兩種局麻方案控制兒童腎穿刺活檢疼痛效果及安全性的隨機對照研究

【摘要】 目的 探討利多卡因膠漿表面麻醉聯合利多卡因注射液局部浸潤麻醉控制兒童經皮腎穿刺活檢疼痛的效果及安全性。方法 采用前瞻性隨機對照試驗設計，選擇2019年1月至2022年6月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第924醫院住院需行腎穿刺活檢的50例患兒，采用隨機數字表分為治療組和對照組各25例。治療組予利多卡因膠漿表面麻醉，起效后予利多卡因注射液局部浸潤麻醉行彩超引導下經皮腎穿刺活檢。對照組使用醫用超聲耦合劑代替利多卡因膠漿，其余操作方法同治療組。比較兩組麻醉進針時、手術進針時、手術中、手術后1小時的疼痛情況，術后并發癥，手術后鎮痛藥使用量及使用時間，腎穿刺活檢標本腎小球數及腎穿刺活檢穿刺成功率。結果 兩組間麻醉進針時、手術進針時疼痛評分比較差異有統計學意義（Plt;0.01）；手術中、手術后1小時疼痛評分比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組手術后均未使用鎮痛藥物。兩組腎穿刺活檢標本光鏡下腎小球數及總腎小球數比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。對照組穿刺成功率為84.0%，治療組穿刺成功率為96.0%，治療組成功率更高，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 兒童經皮腎穿刺活檢常規局麻前加用利多卡因膠漿表面麻醉可取得滿意鎮痛效果，尤其是減輕麻醉進針時疼痛，且不增加手術及麻醉并發癥。此麻醉方案可讓腎病患兒易于接受腎穿刺，明確病理診斷及時調整治療，減少終末期腎病的發生，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 兒童；腎穿刺活檢；利多卡因；麻醉

中圖分類號：R614.3 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.01.006

Randomized controlled study on the efficacy and safety of two local anesthesia regimens in the control of renal biopsy pain in children

HE Jianbi， HE Liujing， WANG Hui

【Abstract】 Objective To explore the effect and safety of surface anesthesia with lidocaine hydrochloride mucilage combined with local infiltration anesthesia with lidocaine injection in controlling pain during percutaneous renal biopsy in children. Methods A prospective randomized controlled trial design was used. 50 children who were hospitalized in the 924th Hospital of Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army for renal biopsy from January 2019 to June 2022 were selected. The children were divided into treatment group and control group by random number table，" with 50 cases in each group. The treatment group were given surface anesthesia with lidocaine hydrochloride mucilage， and color ultrasound guided percutaneous renal puncture biopsy was performed under local infiltration anesthesia with lidocaine injection after taking effect. In the control group， medical ultrasonic coupling agent was used to replace lidocaine hydrochloride mucilage， the other operation methods were the same as the treatment group. And then， the pain at the time of anesthesia injection， at the time of renal puncture operation， during renal puncture operation and 1 hour after operation were compared between the two groups. In addition， postoperative complications， postoperative analgesic dosage and duration， the number of glomeruli in renal biopsy specimens and the success rate of renal biopsy puncture were compared between the two groups. Results There was statistically significantly difference in pain scores during anesthesia and renal puncture between the two groups（Plt;0.01）. There was no statistically significant difference in pain scores during operation and 1 hour after operation （Pgt;0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. No analgesic drugs were used after renal perforation in both groups. There was no statistically significant difference in the number of glomeruli and total glomeruli between the two groups（Pgt;0.05）. Puncture success rate of the control group was 84.0%， and that of the treatment group was 96.0%， the treatment group had higher puncture success rate， but the difference was not statistically significant（Pgt;0.05）. Conclusion Percutaneous renal biopsy in children with surface anesthesia with lidocaine hydrochloride mucilage can achieve satisfactory analgesic effect， especially in reducing pain during anesthesia needle insertion， and does not increase the complications of surgery and anesthesia. This anesthesia scheme can make it easy for children with kidney disease to undergo renal puncture， confirm pathological diagnosis and adjust treatment in time， reduce the occurrence of end-stage nephropathy， and thus is worthy of clinical promotion.

