老年人內(nèi)在能力與不良健康結(jié)局關(guān)系的研究進展

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)在能力；不良健康結(jié)局；老年人；健康老齡化

中圖分類號：R47 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.01.017

進入新世紀以來，全球老齡化、高齡化程度日趨加深，因衰老而帶來的健康問題也日益嚴峻。2015年，WHO在《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》［1］將“健康老齡化（healthy aging）”定義為“發(fā)展和維護老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程”，即健康老齡化關(guān)注老年人的功能和功能發(fā)揮，這種定義更接近健康的本質(zhì)。該報告同時也引入了內(nèi)在能力（intrinsic capacity，IC）的概念，將內(nèi)在能力定義為“個體在任何時候都能動用的全部身體機能和腦力的組合”。隨著機體的衰老，老年人的內(nèi)在能力儲備會呈現(xiàn)下降的趨勢，即身心能力下降，這增加了跌倒、住院、失能、生活質(zhì)量下降、死亡等不良健康結(jié)局的風(fēng)險［2］。國外多項研究證實，老年人內(nèi)在能力對不良健康結(jié)局具有重要的預(yù)測作用［3-4］。而當前國內(nèi)該領(lǐng)域研究尚處于探索階段。內(nèi)在能力概念的引入有利于闡述“以功能論健康”的新的健康觀，有利于建立以篩查內(nèi)在能力下降為基礎(chǔ)的老年整合照護模式（integrated care for older people，ICOPE）的建立與實施，有利于促進健康老齡化［5］。在健康老齡化背景下，對內(nèi)在能力進行更進一步的研究，是必要且重要的。本文旨在深入探討老年人內(nèi)在能力的概念、維度、測評工具及其對不良健康結(jié)局的影響，以期引起我國醫(yī)療保健系統(tǒng)對老年人內(nèi)在能力的關(guān)注，同時為我國內(nèi)在能力研究領(lǐng)域的發(fā)展提供理論支持。

1 內(nèi)在能力概述

1.1 內(nèi)在能力的概念

2001年6月，WHO出版了《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF模型）［6］，這通常被認為是內(nèi)在能力框架的起點。該文件指出“身體功能是由機體各系統(tǒng)的生理功能和心理功能共同構(gòu)成”［7］。2015年WHO提出健康老齡化的概念，將“健康老齡化”定義為發(fā)展和維護老年健康生活所需的功能發(fā)揮過程。同時內(nèi)在能力也被認為是維持老年人完成健康相關(guān)的重要事件的能力［8］。此前，ICF模型中對于內(nèi)在能力復(fù)雜性的闡述是不足的，WHO提出的健康老齡化模型是對ICF模型的進一步補充。WHO認為內(nèi)在能力是整體的、動態(tài)發(fā)展的，與環(huán)境一起，共同決定老年人的功能狀況，二者相互補充，相互影響，決定了老年人的功能是否可以正常發(fā)揮，即健康老齡化［9］。

