宮腔鏡冷刀后球囊子宮支架聯合雌孕激素治療宮腔粘連的療效分析

【摘要】 目的 探討宮腔鏡冷刀分離宮腔粘連術后的不同輔助治療方案對宮腔粘連患者的臨床療效。方法 采用STORZ宮腔鏡下冷刀宮腔粘連分離術（TCRA）對147例宮腔粘連患者進行治療，按TCRA術后治療方法不同分為對照組和觀察組，對照組（78例）采用術后單純雌孕激素治療，觀察組（69例）采用術后放置COOK球囊子宮支架聯合雌孕激素治療；觀察組根據術后留置COOK球囊子宮支架的時間不同分為觀察A組（小于1個月）、觀察B組（1～3個月）。對比各組的術后月經、妊娠改善情況。結果 對照組和觀察組術后妊娠情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的術后月經量較對照組明顯改善（P＜0.001）；觀察B組術后妊娠率較觀察A組高，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察A組和觀察B組的術后月經改善情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 結論 宮腔鏡冷刀治療宮腔粘連術后使用球囊子宮支架+雌孕激素能顯著改善患者的月經量；留置球囊時間1～3個月比留置時間小于1個月更能提高患者術后妊娠率。

【關鍵詞】 球囊子宮支架；雌孕激素；宮腔粘連；冷刀；妊娠率

中圖分類號：R711.74 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.01.008

Analysis of effect of balloon uterine stent combined with estrogen and progesterone in the treatment of intrauterine adhesions after hysteroscopy cold knife

PAN Zhongmian1， GUI Nannan1， JIN Mingyang1， LIANG Yuexiu1， HUANG Ying1， HUANG Yanting2， HUANG Aimin

【Abstract】 Objective To explore the clinical efficacy of different adjuvant treatment plans for patients with uterine adhesions after hysteroscopic cold knife separation. Methods 147 patients with intrauterine adhesions were treated with STORZ hysteroscopic cold knife transcervical resection adhesion（TCRA）. They were divided into control group and observation group according to different treatment methods after TCRA. The control group （78 cases） were given postoperative simple estrogen and progesterone therapy， while the observation group （69 cases） were given postoperative placement of COOK balloon uterine stents combined with estrogen and progesterone. The observation group were divided into observation group A （less than 1 month） and observation group B （1-3 months） based on the duration of postoperative COOK balloon uterine stent placement.And then， the improvement of postoperative menstruation and pregnancy in each group were compared.Results There was no statistically significant difference in postoperative pregnancy between the control group and the observation group （Pgt;0.05）. The postoperative menstrual volume in the observation group was significantly improved compared to that in the control group （Plt;0.001）; the postoperative pregnancy rate in the observation group B was higher than that in the observation group A， and difference was statistically significant （Plt;0.05）. However， there was no statistically significant difference in the postoperative menstrual improvement between the observation group A and the observation group B（Pgt;0.05）. Conclusion Balloon uterine stent + estrogen and progesterone in the treatment of intrauterine adhesions after hysteroscopy cold knife can significantly improve the menstrual volume of the patients. The indwelling balloon time of 1-3 months is more effective in improving the postoperative pregnancy rate of patients compared to indwelling balloon time less than 1 month.

【Key words】 balloon uterine stent; estrogen and progesterone; intrauterine adhesions; cold knife; pregnancy rate

