衰弱老年人最佳營養管理方案的證據總結

王思蕓 付敏杰 羅文康 劉玲玲 管茜 鐘琴

【摘要】? 目的? 檢索、評價、總結衰弱老年人營養管理最佳證據，為創新非藥物干預老年衰弱綜合征方案提供思路。方法? 計算機檢索Up To Date、Cochrane Library、Web of science、PubMed、EBSCO、ProQuest、JSTOR、IEEE、Oxford Academic、中國知網、中國學位論文全文數據庫、中國學術期刊、萬方數據知識服務平臺、醫脈通等與老年衰弱綜合征營養管理有關的所有文獻，搜集建庫至2023年6月間發表的關于衰弱老年人營養管理方案相關文獻，由2名接受過相同培訓的研究人員按照評價標準對納入文獻進行篩選、評價、匯總。結果? 共納入13篇文獻，分別為2篇指南，2篇系統評價，3篇專家共識，4篇隨機對照試驗，2篇證據總結，從6個方面為衰弱老年人構建最佳營養管理方案，分別為：營養篩查與評估、蛋白質攝入、維生素補充、營養補充劑添加、膳食模式、健康教育共收集30條證據。結論? 對衰弱老年人進行營養管理，能有效改善身體健康狀況，幫助衰弱老年人盡早康復。

【關鍵詞】? 老年人；營養管理；循證護理；證據總結

中圖分類號? R473.5? ?文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）09--06

老年衰弱綜合征（frailty）是指一種老年綜合征[1]，由于多器官、多系統生理儲備下降，機體抵抗外界環境應急刺激做出適應性改變能力下降，表現為機體易損性增加，臨床負性事件發生概率增加[2]。隨著老齡化社會到來，我國老齡人口越來越多，最近一次人口普查報告結果顯示，我國60周歲及以上老年人已有2.64億，這個數字逐年攀升。人口結構失調易引發許多嚴峻問題，例如政府需增加社會醫療保險及安全照護費用，加大醫療資源消耗與財政負擔，社會適齡勞動人口比例降低，會對我國經濟造成負面影響，因此找到一種切實可行的解決方案刻不容緩。目前國內對于老年衰弱綜合征的干預措施研究主要集中在運動、藥物、綜合治療等方面[3]，對于營養方面的干預措施研究較少，因而研究老年衰弱綜合征的營養干預措施具有戰略意義。本研究明確營養因素在衰弱進程當中發揮的作用，匯總國內外老年衰弱綜合征營養管理相關證據，探究適合我國國情的的營養管理方案，為解決我國老齡化問題提供參考。

1? 資料與方法

1.1? 確立問題

根據復旦大學循證護理中心開發的PIPOST[4]工具確立問題：P（Population）證據應用人群，即衰弱老年人；I（Intervention）干預方法，即營養管理方案；P（Professional）應用證據人員，即醫生、營養師、護理人員；O（Outcome）結局指標，包含體重、握力、步速、疲勞感、活動水平等衰弱表型；S（Setting）應用證據場所，包含醫院、家庭、社區衛生服務站、養老院；T（Type of evidence）證據類型，包含隨機對照試驗、臨床實踐指南、推薦實踐、證據總結、專家共識、系統評價等。

1.2? 檢索策略

以“衰弱”“營養/營養療法/營養管理/營養食譜/營養干預/聯合營養干預/營養教育/科學營養”等作為中文關鍵詞，以“frail”“nutrition/nutrition therapy/nutrition management/nutrition diet/nutrition intervention/joint nutrition intervention/nutrition education/scientific nutrition”等為英文關鍵詞。采取主題詞和自由詞結合檢索方式自上而下檢索Up To Date、Cochrane Library、Web of science、PubMed、EBSCO、ProQuest、JSTOR、IEEE、Oxford Academic、中國知網、中國學位論文全文數據庫、中國學術期刊、萬方數據知識服務平臺、醫脈通與老年衰弱綜合征營養管理相關的所有文獻，檢索時限均為建庫至2023年6月。

1.3? 文獻的納入與排除標準

（1）納入標準：①研究對象為年齡≥65歲，且采用衰弱評估工具診斷為老年衰弱綜合征人群；②文章主題為誘發老年衰弱營養方面因素或營養管理方案；③結局指標至少包含衰弱評分、衰弱發生率、體重指標、握力指標、步速指標、疲勞感指標、活動水平指標其中2～3項等；④文獻類型包含指南、系統評價、專家共識、證據總結、最佳實踐、臨床決策、隨機對照實驗等；⑤語種僅納入中、英兩種。

