重度燒傷患者限制性輸血與開放性輸血的對比研究

王淑雅，張盼，林子曦

1.徐州醫科大學附屬醫院輸血科，江蘇徐州 221000；2.陸軍第七十一集團軍醫院燒傷整形科，江蘇徐州 221000

燒傷患者常見凝血功能障礙、貧血、低蛋白血癥等問題，可不同程度影響患者的預后[1-2]。其中，燒傷后貧血與多種潛在因素有關，包括紅細胞半衰期縮短，未及時輸血或輸血策略不合理，機體持續處于促炎及高代謝狀態造成的負面影響等，長時間處于缺血、缺氧狀態，可增加患者臟器損傷風險。輸血是糾正貧血問題的重要方法，但Sen S等[3]研究發現，嚴重燒傷后患者的血液學相關指標可出現明顯變化，血液制品輸注過程的管理至關重要。目前，開放性輸血、限制性輸血是維持重癥病例機體血容量的常用治療策略，已有研究指出，限制性輸血能夠幫助消化道出血患者快速止血，改善凝血功能并降低再出血風險，但關于燒傷患者治療策略的討論仍然較少[4-5]。本研究回顧性選取2021 年7 月—2023 年6 月徐州醫科大學附屬醫院收治的84 例患者的臨床資料，比較開放性輸血、限制性輸血兩種方式的效果差異，以期為今后重度燒傷患者血液制品輸注的管理提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院84 例重度燒傷患者的臨床資料，根據所用輸血治療策略分為兩組，每組42 例。對照組中男25 例，女17 例；年齡23～60 歲，平均（41.27±6.59）歲；病因：火焰32 例，熱液7 例，電3例。觀察組中男23 例，女19 例；年齡24～58 歲，平均（40.33±5.71）歲；病因：火焰34 例，熱液6 例，電2例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合重度燒傷相關診斷標準[6]；燒傷至入院的間隔時間＜8 h；年齡18～60 歲；入院時未合并臟器損傷；臨床資料完整。

排除標準：輕度、中度燒傷者；不需接受輸血治療，拒絕接受輸血治療或僅給予少量輸血治療者；燒傷前有重要臟器疾病史者；燒傷前存在軀體殘疾者；因疾病治療需要，存在長期服藥史者；中途轉入或轉出者。

1.3 方法

所有患者均于燒傷初期入院，入院后妥善處理創面，詳細了解病因與患者傷情，采取積極抗休克治療。按照急救處理要求，及早予以清創、抗感染治療，降低失血總量，并根據患者急救情況，采取恰當的營養支持方式。液體復蘇方案參考既定標準，入院后24 h 內補液量為2.6 mL/kg（按1%燒傷面積計），24～48 h 的補液量為1 mL/kg（按1%燒傷面積計），具體根據病因、燒傷面積與傷情評估等確定，并監測尿量。兩組輸血治療方式如下。

對照組采用開放性輸血：血紅蛋白（Haemoglobin，Hb）濃度＜90 g/L，予以紅細胞懸液及血漿輸注，目標值為90～110 g/L。觀察組采用限制性輸血：①輸血過程中，除嚴格監測Hb 濃度變化外，根據治療需要，及時完善凝血功能檢測、血常規檢查；②Hb濃度＜80 g/L，血細胞比容（Haematocrit, Hct）＜0.30時，輸注紅細胞，實際輸注量=[Wt×V×（目標Hb 值—輸血前Hb 值）]/紅細胞含Hb 量，公式中的Wt 為患者體質量，V 為每千克體質量的血容量（標準值為0.07 L/kg），輸血后Hb 維持在80～100 g/L；③治療期間發現出血，復測血小板水平＜5×109/L 時，及時予以血小板輸注治療，具體方法根據血小板的實際檢測結果確定。

1.4 觀察指標

①比較兩組輸血治療情況，包括紅細胞用量、血漿用量與平均每次輸血量。其中，1 U 血漿=100 mL 血漿，1 U 紅細胞由200 mL 全血制備。

③檢測兩組輸血前后紅細胞計數（Red blood Cell Count，RBC）、Hb 與Hct 水平，并計算每單位紅細胞輸注對應變化量△RBC、△Hb、△Hct，檢測儀器為BC-6800Plus 全自動五分類細胞分析儀（深圳邁瑞醫療電子公司），計算方式為輸血前后數值變化/實際輸注紅細胞量。

③比較兩組輸血前后凝血功能，分別于輸血前、72 h 后進行檢測，指標包括凝血酶時間（Thrombin Time, TT）、凝血酶原時間（Prothrombin Time, PT）、纖維蛋白原（Fibrinogen, FIB），檢測儀器為CS—5100 全自動凝血分析儀（希森美康）。

④比較兩組不良事件發生率。包括感染、過敏反應、發熱反應。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理。輸血治療情況、△RBC、△Hb、△Hct、凝血功能為計量資料，用（±s）表示，行t檢驗；不良事件發生率為計數資料，以例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者輸血治療情況比較

觀察組總紅細胞用量與血漿用量少于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）；兩組輸血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者輸血治療情況比較（±s）