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）又稱阿謝曼綜合征（Asherman syndrome），是由于人工流產術或取環、放環、診刮等宮腔操作引起的子宮腔和（或）宮頸的內膜基底層受到損傷，導致宮腔或宮頸管部分或全部粘連，出現月經量減少、閉經、周期性腹痛、不孕或妊娠后流產、胚胎停育、后期胎盤植入等表現，胎盤問題、早產和產后子宮切除等產科并發癥要求宮腔粘連治療后的女性妊娠屬于中高危妊娠［1］。由于長期執行的計劃妊娠政策及國家開放三孩政策的落實，我國每年行人工流產手術的患者人數居高不下，導致宮腔粘連在我國發病率逐年升高。過去單純手術分離粘連，術后再粘連的發生概率高，目前宮腔粘連的基本治療策略是手術結合宮內節育器、球囊子宮支架（balloon uterine stent， BUS）、藥物、應用生物屏障等，近年來新興的宮內植入羊膜、羊膜組織工程材料、干細胞有望成為治療及預防宮腔粘連的新途徑［2］。本研究對比STORZ宮腔鏡下冷刀宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesion，TCRA）后使用球囊子宮支架聯合雌孕激素治療與術后單純雌孕激素治療宮腔粘連的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究對象來源于2018年1月至2022年12月在右江民族醫學院附屬醫院婦科二病區住院行STORZ宮腔鏡下冷刀宮腔粘連分離術的147例宮腔粘連患者，納入標準：①經陰道超聲并行宮腔鏡手術確診宮腔粘連；②知情并簽署同意書；③宮腔粘連嚴重程度按1988年美國生殖學會（AFS）評級標準均為輕度及以上。排除標準：①女性子宮發育異常，如縱隔子宮、雙子宮、單角子宮等；②女性生殖道惡性腫瘤或子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤等宮腔內病變者；③合并嚴重的全身性疾病或處于感染急性期；④無法配合完成本研究者。參照AFS分級評分標準，中、重度宮腔粘連患者因粘連面積較大且粘連較緊密，術后再粘連可能性大，對術后的月經改善及妊娠情況影響較大，因此本次研究將中-重度粘連合并討論。根據治療方法不同分為對照組和觀察組，其中對照組主要以術后配合雌孕激素治療為主，觀察組以術后放置COOK球囊子宮支架聯合雌孕激素為主。對照組78例，其中輕度25例，中-重度53例。觀察組69例，其中輕度16例，中-重度53例。觀察組根據術后留置COOK球囊子宮支架的時間不同分為兩組，觀察A組（23例）：TCRA+置入球囊子宮支架并留置時間小于1個月，觀察B組（46例）：TCRA+置入球囊子宮支架并留置1～3個月。本研究經右江民族醫學院附屬醫院倫理委員會批準，入組患者均已簽署相關知情同意書。對照組和觀察組的年齡、宮腔操作次數、術前生育史及術前AFS分度比較差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

手術方式為STORZ宮腔鏡直視下冷刀TCRA。詳細采集相關病史，包括宮腔操作史、月經情況、生育史等并記錄，排除手術禁忌證，在月經期完全干凈后 3～7 天 內進行手術，閉經患者需排除妊娠可能后隨時進行，宮頸術前10分鐘放置一次性擴張棒進行預處理。麻醉方式為靜脈全身麻醉，膨宮介質選擇生理鹽水，膨宮壓力維持在80～120 mmHg。按照AFS對宮腔粘連的評分及分級標準，根據術前患者月經情況，術中宮腔粘連性質及范圍進行綜合評分，在STORZ宮腔鏡（型號：26092AMA，廠商：德國卡爾史托斯內窺鏡）下使用微型剪刀剪開粘連帶，直至鏡頭退至功能位時可見雙側輸卵管開口，退出宮腔鏡設備，對照組不進行宮內操作，觀察組術后放置COOK球囊子宮支架1枚（型號：CDL-008-5F，廠商：珠海凱迪萊醫療科技有限公司），視宮腔大小情況注入2～5 mL水囊，避免造成內膜缺血，術后1～7天在宮頸外口剪斷球囊尾絲解除球囊壓力。根據術后留置球囊子宮支架的時間分為兩組，觀察A組留置時間小于1個月，觀察B組留置時間為1～3個月。術后患者靜脈使用頭孢類抗菌藥物24 h抗感染治療，所有患者術后第1天即給予雌激素治療，方式為連續口服戊酸雌二醇片（廠商：拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司）21天，劑量為1～4 mg/d，后10天加服黃體酮膠囊（益瑪欣）100 mg，bid。對照組追蹤術后3個月的月經情況，觀察組追蹤取出球囊后3個月的月經情況，有生育要求的患者追蹤其術后或取出球囊后1年的妊娠情況。宮腔鏡手術由相關經驗豐富的副高職稱及以上醫師主刀完成。

1.3 觀察內容

比較對照組和觀察組的一般情況，并通過查閱病歷、門診復診隨訪記錄及電話隨訪形式追蹤所有患者的月經恢復情況及術后妊娠情況。術后月經情況記錄為①明顯增多：指患者月經量較宮腔鏡手術前月經量明顯增多或恢復患病前水平；②稍增多：指患者月經量較宮腔鏡術前稍增多；③無變化：指患者術后月經量與術前比較無明顯改變。未備孕患者不追蹤妊娠情況，備孕患者追蹤術后或取出球囊后1年的妊娠情況，如未受孕則停止追蹤，如成功受孕則追蹤至妊娠結束。妊娠情況分為未備孕；自然或試管受孕成功：指妊娠后已成功分娩或繼續妊娠患者；自然或試管受孕失敗：指備孕未受孕或受孕后發生自然流產、稽留流產、異位妊娠患者。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0處理數據。采用 Kolmogorow-Smirnov 和ShaPiro-Wilk法對數據進行正態性檢驗，正態分布的計量資料以（±s）表示，兩獨立樣本比較用t檢驗；非正態分布的計量資料采用非參數秩和檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 果