【Keywords】 children; percutaneous renal biopsy; lidocaine; anesthesia

經皮腎穿刺活檢是明確腎臟病理類型的常用方法，但其為創傷性檢查，對于不能配合的兒童，易出現并發癥甚至穿刺失敗。因此，選擇合適的麻醉鎮痛方案有重要意義。本研究采用利多卡因膠漿表面麻醉聯合利多卡因注射液局部浸潤麻醉控制兒童經皮腎穿刺活檢疼痛，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究類型

本研究為前瞻性隨機對照研究。

1.2 樣本量估算

根據預試驗結果治療組的有效率（p1）為97%，對照組的有效率（p2）為68%，設定優效界值為1%，設定假設檢驗的Ⅰ類錯誤α=0.025，Ⅱ類錯誤β=0.2，治療組與對照組樣本量比例（k）為1∶1時，根據樣本量計算公式：" ，n1=k*n2，其中z1-α=1.96，z1-β=0.84，得到治療組樣本量為24，對照組樣本量為24。假定失訪率為1%，則治療組至少需要樣本量為25，對照組至少需要樣本量為25。

1.3 研究對象

2019年1月至2022年6月在我院住院，14歲以下臨床需要進行經皮腎穿刺活檢手術的患兒50例。

1.4 納入標準

年齡3～14歲；ASA（美國麻醉醫師協會）分級Ⅰ～Ⅱ級（Ⅰ級：體格健康，發育營養良好，各器官功能正常；Ⅱ級：除外科疾病外，有輕度合并癥，功能代償健全）；單一通道經皮腎穿刺活檢。

1.5 排除標準

有嚴重各器官功能障礙；有神經、精神系統疾病史；手術過程中發生過大出血；在手術之前24 h內使用過其他鎮痛藥；有利多卡因過敏史。

1.6 倫理審查及知情同意書 本研究已經通過我院生物醫學研究倫理審核，入組患兒均獲得其家長的同意，并簽署知情同意書。

1.7 手術操作方案

術前6 h禁食、禁飲、禁服藥，治療組先用棉簽擦去穿刺點周圍皮膚汗液并清潔穿刺部位皮膚后，以穿刺部位為中心涂抹利多卡因膠漿2 mL，范圍約10 cm×10 cm，然后用透明敷貼覆蓋，60～90 min（利多卡因已被皮膚吸收達到皮膚表面浸潤麻醉效果）后用無菌棉簽清潔皮膚表面，消毒、利多卡因（80～200 mg）自穿刺點皮膚局部浸潤麻醉至腎包膜處，常規穿刺活檢。對照組患兒使用醫用超聲耦合劑代替利多卡因膠漿局部涂抹，其余操作步驟與治療組相同。未穿刺到腎組織或腎小球不足5個難以作出病理診斷者為腎穿刺失敗。

1.8 觀察指標

主要指標：兩組患兒麻醉進針時、手術進針時、手術中、手術后1小時的疼痛情況。次要指標：腎穿刺活檢標本腎小球數。安全性指標：腎穿刺活檢穿刺成功率、術后并發癥、手術后鎮痛藥使用量及使用時間。穿刺成功率=穿刺成功例數/總例數×100%。疼痛比例=輕度疼痛及以上的例數/總例數×100%。并發癥發生率：穿刺完成后，有腰部疼痛、頭痛等所有不適感覺的發生例數/總例數×100%。

1.9 疼痛評定標準

7歲及以下患兒采用FLACC評估量表（表1）對患兒的主觀疼痛進行評分，分面部表情、腿、活動度、哭鬧和可安慰性5個項目，每個項目0～2分。各個項目的總分相加得出最后分值。最低為0分，代表無痛，最高為10分，疼痛級別：1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。對于FLACC評分達4分以上的患兒給予鎮痛藥物治療。7歲以上患兒采用言語描述量表（VRS）評估，0級：無疼痛；Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮靜藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位。Ⅱ級以上給予鎮痛藥物治療。