（2）排除標準：①報告性文獻、評論性文獻、會議摘要；②信息不全的指南及無法獲取原文的文獻；③質量評價較低文獻；④國外指南翻譯版。

1.4? 文獻質量評價標準

對于納入文獻，均由2名評價員獨立進行質量評價，評價員均接受過相同循證護理知識培訓，當想法有分歧時，請另1位循證護理專家共同探討后再決定是否納入，當不同來源證據結論產生沖突時，遵循循證證據、文獻質量高、最新發表文獻優先原則。具體評價標準如下。

（1）指南類文獻：采用指南研究與評價工具[5]（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）進行評價，該評價工具包括范圍與目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性等6個領域，23個條目，每個條目評分為1～7分，各條目分數總和即為該領域得分，經標準化后得最高分數百分率，依據百分比領域數確定推薦級別。

（2）系統評價類文獻：采用系統評價工具[6]（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR 2.0 2017）評價，共包括16個條目，對每個條目的評價有“是、否、部分是”等3個等級，依據條目符合個數確定質量等級。

（3）專家共識類文獻：采用JBI循證衛生保健中心制定的專家共識標準[7]進行評價，共包含6個條目進行，每個條目評價分為“是、不清楚、否”等3個等級，依據評價結果確定文獻質量等級。

（4）隨機對照試驗類文獻：采用JBI循證衛生保健中心的隨機對照實驗標準[8]進行評價，該量表包括隨機序列的產生、分配隱藏、基線、盲法、其他措施、隨訪、結果分析、相同方式、測評方法、分析、設計合理等13個條目，每個條目的評價結果有“是、否、不清楚、不適用”等4個等級。

（5）最佳實踐、臨床決策、證據總結類文獻：追溯原始文獻，依據文獻類型選擇評價標準進行評價。

2? 結果

2.1? 納入文獻的基本情況

本研究共納入13篇文獻，分別為2篇指南，2篇系統評價，3篇專家共識，4篇隨機對照試驗，2篇證據總結，具體情況見表1。

2.2? 納入文獻的質量評價

（1）指南質量：共納入2篇指南[9-10]，2篇指南均在范圍與目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性等6個評價領域中標準化百分率均達30%以上，其中有5個領域達60%以上，兩篇指南推薦級別均為B級，具體見表2

（2）系統評價：共納入2篇系統評價[11-12]，基中一篇[11]除第1個條目評價為“部分是”外，其他條目均為“是”，確定質量等級為“高級”，予以納入；另一篇[12]第1個條目和第12個條目評價為“否”，第2、4、7、9項條目評價為“部分是”，其他條目均為“是，確定質量等級為“中級”，予以納入。

（3）專家共識：共納入3篇專家共識[13-15]：其中1篇[13]6個條目均評價為“是”確定質量等級為“高級”，予以納入；另外2篇[14-15]在條目5評價為“不清楚”，其他均為“是”，確定質量等級為“中級”，予以納入。

（4）隨機對照試驗：共納入4篇[16-19]隨機對照試驗：Nakazeko T等[16]的研究在隨機序列的產生和基線評價為“不清楚”，在研究對象和干預者評價為“不適用”，在分配隱藏和結果評價為“否”，其他均為“是”；Buhl SF等[17]的研究在基線和干預者評價為“不清楚”，在結果分析評價為“否”，其他均為“是”；Mohd Suffian NI等[18]的研究在基線和結果評價為“不清楚”，在分配隱藏和研究對象評價為“否”，其他均為“是”；Hill TR等[19]的研究在干預者和結果分析評價為“不清楚”，其他均為“是”。4篇文獻均予以納入。

（5）證據總結：本研究納入證據總結2篇[20-21]：其中1篇[20]基于2篇指南、2篇系統評價、2篇診斷性研究、1篇專家共識匯總證據；1篇[21]基于3篇指南、6篇系統評價、1篇專家共識匯總證據。2篇文獻質量較高，均納入。

2.3? 證據提取及匯總

對于納入證據，采用JBI循證衛生保健中心證據分級系統[22]進行評價，并將證據等級劃分為5個等級（Level1～Level5），依據證據的FAME結構（可行性、適宜性、臨床意義、有效性），確定推薦級別，即A級推薦（強推薦）與B級推薦（弱推薦）。最終從6個方面為衰弱老年人構建最佳營養管理方案，分別為：營養篩查與評估、蛋白質攝入、維生素補充、營養補充劑添加、膳食模式、健康教育等共收集30條證據，見表3。

