冠狀動(dòng)脈介入診療致醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層2例分析

【關(guān)鍵詞】 冠狀動(dòng)脈；介入診療；醫(yī)源性；主動(dòng)脈夾層

中圖分類號(hào)：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.01.018

醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層（iatrogenic aortocoronary dissection，IAD）在冠狀動(dòng)脈介入診療中偶有發(fā)生，一旦發(fā)生，將可能造成嚴(yán)重后果［1］，探討此并發(fā)癥的發(fā)生原因、機(jī)制，為其預(yù)防和救治提供參考，具有重要的臨床意義，現(xiàn)將山東大學(xué)齊魯醫(yī)院經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入診療導(dǎo)致的2例醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層病例的診治情況作如下報(bào)道。

1 病例介紹

病例1，女 63歲，主訴：活動(dòng)后胸痛2月余。現(xiàn)病史：患者2個(gè)月前出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛，伴心悸、喘憋及胸悶，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐等其他不適，就診于市級(jí)三甲醫(yī)院，行冠脈造影檢查提示冠脈狹窄，診斷冠心病，支架植入困難，遂來(lái)省級(jí)醫(yī)院就診，入我院心內(nèi)科，既往史：高血壓病史2年余，最高200/110 mmHg，口服纈沙坦氨氯地平、美托洛爾治療，控制在140/90 mmHg左右；入院查體：T 36.2℃，P 78次/分，BP 123/78 mmHg，體重 60 kg，身高 158 cm，心肺腹、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。經(jīng)6F JR4.0造影導(dǎo)管行右冠造影后示：主動(dòng)脈竇可見(jiàn)造影劑滯留，考慮存在主動(dòng)脈夾層（圖1A）。隨行胸主動(dòng)脈血管CTA：考慮升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓夾層，累及右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處（圖1B）；患者絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格控制血壓，未訴胸痛不適，拒絕行升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓支架治療，7天后復(fù)查胸主動(dòng)脈血管CTA：假腔內(nèi)未見(jiàn)明顯對(duì)比劑充盈；出院診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛；②高血壓病3級(jí)，極高危；③主動(dòng)脈夾層。

病例2，男 47歲，主訴：活動(dòng)后胸悶、憋氣4月余。現(xiàn)病史：患者于4個(gè)月前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴有輕度疼痛，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐等其他不適，1個(gè)月前行冠脈造影并于前降支、旋支行支架植入治療，為進(jìn)一步支架治療右冠狀動(dòng)脈入院。既往體健，入院查體：T 36.5 ℃，P 65次/分，BP 136/88 mmHg，體重 75 kg，身高 172 cm，心肺腹、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。右冠狀動(dòng)脈經(jīng)AL.75指引導(dǎo)管植入支架治療時(shí)，突發(fā)心電圖Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高，血壓下降，胸悶、胸痛明顯，重復(fù)造影示：右冠竇可見(jiàn)造影劑滯留，右冠口可見(jiàn)明顯夾層，考慮右冠狀動(dòng)脈-主動(dòng)脈夾層（圖2A），隨于右冠夾層處由遠(yuǎn)及近封閉夾層及開(kāi)口，患者右冠脈遠(yuǎn)端血流恢復(fù)，主動(dòng)脈夾層消失（圖2B），癥狀緩解。

2 討 論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的并發(fā)癥主要包括冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥、手術(shù)入路血管并發(fā)癥、器械相關(guān)并發(fā)癥及全身并發(fā)癥等［2］，許多并發(fā)癥的發(fā)生除了與血管自身病變有關(guān)外，還與術(shù)者的操作技術(shù)有很大關(guān)系。IAD是冠狀動(dòng)脈介入診療中一種較少見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道［3-4］，IAD在冠狀動(dòng)脈造影中發(fā)生率為0.008%，在PCI中的發(fā)生率為0.20%，89%的AD發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈，11%發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈發(fā)生率高于左冠狀動(dòng)脈，但左冠狀動(dòng)脈的AD較右冠狀動(dòng)脈病情重，CEREDA報(bào)告，大多數(shù)IAD發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈，其原因與右冠口發(fā)育位置多變，且在組織學(xué)上，右冠狀動(dòng)脈竇口平滑肌細(xì)胞、Ⅰ型基質(zhì)膠原纖維比左冠狀動(dòng)脈少有關(guān)，多數(shù)病例報(bào)道以右冠為主，此2例報(bào)道病例均發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈。