1.2 內(nèi)在能力領(lǐng)域及測評工具

根據(jù)ICF模型和對以往研究的回顧，WHO認為內(nèi)在能力包括五個相關(guān)的領(lǐng)域（維度）：行動、活力、感覺（包括視覺和聽力）、認知和心理［1］。WHO健康老齡化的框架中，這些維度完整地反映了身體機能和腦力的衰退。同時在老年期死亡和照護依賴的相關(guān)研究中，它們也是強有力的、獨立的預(yù)測指標［10］。可以利用這些指標中的一個或多個來識別身體機能或者腦力的下降。（1）行動能力受損。行動能力是老年人維持正常生活的重要生理基礎(chǔ)。隨著機體的衰老，肌肉力量減弱，質(zhì)量下降、靈敏性降低和平衡能力降低都會影響老年人的行動能力［11］。我國老年人群中約19.5%伴有不同程度的行動功能下降或障礙［12］。行動能力障礙會影響老年人的日常生活，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，同時也會增加照護負擔。目前對于該領(lǐng)域評估主要使用工具為簡易體能狀況量表（SPPB）、日常生活能力量表等。（2）營養(yǎng)不良。WHO使用“活力”一詞來描述有助于個體內(nèi)在能力的生理因素，這些因素包括能量平衡和新陳代謝［13］。老年人活力下降的一個關(guān)鍵原因是營養(yǎng)不良，隨著年齡的增長，生理上的變化會對營養(yǎng)狀況產(chǎn)生負面影響，進而影響內(nèi)在能力［14］。老年人營養(yǎng)不良會造成免疫功能下降，罹患疾病的風(fēng)險增加，影響老年人的生活質(zhì)量。目前對于該領(lǐng)域評估主要使用工具為簡易營養(yǎng)評估量表（MNA-SF）、營養(yǎng)不良綜合篩查工具、社區(qū)老年人飲食營養(yǎng)風(fēng)險評估問卷、簡易營養(yǎng)評估問卷65+（SNAQ65+）等。（3）視力障礙、聽力障礙。隨著年齡的增長，老年人常常伴隨著視力損失，我國65歲以上老年人視力損傷患病率為7.69%［15］。這一過程可能與發(fā)生青光眼、白內(nèi)障、老年性黃斑等老年性眼病的風(fēng)險增高有關(guān)。老年人視力障礙會影響其日常生活能力與行動能力及生活質(zhì)量。衰老也會伴隨聽力損失，中國老年聽力損失總患病率為69%［16］。聽力損失主要與遺傳、自身及外界因素等有關(guān)。老年人聽力障礙會影響語言交流、情感認知、家庭關(guān)系和社會交際等，可能會導(dǎo)致焦慮、抑郁、社會隔離和認知障礙等，產(chǎn)生嚴重的個人影響以及社會影響。目前對于該領(lǐng)域評估主要使用工具為對視力狀況的評估可使用WHO簡易視力圖以及專業(yè)眼病監(jiān)測等；對聽力狀況的評估可使用診斷性聽力測試（包括耳語測試、篩查測試、基于應(yīng)用程序的自動數(shù)字噪聲測試）以及聽力三項綜合評估（純音聽力測試、語音聽力測試以及鼓室圖）［17］。（4）認知障礙。認知障礙是老年人功能殘疾和照護需求較強的預(yù)測因素［18］。輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常衰老與癡呆之間的認知功能損害狀態(tài)，即癡呆的前期認知狀態(tài)［19］。從MCI到癡呆的年轉(zhuǎn)化率高達10%～15%，隨訪6年大約有80%的MCI患者會轉(zhuǎn)化為癡呆患者［20］。早期識別MCI患者，繼而進行干預(yù)，有利于預(yù)防或延緩老年人認知障礙的發(fā)生。目前對于該領(lǐng)域評估主要使用工具為簡易智力狀態(tài)評估量表（Mini-Cog）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）、全科醫(yī)生認知功能評估量表（GPCOG）等。（5）抑郁癥狀。抑郁癥狀是心理健康的重要指標，是內(nèi)在能力中心理能力的重要部分。我國老年抑郁癥的檢出率為32.6%～41.6%，處于較高水平［21］。老年人抑郁癥狀的發(fā)生較為隱匿，隨著老齡化程度的加深，這一現(xiàn)況會更加嚴峻。衛(wèi)生保健系統(tǒng)應(yīng)及時篩查評估，預(yù)防或改善老年人抑郁癥狀。目前對于該領(lǐng)域評估主要使用工具為患者健康問卷抑郁量表（PNQ-9）、簡版老年抑郁量表（GDS-15）等。

2 內(nèi)在能力與不良健康結(jié)局

內(nèi)在能力可視作老年人客觀的身心健康狀況，會隨著衰老的進程而衰退。老年人內(nèi)在能力下降或者嚴重下降會造成功能發(fā)揮障礙，增加了機體對不良健康結(jié)局的易感性。內(nèi)在能力下降對老年人的不良健康結(jié)局，如失能、跌倒、住院、死亡等有重要的預(yù)測價值。