3? 討論

3.1? 衰弱篩查與評估

目前，衰弱尚無標準定義，這無疑加大了衰弱的篩查難度，臨床目前已有幾種公認的衰弱評估量表，依據具體情境選擇使用。例如埃德蒙衰弱量表（EFS）、臨床衰弱量表（CFS）等[20]。EFS因其簡單易評的特點常應用于術前措施優化，CFS通常是老年專科醫生評估后的整體分數，因而不適用于短期照護后健康指標評價。研究顯示[14]，衰弱可由多種因素誘發，包括不可控因素如遺傳、性別等，可控因素如生活習慣、精神狀態等。衰弱是一個過程，可在衰弱早期通過積極干預逆轉。衰弱的發生與營養因素息息相關[23]，定期進行營養篩查與評估，有利于快速識別營養不良風險[21]，進而補充缺乏的營養因素，預防衰弱發展。

3.2? 蛋白質攝入

衰弱常表現為肌少癥[24]，肌少癥是與增齡相關的[25]，以全身肌肉量減少，肌纖維萎縮[26]為主要特征的疾病，常會導致機體活動能力下降。肌少癥將會加大跌倒、骨折的風險。蛋白質補充常被認為是管理衰弱的有效措施[21]，建議衰弱老年人食用蛋白質強化食物/補充劑[9]，目前建議老年人總蛋白質攝入量至少為1.0g[16]，通過補充富含亮氨酸>50%的必需氨基酸混合物可增加肌容量，可有效改善肌少癥的預后，共識[14]建議肌少癥患者每日補充蛋白質10～15g/kg·d，并均勻分配至三餐，幫助恢復到衰弱前狀態。當診斷為體重減輕或營養不良時，可以考慮補充蛋白質[10]，對于腎功能正常的老年人，推薦攝入蛋白質10～15g/kg·d[14]，優質蛋白如雞蛋、大豆等占比一半以上，值得注意的是，患慢性病的老年人，應針對具體疾病制定個體化營養方案[14]。

3.3? 維生素補充

根據指南[10]納入的一篇系統綜述顯示，葉酸、維生素A、維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素等維生素與衰弱發展有關，維生素D參與機體內鈣磷轉運過程以維持骨骼系統健康[27]，機體維生素D在人體內以25（OH）D為主要儲存形式，常用25（OH）D水平來評估維生素D狀態[28]，其與衰弱風險降低相關，它可以與肌細胞上維生素D受體結合從而影響肌細胞增殖分化[29]，維生素D缺乏時，對肌肉細胞的直接與間接分子作用減弱[30]，易導致肌少癥和骨質疏松發生。預防維生素D缺乏的策略被認為有助于減緩“脆弱化”自然發生趨勢[31]。一篇系統評價[12]發現在前瞻性隊列研究中，25（OH）D水平每增加25nmol/L，衰弱發生率降低11%，當血清25（OH）D濃度<100nmol時，推薦每日補充800U維生素D3[13]。

3.4? 營養補充劑添加

衰弱老年人肌肉骨骼質量常常呈現進行性下降趨勢，肌肉骨骼健康狀況變化會導致肌肉減少、骨密度（BMD）和骨強度下降。這種下降可以通過補充飲食來改變，一項隨機對照試驗[19]顯示營養補充劑對于骨密度有顯著的影響。營養補充劑是一種富含維生素D、鈣和亮氨酸的乳清蛋白補充劑，維生素D主要是作用于肌肉纖維，增加蛋白質合成，調節肌肉力量。一篇綜述[32]指出低劑量亮氨酸可以改善骨骼肌蛋白質合成，但對骨骼肌蛋白水解沒有影響。若血清鈣含量降低會導致甲狀旁腺激素水平增加，從而刺激1，25（OH）D產生，服用該種營養補充劑13周可改善血清25（OH）D水平，降低衰弱風險。對老年人實施類似蛋白質和維生素D/鈣的聯合補充，可改善骨轉換，尤其是骨吸收。