1.10 統計學方法

采用SPSS 26.0進行數據統計分析。其中正態分布數據用均值±標準差（±s）描述，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，若不符合正態分布用中位數（四分位數間距）描述，采用非參數秩和檢驗；分類資料采用率或者構成比描述，比較采用卡方檢驗或者Fisher's確切概率法，重復測量數據采用廣義估計方程分析，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共納入50例兒童腎穿刺活檢病例，其中紫癜性腎炎18例、腎病綜合征17例、狼瘡性腎炎5例、尿檢異常（血尿和/或蛋白尿）查因6例、急性腎小球腎炎3例、腎炎綜合征1例。對照組和治療組各25例，兩組性別、年齡、腎穿刺活檢術前病程比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.2 兩組疼痛情況的廣義估計方程分析

兩組患兒各時間點疼痛情況見表3。應用廣義估計方程分析，模型效應檢驗顯示，“組別×時間點”之間的交互效應無統計學意義（P=0.591）；故移除“組別×時間點”交互效應模型后不同結構工作相關性矩陣下模型擬合優度結果（表4）顯示：independence結構工作相關性矩陣下模型擬合度最優（QIC最小）。由參數估計值（表5）可知：與對照組相比，治療組發生疼痛的風險較低，約為對照組的0.21倍，OR值為0.210，95% CI（0.053～0.838），差異有統計學意義（Plt;0.05）。與麻醉進針時比較，手術進針時疼痛發生風險較低，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），而手術中、手術后1小時發生疼痛的風險均較低，分別約為麻醉進針時的0.14倍、0.20倍，OR值分別為0.135、0.203；95% CI分別為（0.029～0.639）、（0.047～0.877），差異均有統計學意義（Plt;0.05）。簡單效應分析顯示：麻醉進針時及手術進針時治療組疼痛比例低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.01）。手術中及手術后1小時治療組疼痛比例低于對照組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表6。

2.3 手術后并發癥情況

對照組：7歲及以下患兒術后出現腰痛伴肉眼血尿1例，肉眼血尿伴腎周少許積液1例，腰痛患兒予鎮靜處理，腎周積液予延長臥床時間后吸收，肉眼血尿持續時間短，次日均自行消失。7歲以上患兒無上述并發癥；并發癥發生率為8.0%。治療組：1例大于7歲患兒術后出現腰疼，予鎮靜、觀察后好轉，未發生其他并發癥，并發癥發生率為4.0%。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表7。

2.4 穿刺成功率

對照組光鏡下腎小球少于5個3例，術中不配合改全身麻醉1例，穿刺成功率為84.0%；治療組光鏡下腎小球少于5個1例，穿刺成功率為96.0%。治療組成功率更高，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表7。

2.5 手術后鎮痛藥物使用情況

兩組患兒術后均未使用鎮痛藥物，2例腰痛患兒予10%水合氯醛鎮靜處理后好轉。

2.6 腎穿刺活檢標本腎小球數

對照組光鏡下腎小球數最少3個，最多25個，平均（9.40±5.48）個，治療組光鏡下腎小球數最少2個，最多25個，平均（10.52±4.68）個，兩組比較差異無統計學意義（t=-0.777，P=0.441）。對照組總腎小球數（光鏡+免疫熒光+電鏡）最少5個，最多51個，平均（17.96±9.54）個，治療組總腎小球數（光鏡+免疫熒光+電鏡）最少6個，最多39個，平均（18.44±7.88）個，兩組比較差異無統計學意義（t=-0.194，P=0.847）。

3 討 論

兒童腎臟疾病是我國兒童的常見病、多發病。可分為原發性、繼發性和遺傳性，其中以原發性腎小球疾病（PGN）發病率較高，但近年來繼發性腎小球疾病（SGN）發病率呈明顯上升趨勢［1］，是當前我國兒童慢性腎臟病的主要病因［2］。該病臨床與病理不成對應關系，給臨床診斷和治療帶來挑戰，甚至延誤診斷及治療造成嚴重后果。目前，經皮腎穿刺活檢已成為明確腎臟病患者病理診斷、指導治療和預后判斷最有價值的方法［3］；腎臟病理結果已經成為很多腎臟疾病診斷的金標準［4］。超聲引導技術的進步、穿刺針的改良，顯著提高了經皮腎穿刺活檢的安全性，目前該技術廣泛應用于兒童腎臟疾病的診治。但目前該手術麻醉方案未取得共識，局部麻醉相對于全身麻醉風險更小，但年齡小的患兒不能取得滿意效果。如何優化局部麻醉方案，聯合多種局麻方案、麻醉藥物的合理選擇，以擴大其在兒童經皮腎穿刺活檢中的應用，目前學者研究較少。本研究予利多卡因膠漿表面麻醉聯合利多卡因注射液局部浸潤麻醉應用于兒童經皮腎穿刺活檢術，取得較好鎮痛效果。