2.1 內(nèi)在能力與失能

根據(jù)WHO提出的《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF），失能是指對損傷、活動受限和社會參與受限的一個總結(jié)性術(shù)語。老年人群是失能發(fā)生的主要人群，失能率為26.6%［22］。目前對失能的測量主要分為以下兩個方面：日常生活能力（activity of daily living，ADL）和工具性日常生活能力（instrumental activity of daily living，IADL）。BEARD等［3］對2560名60歲以上老年人的縱向研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)在能力可作為中介變量，在人口學(xué)因素與日常生活能力間起到調(diào)節(jié)作用，而多發(fā)病并不能在個人特征與日常生活能力之間起中介效應(yīng)，提示老年人內(nèi)在能力是失能（ADL、IADL）的預(yù)測因素（95% CI：0.001～0.05、95% CI：0.001～0.03）。YU等［23］對3736名老年人進行為期7年的縱向研究，結(jié)果顯示內(nèi)在能力能直接預(yù)測老年人的IADL失能（95% CI：0.053～0.058），且內(nèi)在能力對IADL的直接影響大于慢性疾病數(shù)量。ZENG等［24］對329例60歲以上老年人開展了1年的縱向研究，在調(diào)整可能的混雜因素后，入院時內(nèi)在能力綜合評分可預(yù)測ADL依賴（OR=0.53，95% CI：0.40～0.70）和IADL依賴（OR=0.76，95% CI：0.61～0.95）。國內(nèi)學(xué)者張潔等人［25］采用內(nèi)在能力下降評估工具和ADL量表調(diào)查196名住院老年人內(nèi)在能力下降和ADL得分，分析影響老年人ADL的因素，研究結(jié)果顯示年齡與內(nèi)在能力下降是影響老年人不同基礎(chǔ)日常生活活動能力（BADL）（H=39.605，P＜0.01）和IADL（Z=-5.941，P＜0.01）的主要因素，內(nèi)在能力對老年人ADL起到重要的影響作用。LIU等［26］對養(yǎng)老社區(qū)212名75歲以上的老年人開展了為期2年的跟蹤調(diào)查，在調(diào)整多種混雜因素后，內(nèi)在能力對老年人功能衰退有獨立預(yù)測價值（AUC=0.814，95% CI：0.756～0.871），且內(nèi)在能力維度中的認知維度也與老年人功能下降相關(guān)［定向障礙（OR=4.970，95% CI：1.548～15.952）和記憶障礙（OR=2.805，95% CI：1.378～5.710）］。當前研究發(fā)現(xiàn)，老年人內(nèi)在能力與失能存在著密切的關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在早期對內(nèi)在能力下降的老年人進行篩查、評估以及干預(yù)。這一措施可預(yù)防或延緩失能的發(fā)生，減少醫(yī)療支出，提高老年人的生活質(zhì)量，促進健康老齡化。""""""""""""""""""""""

2.2 內(nèi)在能力與跌倒 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""nbsp;""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""跌倒是指突發(fā)、不自主地、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上［27］。我國社區(qū)老年人的跌倒發(fā)生率約為22.01%［28］。跌倒是老年人住院和死亡的主要原因，影響老年人的功能發(fā)揮［29］。目前已有學(xué)者探索內(nèi)在能力與老年人跌倒發(fā)生率的關(guān)系。CHARLES等［4］對604例養(yǎng)老機構(gòu)的老年人進行了為期3年的跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力評分較低的老年人，在后期隨訪中，跌倒事件的發(fā)生概率更高。該研究同時指出內(nèi)在能力對老年人跌倒具有預(yù)測作用，內(nèi)在能力領(lǐng)域中，運動維度和營養(yǎng)維度每增加一個單位，可在一定程度上降低跌倒風(fēng)險（HR=0.87，95% CI：0.79～0.96；HR=0.96，95% CI：0.930～0.98），這表明內(nèi)在能力領(lǐng)域中，運動能力下降和營養(yǎng)缺乏是老年人發(fā)生跌倒的主要原因，在預(yù)防老年人跌倒的措施中，也應(yīng)涵蓋改善或提高老年人的運動能力與增加營養(yǎng)攝入這兩個方面的內(nèi)容。國內(nèi)張丹丹等［30］調(diào)查125名住院老年患者內(nèi)在能力下降情況與過去一年的跌倒情況，發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力下降的維度越多，發(fā)生跌倒的風(fēng)險越大（OR=2.42，95% CI：1.13～4.84，P=0.016），這一結(jié)果表明在評估內(nèi)在能力時，不僅要關(guān)注每個維度下降的情況，還應(yīng)關(guān)注總的下降維度，對于內(nèi)在能力下降維度多的老年人，應(yīng)及時給予相應(yīng)預(yù)防跌倒的措施。LIU等［26］對養(yǎng)老社區(qū)212名75歲以上的老年人開展了為期2年的跟蹤調(diào)查，對協(xié)變量進行調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力維度中的運動維度（OR=3.102， 95% CI：1.40～66.845）、心理維度（OR=2.708， 95% CI：1.183～6.202）和活力維度（OR=6.282， 95% CI：1.203～32.802）與跌倒的發(fā)生顯著相關(guān)，該研究結(jié)果提示，老年人跌倒的發(fā)生除與運動、活力維度相關(guān)外，還與心理維度內(nèi)在能力的下降有關(guān)，預(yù)防跌倒的措施中還應(yīng)重視老年人心理健康的維護。通過這些研究，可以看到內(nèi)在能力對老年人跌倒具有一定的預(yù)測作用，醫(yī)務(wù)人員及照顧者需要對內(nèi)在能力下降，即身心功能有受損或下降的老年人給予更多有利的防跌倒措施，如增加肌肉鍛煉、平衡營養(yǎng)攝入、維護心理健康等，從而降低老年人跌倒發(fā)生率，減輕照護負擔，提高生活質(zhì)量。