3.5? 膳食模式

越來越多的研究結論傾向于把飲食質量與衰弱風險聯系起來[33]。共識[15]指出地中海膳食模式可降低膽固醇、改善胰島素抵抗和血管反應性，減少老年人衰弱發病率，地中海飲食高依從性與衰弱風險降低顯著相關。地中海膳食模式是多元化的，提倡食用橄欖油、水果蔬菜、未精制食物、堅果豆類、深海魚類和少量肉類，飲用葡萄酒，并且可將多種營養物質聯合食用，其特點是單不飽和脂肪酸攝入較少，熱量攝入較多[34]。證據鼓勵衰弱老年人遵循地中海膳食模式，但實際上并非所有國家衰弱人群都適用地中海膳食模式，具體情況還需依據國情、飲食文化[11]、風俗習慣而定。

3.6? 健康教育

健康教育是預防老年衰弱的重要舉措，能有效預防衰弱前期與衰弱期相關的不良影響[18]。健康教育形式包括定期開展全飲食營養教育[16]、衰弱與健康知識講座、健康咨詢活動、設置膳食營養公共宣傳欄、構建網絡知識專欄、提供健康資料等。研究[21]發現牙齒狀況不佳的老年人咀嚼效率降低，營養吸收不佳，更易誘發老年衰弱，因而還要在老年人群中宣教口腔保健知識，例如每天刷牙的方式、次數、時間等，并定期檢查口腔狀況。

4? 小結

綜述所述，經過檢索、評價、總結衰弱老年人營養管理最佳證據，共從營養篩查與評估、蛋白質攝入、維生素補充、營養補充劑添加、膳食模式、健康教育等6個方面匯總30條證據，可為衰弱老年人臨床治療提供參考。但實際的干預措施仍需根據當地醫療環境、政策方針、社會背景、文化差異等方面選擇最適合的營養管理方案。

5? 參考文獻

[1] Dominguez LJ，Donat-Vargas C，Sayon-Orea C，et al.Rationale of the association between mediterranean diet and the risk of frailty in older adults and systematic review and meta-analysis[J]. Exp Gerontol， 2023（177）：112，180.

[2] 李秋萍，韓斌如，陳曦.衰弱老年人運動鍛煉最佳證據匯總[J].護理研究，2020，34（10）：1681-1687.

[3] 鄒佳利，金艷，張露露，等.住院老年患者衰弱管理的證據匯總[J].當代護士（下旬刊），2022，29（6）：51-55.

[4] 朱政，胡雁，邢唯杰，等.不同類型循證問題的構成[J].護士進修雜志，2017，32（21）：1991-1994.

[5] Brouwers MC，Kho ME，Browman GP，et al.AGREE II： advancing guideline development， reporting and evaluation in health care[J]. CMAJ， 2010，182（18）：839-842.

[6] 陶歡，楊樂天，平安，等.隨機或非隨機防治性研究系統評價的質量評價工具AMSTAR 2解讀[J].中國循證醫學雜志，2018，18（1）：101-108.

[7] 胡雁，郝玉芳，李曉玲，等.循證護理學[M]北京：人民衛生出版社，2018：56-70.

[8] 周英鳳，顧鶯，胡雁，等.JBI循證衛生保健中心關于不同類型研究的質量評價工具——干預性研究的質量評價（一）[J].護士進修雜志，2018， 33 （1）： 24-26.

[9] Lorbergs AL，Prorok JC，Holroyd-Leduc J，et al.Nutrition and? physical activity clinical practice guidelines forolder adults living with frailty[J]. J Frailty Aging， 2022，11（1）：3-11.

[10] Dent E，Morley J E，Cruz-Jentoft A J，et al.Physical frailty： ICFSR international clinical practice guidelines for identification and management[J]. J Nutr Health Aging，2019，23（9）：771-787.

[11] Wang Y，Hao Q，Su L，et al.Adherence to the mediterranean diet and the risk of frailty in old People： A systematic review and meta-analysis[J].J Nutr Health Aging，2018，22（5）：613-618.

[12] Ju SY，Lee JY，Kim DH.Low 25-hydroxyvitamin D levels and the risk of frailty syndrome： A systematic review and dose-response meta-analysis[J]. BMC Geriatr， 2018，18（1）：206.

[13] 郝秋奎，李峻，董碧蓉，等.老年患者衰弱評估與干預中國專家共識[C].//2018年安徽省醫學會老年醫學分會、安徽省醫師協會老年醫學醫師分會、安徽省保健醫學會學術年會論文集. 2018：251-256.