與IAD發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素，除高齡、高血壓、糖尿病、先天發(fā)育異常外，最主要原因與冠狀動(dòng)脈、竇口及其周圍管壁動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，特別是動(dòng)脈易損斑塊的存在和人為操作原因，是導(dǎo)致IAD的明確原因，結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)和參考相關(guān)文獻(xiàn)，導(dǎo)致IAD的發(fā)生主要與以下原因有關(guān)［5-6］：（1）導(dǎo)管損傷，以指引導(dǎo)管為主（63.2%），特別是Amplatz導(dǎo)管，因前端較長(zhǎng)，導(dǎo)管尖端直接損傷冠脈內(nèi)膜引起冠脈夾層，是最常見(jiàn)導(dǎo)致夾層原因，病例1的夾層發(fā)生與反復(fù)操作損傷冠脈口有關(guān)；（2）PCI 過(guò)程中因狹窄、長(zhǎng)病變、鈣化等原因，增加支撐深插指引導(dǎo)管損傷冠脈口，病例2的夾層發(fā)生與此原因有關(guān)；（3）堅(jiān)硬且親水導(dǎo)絲的過(guò)度使用 （11.6%）；（4）強(qiáng)力注射造影劑；（5）慢性閉塞病變，操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致?lián)p傷；（6）造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管與冠脈開(kāi)口不同軸或術(shù)者操作不規(guī)范損傷冠脈口。冠狀動(dòng)脈口一旦出現(xiàn)夾層，它可順行擴(kuò)散至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端形成冠狀動(dòng)脈內(nèi)夾層，逆向擴(kuò)散至主動(dòng)脈形成主動(dòng)脈夾層，或者兩者兼有形成冠狀動(dòng)脈-主動(dòng)脈夾層，嚴(yán)重時(shí)也可累及主動(dòng)脈瓣膜及遠(yuǎn)端血管，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞、心包出血、主動(dòng)脈瓣功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

目前對(duì)于夾層好發(fā)部位的說(shuō)法尚缺乏一致性，主動(dòng)脈夾層形成后，造影可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈口或竇附近有新月形或圓形造影劑滯留，類似上述2例病例影像，可以此判斷主動(dòng)脈夾層形成的部位。IAD的治療備受爭(zhēng)議，DUNNING等［7］根據(jù)主動(dòng)脈受累程度對(duì)主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈夾層進(jìn)行了分類，其中Ⅰ類表示僅累及冠狀動(dòng)脈的夾層，Ⅱ類為夾層開(kāi)口延伸至升主動(dòng)脈距離lt;40 mm，Ⅲ類為夾層開(kāi)口延伸至升主動(dòng)脈距離gt;40 mm。Ⅰ類和Ⅱ類主動(dòng)脈夾層有限的患者，可以用冠脈支架覆蓋冠狀動(dòng)脈夾層及入口，即可阻止其進(jìn)展，無(wú)需手術(shù)干預(yù)，對(duì)于廣泛夾層的Ⅲ類患者或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者以及主動(dòng)脈分支有損傷的患者，緊急行主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)或主動(dòng)脈支架治療是首選治療方法。SHORROCK等［8］統(tǒng)計(jì)報(bào)道，主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈夾層采用支架治療的患者占49.5%，手術(shù)占29%，保守治療占21.5%，SHUTO和WYKRZYKOWSKA等［9-10］強(qiáng)烈建議，在發(fā)生主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈夾層時(shí)，在冠脈開(kāi)口處植入支架非常關(guān)鍵，可為后續(xù)保守治療提供機(jī)會(huì)，許多患者通過(guò)支架封閉冠狀動(dòng)脈入口后痊愈。病例1雖屬于Ⅲ類患者，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)明顯癥狀和并發(fā)癥，保守治療后自愈，提示此類患者保守治療有一定的可行性。病例2及時(shí)支架覆蓋冠狀動(dòng)脈夾層，隨訪患者未再出現(xiàn)并發(fā)癥，說(shuō)明支架覆蓋冠狀動(dòng)脈夾層效果顯著。多例類似病例的診治經(jīng)驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，冠脈開(kāi)口處植入支架封閉前向夾層，主動(dòng)脈夾層消失可保守治療，否則行支架封閉治療主動(dòng)脈夾層是最好的選擇。由于IAD病例少見(jiàn)，治療效果及預(yù)后僅限于病例報(bào)告中提及，尚無(wú)統(tǒng)一的參考指南或共識(shí)，仍需大量臨床研究提供參考［11-12］。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈介入診療致IAD，究其原因主要與冠狀動(dòng)脈口附近動(dòng)脈粥樣硬化病變和術(shù)者操作導(dǎo)管損傷有關(guān)，在行冠狀動(dòng)脈介入診療時(shí)，準(zhǔn)確評(píng)估冠脈口病變，注意觀察冠脈口周圍造影劑滯留，輕柔、規(guī)范地操作，防止導(dǎo)管深插，可預(yù)防IAD的發(fā)生，一旦發(fā)生IAD，需要及時(shí)診斷和正確治療，防止病情進(jìn)展。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］SOSA D T， BLANKENSHIP J C. The disasters we create： Iatrogenic catheter-induced ostial coronary artery dissection［J］. Catheter Cardiovasc Interv， 2021， 98（4）： 656-657.