2.1 對照組和觀察組的術后情況比較

兩組患者的術后月經情況比較，差異有統計學意義（P＜0.001）；兩組患者的術后妊娠情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 觀察組宮腔粘連患者的術后情況比較

觀察A組和觀察B組患者的術后月經改善情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后妊娠情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

宮腔粘連是婦科常見、對生育功能危害嚴重并且治療效果較差的宮腔疾病。宮腔粘連的發病機制尚不清楚，可能與創傷或感染、子宮內膜纖維化、雌激素與雌激素受體異常、干細胞數量和分化異常等有關［3］。宮腔粘連以手術治療為主。手術方式分為宮腔鏡電刀切除或冷刀剪開粘連帶，電刀熱損傷可能破壞子宮內膜，導致粘連復發［4-5］。宮腔鏡冷刀是直視下依次剪開宮腔粘連帶，能避免能量器械對子宮內膜產生的電熱損傷，可改善子宮內膜血流狀態［6］。方利紅等［7］研究發現冷刀比電切治療更有助于患者術后月經、宮腔形態恢復。為防止術后再粘連發生，術后常常行抗再粘連治療，方法包括：術后宮腔內放置BUS、節育器、導管、屏障凝膠、人羊膜移植術、口服雌激素等。BUS是一種宮腔內置入物，在子宮腔內起物理屏障作用，同時具有引流作用，可將術后的積血或滲出液沿球囊表面引流至體外。BOSTEELS等［8］認為宮腔鏡檢查后抗粘連治療對改善關鍵生殖結局或降低IUA的療效尚不確定。HUANG等［9］認為宮內節育器（IUD）聯合Foley球囊導管效果優于單純導管，但生育未改善。WANG等［10］認為球囊放置與IUD對妊娠率的影響相似。

本研究結果提示觀察組在改善患者術后月經量方面明顯優于對照組，這可能與球囊子宮支架使宮腔容積增大，從而增加術后的月經量有關，此項結果與曹珊珊等［11］的結論相同。施勇［12］認為COOK球囊在改善月經量、降低術后AFS評分比IUD作用更明顯。COOK球囊留置一個月比留置7天效果更好，且延長留置COOK球囊時間并不增加感染風險。XIONG等［13］發現雌激素在預防術后IUA方面療效更好。本研究結果顯示，對照組與觀察組的術后妊娠情況比較，差異無統計學意義。黃佳等人［14］發現與放置宮型IUD相比，放置COOK球囊可以更好地改善月經情況，妊娠率無明顯差別。SUN等［15］研究指出宮腔鏡下TCRA術后早期復查聯合宮腔內球囊擴張術，可提高妊娠率，本次研究結論與其不一致。分析可能的原因為：（1）本次研究的病例數較少。（2）手術醫生并非同一位，手術技術有區別。（3）導致不孕的相關因素較多。后期的研究中將會增加研究的病例數，手術由同一位經驗豐富的醫生操作，并將妊娠情況再細致化分類，包括術后首次妊娠時間、妊娠過程是否順利等。

QU等［16］發現放置COOK球囊支架37天與置入7天比較，IUA復發率低，再妊娠率高。本次研究在觀察組COOK球囊不同留置時間的比較中，留置時間較長（1～3個月）的患者較留置時間短（小于1個月）的患者，其妊娠率更高。但球囊留置具體時間尚未形成統一標準，曾薇薇等［17］研究發現球囊子宮支架長時間放置將增加潛在宮腔感染的概率，應以放置在1個月內的時間為宜。本次研究不探討球囊留置時間與宮內感染的關系。

綜上所述，宮腔鏡冷刀術后球囊子宮支架聯合雌孕激素治療宮腔粘連有一定的療效，更有利于TCRA術后患者的月經情況改善、宮腔形態恢復，防止再粘連的發生，值得臨床推薦。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-04-02 修回日期：2023-06-02）

（編輯：王琳葵）

基金項目：2022年度廣西高校中青年教師科研基礎能力提升項目（2022KY0551）；百色市科學研究與技術開發計劃項目（百科20213240）

第一作者簡介：潘重免，女，主治醫師，醫學碩士，研究方向：婦科腫瘤。E-mail：470494468@qq.com

通信作者：黃愛民。E-mail：2287836205@qq.com

［本文引用格式］潘重免，歸楠楠，金明楊，等.宮腔鏡冷刀后球囊子宮支架聯合雌孕激素治療宮腔粘連的療效分析［J］.右江醫學，2024，52（1）：40-44.