[14] 中華醫學會老年醫學分會，《中華老年醫學雜志》編輯委員會.老年人衰弱預防中國專家共識（2022）[J].中華老年醫學雜志，2022，41（5）：503-511.

[15] 中華醫學會心血管病學分會老年學組，國家老年疾病臨床醫學研究中心（解放軍總醫院），盛莉，等.老年心血管疾病合并衰弱評估與管理中國專家共識[J].中華老年多器官疾病雜志，2023，22（7）：481-491.

[16] Nakazeko T，Shobako N，Shioya N，et al.Frailty-preventing effect of an intervention program using a novel complete nutritional "COMB-FP Meal"： A pilot randomized control Trial[J]. Nutrients， 2023，15（20）：4317.

[17] Buhl SF，Beck AM，Christensen B，et al.Effects of high-protein diet combined with exercise to counteract frailty in pre-frail and frail community-dwelling older adults： study protocol for a three-arm randomized controlled trial[J]. Trials， 2020，21（1）：637.

[18] Mohd Suffian NI，Adznam SN'，Abu SH，et al.Frailty intervention through nutrition education and exercise （FINE）. A health promotion intervention to prevent frailty and improve frailty status among Pre-frail elderly-A study protocol of a cluster randomized controlled trial[J]. Nutrients，2020，12（9）：2758.

[19] Hill TR，Verlaan S，Biesheuvel E，et al. A vitamin D， calcium and leucine-enriched whey protein nutritional supplement improves measures of bone health in sarcopenic non-malnourished older adults： The Provide Study[J]. Calcif Tissue Int， 2019，105（4）：383-391.

[20] 應巧燕，劉華平，郭欣穎，等.老年人衰弱篩查和評估的證據總結[J].護理學雜志，2017，32（1）：95-98.

[21] 沈嬌妮，萬昕瑞，酈杭婷，等.衰弱老年人營養管理的最佳證據總結[J].護士進修雜志，2022，37（12）：1111-1116.

[22] 王春青，胡雁.JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）［J］.護士進修雜志，2015，30（11）：964-967.

[23] 夏雪飛，蔡鵬，袁平喬，等.防治老年人衰弱非藥物干預的證據總結與評價[J].現代醫藥衛生，2023，39（9）：1508-1516.

[24] 張啟晨，陳潔.衰弱癥與代謝綜合征、腸道菌群研究進展[J].中國老年學雜志，2018，38（19）：4837-4841

[25] 孫麗，顧海燕，徐冠華，等.老年骨質疏松癥合并肌少癥風險評估工具研究進展[J].護理研究，2023，37（4）：650-654.

[26] 裴澤華，蔡軼男，王樂兵，等.肌少癥現狀及蛋白質對其預防作用的研究進展[J].食品工業科技，2022，43（24）： 469-477.

[27] 謝忠建，程群，丁悅.維生素D代謝和作用[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2018，11（1）：26-33.

[28] Cashman KD， Van Den Heuvel E G H M，Schoemaker R J W，et al.25-Hydroxyvitamin D as a biomarker of vitamin d status and its modeling to inform strategies for prevention of vitamin d deficiency within the population[J]. Adv Nutr，2017，8（6）：947-957.

[29] 孫凱旋，吳琳鳳，劉永兵，等.老年衰弱綜合征與維生素D的關系[J].中國老年學雜志，2019（5）：1124-1127.

[30] van den Berg K S，Hegeman J M，van den Brink R H S，et al.A prospective study into change of vitamin D levels， depression and frailty among depressed older persons[J]. Int J Geriatr Psychiatry， 2021，36（7）：1029-1036.

[31] Arosio B，Guerini FR，Costa AS，et al.Vitamin D receptor polymorphisms in sex-frailty paradox[J]. Nutrients，2020，12（9）：2714.

[32] Zanchi NE，Nicastro H，Lancha AH.Potential antiproteolytic effects of L-leucine： Observations of in vitro and in vivo studies[J]. Nutr Metab （Lond）， 2008：5：20.

[33] Ni Lochlainn M，Cox NJ，Wilson T，et al.Nutrition and frailty： Opportunities for prevention and treatment[J]. Nutrients， 2021，13（7）：2349.

[34] Yaghi N，Yaghi C，Abifadel M，et al.Dietary patterns and risk factors of frailty in lebanese older adults[J]. Nutrients， 2021，13（7）：2188.

[2024-01-27收稿]