2.3 內(nèi)在能力與住院

目前，以住院（入院）為不良健康結(jié)局，探索內(nèi)在能力預(yù)測能力的研究較少。以往的研究多集中在探究衰弱與老年人住院的關(guān)系。衰弱主要關(guān)注老年人的易損性及已經(jīng)或正在喪失的儲備能力，聚焦于老年人的缺陷。目前應(yīng)用較多的衰弱評估工具大多與身體機能方面相關(guān)，對老年人健康狀況的評估不夠廣泛和全面［31］。內(nèi)在能力是對衰弱概念的進一步擴展和延伸，更加關(guān)注老年人現(xiàn)存的功能，相比于衰弱具有更為積極的內(nèi)涵［32］。已有學(xué)者通過研究內(nèi)在能力與老年人住院的關(guān)系，探索內(nèi)在能力與不良健康結(jié)局的相關(guān)性。YU等［33］對756例60歲以上的社區(qū)老年人進行了1年的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示，隨訪期間住院的老年人，內(nèi)在能力維度中的認知能力和活動能力下降。這也表明內(nèi)在能力下降對老年人住院這一不良健康結(jié)局具有預(yù)測作用（OR=2.67～4.22，95% CI：1.03～17.24），且認知與活動能力下降是老年人住院這一不良事件發(fā)生的主要原因。STOLZ等［34］對754例70歲以上老年人進行了長達21年的縱向研究，結(jié)果顯示，IC值降低1分，養(yǎng)老院住院風(fēng)險增加6%（95% CI：1.05～1.07），在多達3次IC重復(fù)測量基礎(chǔ)之上，他們得到的5年和10年預(yù)測結(jié)果的準確性范圍，均在中等和良好之間（AUC=0.76～0.82），研究結(jié)果表明對于養(yǎng)老院老年人，應(yīng)多關(guān)注其內(nèi)在能力下降情況，預(yù)防或延緩IC下降，從而降低住院率。內(nèi)在能力與老年人住院之間的關(guān)系表明，初級衛(wèi)生保健機構(gòu)應(yīng)重視內(nèi)在能力的預(yù)警作用，減少住院發(fā)生與醫(yī)療資源的使用。

2.4 內(nèi)在能力與死亡

死亡是最為重要的結(jié)局指標。CHARLES等［4］對比利時604例養(yǎng)老機構(gòu)的老年人進行了為期3年的跟蹤調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力能夠預(yù)測養(yǎng)老機構(gòu)老年人的3年死亡率，同時在內(nèi)在能力領(lǐng)域中，平衡能力和營養(yǎng)評分每增加一個單位，可在一定程度上降低死亡概率12%（HR=0.88，95% CI：0.78～0.99）、4%（HR=0.96，95% CI：0.93～0.99），表明除內(nèi)在能力總體維度外，分維度運動維度、活力維度對死亡有強預(yù)測價值。STOLZ等［34］對754例70歲以上老年人進行了長達21年的縱向研究，結(jié)果表明IC值每降低1分，死亡率就增加5%（95% CI：1.04～1.05）。ZENG等［24］對329例60歲以上老年人開展了1年的縱向研究，結(jié)果表明入院時較高的IC評分與1年死亡率的降低相關(guān)（OR=0.48，95% CI：0.310～0.74）。根據(jù)現(xiàn)有研究，內(nèi)在能力對死亡這一不良結(jié)局具有一定的預(yù)測能力，臨床工作者可將內(nèi)在能力作為預(yù)期壽命的參考指標。初級衛(wèi)生保健機構(gòu)及家屬也應(yīng)關(guān)注老年人內(nèi)在能力下降情況，對于內(nèi)在能力下降明顯的老年人，及時干預(yù)，及時就醫(yī)，以避免發(fā)生更為嚴重的后果。