3.1 兒童經皮腎穿刺活檢術麻醉方式的選擇

3.1.1 全身麻醉

幼兒、不能有效溝通的學齡前兒童以及部分智力低下不能配合的大齡兒童行經皮腎穿刺活檢術需要全身麻醉。全身麻醉下患兒體位易于固定，術中體動反應少［5］，穿刺成功率高，但因不能配合屏氣，腎隨呼吸移動度大，對操作者技術要求較高，易出現大出血、腎周積血等并發癥。此外，全身麻醉易出現呼吸抑制、心血管意外、惡性高熱、惡心嘔吐等全身并發癥，遠期對記憶力、認知功能、腦發育等均存在風險。陳麗斐等［6］研究發現，神經發育不良事件發生風險與全麻手術時患者年齡、體重、手術時間等相關，年齡小、體重輕、手術時間長的患者，發生神經發育不良的風險較大。一項系統評價和Meta分析發現［7］，任何全身麻醉暴露（單次或多次）均增加兒童行為問題、學習障礙、運動障礙等的風險，在麻醉暴露兒童中診斷神經發育障礙的比例更高。另外，全身麻醉術前需禁食禁飲，可導致患兒口渴饑餓，出現緊張、哭鬧、低血糖、脫水和胰島素抵抗加重等應激反應［8］，增加麻醉術中、術后并發癥發生率。因此，如何減少腎穿刺活檢兒童的全麻暴露意義重大。

3.1.2 局部麻醉

局部麻醉包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、區域阻滯麻醉及神經叢阻滯等。局部麻醉患兒手術過程中處于清醒狀態，年齡較小兒童因心智發育不成熟，常不能配合手術，增加腎穿刺活檢的并發癥。但相比全身麻醉，局部麻醉的全身不良反應較少，發生嚴重并發癥概率低，常見不良反應為局部組織毒性、過敏反應、高鐵血紅蛋白血癥等。對年齡稍大、認知功能好的患兒，局部麻醉可取得滿意的手術成功率，尤其是表面麻醉聯合局部浸潤麻醉。國內學者用利多卡因表面麻醉聯合局部浸潤麻醉在重瞼成形手術及兒童經外周靜脈置入中心靜脈導管中均取得良好鎮痛效果［9-10］。有學者［11］在兒童腎穿刺活檢局部麻醉前予鎮靜藥物口服取得良好鎮痛效果，提示鎮靜加局麻以及不同局麻方案聯合應用可增加局麻鎮痛效果。本研究中對照組單純采用利多卡因局部浸潤麻醉，治療組采用利多卡因表面麻醉聯合局部浸潤麻醉，治療組在局麻進針時及穿刺進針時疼痛程度和疼痛比例更低。

3.2 兒童經皮腎穿刺活檢術麻醉藥物的選擇

3.2.1 兒童常用全麻藥物

分為吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥兩大類；吸入麻醉藥常用為七氟烷、異氟烷；靜脈麻醉藥主要有咪達唑侖、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯等。七氟烷無刺激性氣味，不刺激呼吸系統，適用于1～18歲兒童和成年人的面罩誘導麻醉，主要不良反應為血壓下降、心律失常、惡心嘔吐；嚴重不良反應為惡性高熱、橫紋肌溶解、休克、驚厥等。異氟烷用于全身麻醉誘導及維持，缺乏兒童用藥的安全性和有效性數據，主要不良反應為呼吸抑制、低血壓和心律失常；罕見惡性高熱和碳氧血紅蛋白水平升高。丙泊酚禁用于16歲以下鎮靜及3歲以下麻醉。依托咪酯不推薦用于10歲以下兒童。咪達唑侖可用于除新生兒以外的麻醉誘導和維持及診斷或治療性操作患者的鎮靜，其麻醉安全范圍廣并有短暫的順行性記憶缺失［11］，可用于內鏡檢查、治療及臨床操作的鎮靜藥物。研究表明，咪達唑侖鎮靜催眠的成功率及安全性高于氯胺酮［12］。但動物實驗［13］表明咪達唑侖對學習記憶及神經功能損傷較大，臨床需引起足夠重視。