表1 兩組患者輸血治療情況比較（±s）

組別觀察組（n=42）對照組（n=42）t 值P 值紅細胞用量（U）11.67±4.23 20.85±5.38 8.693＜0.001血漿用量（U）40.62±11.35 68.05±13.27 10.180＜0.001輸血量（U/次）3.37±1.04 3.12±0.71 1.287 0.202

2.2 兩組患者△RBC、△Hb、△Hct 比較

觀察組△RBC、△Hb 高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）；兩組△Hct 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者△RBC、△Hb、△Hct 比較（±s）

表2 兩組患者△RBC、△Hb、△Hct 比較（±s）

注：△RBC、△Hb、△Hct：紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容每單位紅細胞輸注對應變化量。

組別觀察組（n=42）對照組（n=42）t 值P 值△RBC（×1012/L·U）0.16±0.05 0.11±0.04 5.061＜0.001△Hct（%/U）1.84±0.54 1.66±0.41 1.721 0.089△Hb（g/L·U）4.47±0.87 3.51±1.27 4.041＜0.001

2.3 兩組患者凝血功能指標比較

治療后，兩組凝血功能均有明顯改善，且觀察組PT、TT 水平均低于對照組，FIB 水平高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標比較（±s）

表3 兩組患者凝血功能指標比較（±s）

注：TT：凝血酶時間，PT：凝血酶原時間，FIB：纖維蛋白原。

組別觀察組（n=42）對照組（n=42）t 值P 值PT（s）TT（s）治療后4.52±1.57 3.83±1.20 2.263 0.026治療前15.49±3.10 15.05±3.40 0.620 0.537治療后11.01±1.06 11.95±0.92 4.340＜0.001治療前18.98±1.88 18.85±1.62 0.339 0.735治療后13.08±1.65 14.12±2.74 2.107 0.039 FIB（g/L）治療前2.38±0.93 2.31±0.98 0.336 0.738

2.4 兩組患者不良事件發生率比較

兩組感染、過敏反應、發熱反應的總發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良事件發生率比較

3 討論

輸血是改善燒傷患者貧血問題的重要方法。但治療實踐中，除輸血時機、輸血量的管理外，凝血功能障礙、輸血方式等對重度燒傷患者病死風險的影響不容忽視[7-8]。王默然等[9]統計發現，住院治療期間，燒傷患者的輸血量與燒傷深度及面積、手術次數、合并癥、術中失血量等多種因素有關。根據患者的燒傷病情，選擇合理的輸血治療策略，合理控制輸血總量，是重度燒傷病例醫療決策的重難點。限制性輸血是解決血液供需矛盾、避免臨床用血環節資源浪費問題的重要方法，有研究指出，該輸血策略對某些患者的預后狀況有較好的改善作用。但此類方法的推廣應用，也存在若干亟待解決的問題，如認識層面的誤區，“限制性”的理解以及輸血指征及輸血量的判斷[10-11]。在缺乏明確的規范與量化標準的情況下，仍有必要對各類病例采取不同輸血策略的差異性進行深入研究。鑒于現階段關于重度燒傷患者采取限制性輸血的針對性研究仍較少，本研究采用回顧性分析法，比較了限制性、開放性輸血的差異性，結果發現，限制性輸血在有效性以及改善患者凝血功能方面具有一定的優勢。

本研究中，觀察組紅細胞用量為（11.67±4.23）U，低于對照組的（20.85±5.38）U；觀察組血漿用量為（40.62±11.35）U，低于對照組的（68.05±13.27）U（P均＜0.05），表明限制性輸血策略能夠減少重度燒傷患者治療過程的輸血總量。葉海婷等[12]指出，在重度燒傷病例中，限制組的RBC用量為（9.58±7.43）U，明顯低于開放組的（22.24±20.08）U；限制組的血漿用量為（41.43±33.62）U，明顯低于開放組的（72.43±63.36）U（P均＜0.05），與本研究結論一致。本研究還對兩組輸血的有效性進行了比較，經比較，觀察組△RBC、△Hb 高于對照組（P均＜0.05），與既往報道一致[12]。重度燒傷患者常見凝血功能障礙，本研究發現，經持續72 h 的治療后，觀察組患者的PT、TT 分別下降至（11.01±1.06）、（13.08±1.65）s，FIB 水平升高至（4.52±1.57）g/L。陳妙嬋等[13]發現，根據輸血治療期間凝血功能等相關指標的動態變化，及時調整輸血方案，燒傷后3 d，重度燒傷患者的PT 水平由（15.52±2.68）s 下降至（11.30±1.01）s，TT 水平由（19.38±1.42）s 下降至（13.38±1.92）s，與本文結論相似。同時，在其他領域的研究中，也可發現限制性輸血影響患者凝血功能的證據，如郭楠楠等[14]指出，成分輸血與限制性復蘇可糾正產后失血性休克患者的凝血功能異常；趙自勇等[15]發現，限制性輸血對消化道出血的凝血功能有較好的改善作用。由此考慮，不同輸血策略對患者的凝血功能有一定的影響，后續可重點圍繞限制性輸血在糾正凝血功能異常方面的臨床價值進行深入分析，進一步探明其在重度燒傷病例中應用的可行性。

綜上所述，在重度燒傷患者輸血期間，限制性輸血的總有效性較高，可減少紅細胞、血漿用量，改善患者凝血功能，且不會對感染、過敏等不良事件風險造成顯著影響。