［2］李擁軍.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的并發(fā)癥［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2016，24（1）：55-57.

［3］GRDAL A， YILDIZ S S， KILIKESMEZ K. Catheter induced aortocoronary dissection during percutaneous coronary intervention： successful aortoostial stenting［J］. Turk Kardiyol Dern Ars， 2018， 46（1）： 57-60.

［4］CEREDA A F， TOSELLI M， KHOKHAR A， et al. Iatrogenic aorta-coronary dissection： Case report and systematic review［J］. Catheter Cardiovasc Interv， 2021， 97（7）： E900-E910.

［5］ TANG L， HU X Q， TANG J J， et al. Percutaneous Management of Iatrogenic Aortocoronary Dissection Complicating Diagnostic Angiography or Percutaneous Coronary Intervention［J］. Arq Bras Cardiol， 2017， 109（3）： 259-263.

［6］OKUYAMA T， MAEHARA T， KAMBA T， et al. Massive Iatrogenic Aortic Dissection During Percutaneous Coronary Intervention［J］. Circ J， 2021， 85（7）： 1101.

［7］DUNNING D W， KAHN J K， HAWKINS E T， et al. Iatrogenic coronary artery dissections extending into and involving the aortic root［J］. Catheter Cardiovasc Interv， 2000， 51（4）： 387-393.

［8］SHORROCK D， MICHAEL T T， PATEL V， et al. Frequency and outcomes of aortocoronary dissection during percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions： a case series and systematic review of" the literature［J］. Catheter Cardiovasc Interv， 2014， 84（4）： 670-675.

［9］SHUTO T， ANAI H， HIROTA J， et al. Perioperative management for iatrogenic aortocoronary dissection during percutaneous coronary intervention［J］. Cardiovasc Interv Ther， 2017， 32（4）： 440-444.

［10］WYKRZYKOWSKA" J J， CARROZZA J， LAHAM R J. Aortocoronary dissection with acute left main artery occlusion： successful treatment with emergent stenting［J］. J Invasive Cardiol， 2006， 18（8）： E217- E220.

［11］ DANDALE R， KRAPIVSKY A， NIROOMAND F. Management of iatrogenic aortal dissection as a complication of coronary intervention： wait and watch［J］. Future Cardiol， 2017， 13（2）： 125-129.

［12］邢一璇.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中冠狀動(dòng)脈夾層形成的相關(guān)因素分析［D］.石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2021.

（收稿日期：2022-11-12 修回日期：2023-03-22）

（編輯：王琳葵）

第一作者簡(jiǎn)介：張世田，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：冠心病介入診療。E-mail：93625430@qq.com

［本文引用格式］張世田，李大慶.冠狀動(dòng)脈介入診療致醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層2例分析［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（1）：91-93.