3.2.2 常用局麻藥物

依據化學結構分為酯類和酰胺類，酯類包括普魯卡因、氯普魯卡因和丁卡因；酰胺類常用的有利多卡因、布比卡因和羅哌卡因。酯類藥物易發生過敏反應，使用前需皮試。酰胺類藥物較少發生過敏反應，無需皮試。本研究采用利多卡因外涂聯合利多卡因局部麻醉取得良好麻醉效果，未發生嚴重不良反應。國內有研究在兒童PICC置管、胃鏡檢查、傷口止痛等臨床操作中使用利多卡因均取得滿意效果［10，14-15］。利多卡因組織彌散性及黏膜穿透力強，并有松弛平滑肌作用，可推廣用于皮膚、黏膜表面麻醉。該藥過敏反應發生率低，但亦有發生嚴重過敏性休克的報道［16］，需注意詳細詢問既往過敏史。

3.3 兒童經皮腎穿刺活檢術的并發癥及處理

兒童經皮腎穿刺活檢并發癥主要有出血，包括鏡下血尿、肉眼血尿、腎周血腫，最嚴重的可以出現動靜脈瘺；其次為疼痛，包括腰痛及腹痛；其他并發癥還有感染和誤穿損傷其他臟器等。出血主要與患兒穿刺過程中呼吸配合不佳，穿刺時腎臟退讓、移位，軀體扭動造成損傷有關，多數經制動、局部沙袋加壓、延長臥床時間后可自行消失，少數嚴重出血者需輸血、動脈栓塞甚至手術治療［17］。疼痛主要是因為部分患兒疼痛閾值較低，麻醉藥物藥效消失后出現術口及腰腹部疼痛，對癥處理、休息后可緩解，部分嚴重者可予鎮痛藥物治療。嚴格無菌操作并在彩超引導下穿刺一般可避免感染及誤穿其他臟器的情況發生。本研究中出現并發癥為腰痛（8.0%）、肉眼血尿伴腎周積液（4.0%），未出現感染及誤穿現象，與李盼盼［18］報道的肉眼血尿發生率（3.2%）相近。

3.4 穿刺成功率、并發癥發生率差異分析

對照組出現并發癥及穿刺失敗例數均較治療組高，但差異無統計學意義，主要原因分析：我院為基層綜合醫院，較多小齡兒童選擇上級或專科醫院就診；致本研究兩組平均年齡均超過8歲，大齡兒童對疼痛耐受較好，雖疼痛評分高，但對穿刺成功率及并發癥影響小。另本研究樣本量小，不除外由抽樣誤差所致。本研究兩個關鍵觀察指標穿刺成功率和并發癥均為陰性考慮與以上因素有關。如何進一步擴大局部麻醉在兒童腎穿刺活檢中的應用有待麻醉醫師和兒科醫師聯合進行大樣本、多中心的研究。

總之，兒童經皮腎穿刺活檢術常規局麻前加用利多卡因膠漿表面麻醉可取得滿意鎮痛效果，尤其是減輕麻醉進針時疼痛，且不增加手術及麻醉并發癥。此麻醉方案可讓腎病患兒易于接受腎穿刺，明確病理診斷及時調整治療，減少終末期腎病的發生，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-12-24 修回日期：2023-11-04）

（編輯：潘明志）

基金項目：桂林市科學研究與技術開發計劃項目（20190218-9-4）

第一作者簡介：賀兼碧，男，副主任醫師，醫學碩士，研究方向：兒童腎病。E-mail：galy.2008@163.com

通信作者：王慧。E-mail：446883407@qq.com

［本文引用格式］賀兼碧，何柳靜，王慧.兩種局麻方案控制兒童腎穿刺活檢疼痛效果及安全性的隨機對照研究［J］.右江醫學，2024，52（1）：28-34.