（Plt;0.05），且用藥后2 h、6 h，A組MAP及CPP均高于B組和C組，差異有統計學意義（Plt;0.05），在用藥后2 h三組患者MAP和CPP值處于最高位，與用藥前和用藥后6 h比較均有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 三組治療前后血鈉比較

與治療前比較，用藥后2 h A組和B組患者的血鈉值增高，三組之間差異有統計學意義（Plt;0.05），用藥后6 h A組血鈉明顯降低，接近治療前水平，B組和A組、C組比較差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 一例大面積腦梗死患者治療前后影像對比

患者因左側肢體活動不利伴言語含糊6小時38分于2022年1月31日入院，予以取栓后經滲透性脫水治療癥狀改善（見圖2A-F）。

3 討 論

大面積腦梗死多由大腦中動脈或頸內動脈急性閉塞導致腦血流中斷而無有效側支循環所致，腦組織缺血缺氧導致嚴重的細胞毒性腦水腫往往在短時間內發生腦疝，有效降低顱腦梗死后ICP是疾病轉歸的關鍵。去骨瓣減壓術能快速阻斷腦水腫并降低顱內高壓［8］，但容易繼發腦腫脹及顱內出血［9］，對于還未達到手術指征或者已經有手術指征但家屬拒絕手術的患者，脫水降顱壓治療就成為極重要的措施。MT為臨床最常用的降ICP藥物，可有效提高血漿滲透壓和降低腦水腫，但隨著應用的增多，其各種不良反應也逐漸被發現，如腎損害、反跳現象和加重心臟負荷等［10］。近年來發現，HTS作為一種高效的滲透性脫水藥，效果顯著且安全性較高，在國外已逐漸取代MT成為治療顱內高壓的一線藥物，其機制為HTS能透過血腦屏障進入體內建立滲透梯度，通過滲透梯度的變化產生脫水作用［11］，通過增加毛細血管內徑和腦血流量來改善腦組織氧合［12］。HTS還可改善腦灌注、抑制水通道蛋白-4和炎癥因子的表達，具有一定的中樞保護作用［13］。但HTS也有一定副作用，容易導致高鈉血癥和刺激血管，高濃度的HTS需要中心靜脈置管輸注。

袢利尿劑脫水降顱壓的機制在于可以抑制Na+進入受損的腦組織，并能抑制腦脊液形成，從而起到減輕腦水腫和降低ICP的作用。袢利尿劑還通過抑制髓袢對鈉的重吸收，起到較好的排鈉作用［7］。

本研究顯示無論是HTS聯合呋塞米組、HTS組還是MT組，均可以不同程度降低ICP，與治療前比較差異均有統計學意義，提示三組藥物均有較好的脫水降顱壓效果。另外，本研究還發現10％的HTS聯合呋塞米治療高顱壓患者在用藥后2 h、6 h的ICP均低于MT組和HTS組，且維持降ICP的時間更長。用藥后6 h，三組ICP均有不同程度回升，但仍低于用藥前水平，且HTS聯合呋塞米組的ICP均低于另外兩組，差異有統計學意義，HTS聯合呋塞米組藥物起效時間、ICP降至最低點所用時間顯著短于其余兩組，有效降ICP時間顯著長于另外兩組，ICP最大降幅顯著大于另外兩組，以上結果提示高滲鹽水聯合呋塞米降低ICP更迅速，幅度更顯著，且維持降顱壓效果更持久。10％的HTS聯合呋塞米組患者用藥后2 h、6 h MAP、CPP顯著高于MT組和HTS組，提示10％HTS聯合呋塞米可有效改善大面積腦梗死患者MAP及腦細胞灌注，并具有持久的脫水降顱壓作用。另本研究中，10％HTS治療組患者用藥后雖然更容易出現高鈉血癥，但通過聯合呋塞米排鈉治療可以讓血鈉恢復到正常范圍。

綜上所述，10%HTS聯合呋塞米可有效降低急性大面積腦梗死患者的ICP，與MT相比，降ICP效果更持久，且對血鈉和內環境的影響較小，具有一定的臨床應用價值。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-03-04 修回日期：2023-07-20）

（編輯：王琳葵 梁明佩）

基金項目：廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題（Z2020370）

第一作者簡介：王樹青，男，副主任醫師，醫學碩士，研究方向：腦血管病的中西醫結合防治。E-mail：250582733@qq.com

通信作者：周義杰。E-mail：305553631@qq.com

［本文引用格式］王樹青，周義杰.10%高滲鹽水聯合呋塞米治療腦梗死后高顱壓的療效和對血鈉的影響［J］.右江醫學，2024，52（1）：17-21.