2.5 內(nèi)在能力與其他健康結(jié)局

除以上常見不良健康結(jié)局外，目前也有學(xué)者開始探索其他健康結(jié)局與內(nèi)在能力的關(guān)系。YU等［33］對756例60歲以上的社區(qū)老年人進行了1年的隨訪調(diào)查，結(jié)果表明，除對不良健康結(jié)局包括ADL和IADL失能、跌倒、住院以及死亡等有一定關(guān)系和預(yù)測價值之外，內(nèi)在能力也對生活質(zhì)量具有預(yù)測價值（OR=3.03，95% CI：1.63～5.66），這也提示內(nèi)在能力對老年人總體健康的預(yù)測能力，也為衛(wèi)生保健人員評估以及促進老年人總體健康提供了新的思路。黎美蘭等［35］針對221例老年急性冠脈綜合征（ACS）患者的調(diào)查，COX回歸分析結(jié)果顯示：高內(nèi)在能力評分是老年ACS預(yù)后的獨立危險因素（HR=2.824，95% CI：2.198～3.628，P＜0.05），限制性立方樣條擬合COX回歸分析結(jié)果顯示內(nèi)在能力評分與老年ACS預(yù)后有關(guān)（AUC=0.798，95% CI：0.732～0.865）。黃寶豐等［36］針對206例老年高血壓患者，調(diào)查其內(nèi)在能力下降與24 h收縮壓變異性的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者內(nèi)在能力下降與收縮壓變異性相關(guān)（OR=1.397，95% CI：1.023～1.908，P＜0.036）。說明內(nèi)在能力作為一個多維度健康指標，不僅與常見不良健康結(jié)局有關(guān)，還能預(yù)測疾病的預(yù)后情況。臨床工作者應(yīng)在早期追蹤患者內(nèi)在能力的變化情況，及時采取相應(yīng)措施提高內(nèi)在能力，減少不良預(yù)后的發(fā)生。

3 小結(jié)與展望

通過對內(nèi)在能力的概述和對老年人不良健康結(jié)局的預(yù)測價值分析，內(nèi)在能力作為WHO面對人口老齡化這一挑戰(zhàn)所提出的重要戰(zhàn)略指標，可用于對老年人群的不良健康結(jié)局進行危險分層。老年人內(nèi)在能力下降具有可逆性，對老年人內(nèi)在能力進行篩查、評估，繼而進行相應(yīng)的干預(yù)，有利于減緩老年人內(nèi)在能力的下降，提高老年人內(nèi)在能力，有利于實現(xiàn)健康老齡化。在世界衛(wèi)生組織的推動下，內(nèi)在能力的相關(guān)研究逐漸受到各國學(xué)者的重視，然而國內(nèi)該領(lǐng)域的相關(guān)研究尚處于探索階段，研究的廣度與深度皆不足。未來需要進一步在不同的臨床環(huán)境（社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)等）中探索內(nèi)在能力對不良健康結(jié)局的預(yù)測價值，這也有利于制訂我國老年人內(nèi)在能力界值標準同時也需確立統(tǒng)一、規(guī)范的內(nèi)在能力計分標準；以及結(jié)合我國老年人群的特點，制訂適宜的內(nèi)在能力下降預(yù)防與干預(yù)手段，提高老年人的功能狀態(tài)，促進健康老齡化。

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（收稿日期：2023-04-28 修回日期：2023-05-14）

（編輯：梁明佩）

基金項目：2021年度安徽高校人文社會科學(xué)研究項目（SK2021A0443）

第一作者簡介：趙亞璇，女，護士，在讀碩士研究生，研究方向：社區(qū)護理。E-mail：zyx18305180551@163.com

通信作者：張利。E-mail：1454040096@qq.com

［本文引用格式］趙亞璇，張利.老年人內(nèi)在能力與不良健康結(jié)局關(guān)系的研究進展［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（1）：86-90.