輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石在腎結(jié)石中的治療效果

廖春瑜，武通，吳帥

南京龍?bào)唇Y(jié)石醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210001

腎結(jié)石屬于泌尿系結(jié)石的常見類型，臨床表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛、血尿、排尿困難等，尿液中的成分形成結(jié)石并沉積于腎臟是促成患者發(fā)生腎結(jié)石的主要原因，若未及時(shí)治療則會(huì)給腎臟功能及患者的生活質(zhì)量造成不利影響[1-2]。對(duì)于腎結(jié)石目前臨床上常選擇微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，其中以經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)較為常用，該術(shù)式較傳統(tǒng)開放式手術(shù)具有創(chuàng)傷性小、準(zhǔn)確度高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)為：易損傷腎盂、腎實(shí)質(zhì)，通道單一，治療效果局限[3]。輸尿管軟鏡具有較好的柔韌性，可經(jīng)尿道、膀胱插入輸尿管而完成碎石，對(duì)人體的傷害性更小，結(jié)石清除率更高，在一定程度上彌補(bǔ)了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的不足[4]。本研究回顧性選取2022 年6 月—2023 年6 月南京龍?bào)唇Y(jié)石醫(yī)院收治的200 例腎結(jié)石患者的臨床資料，分析輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石在治療腎結(jié)石中的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的200 例腎結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方案將其分為兩組，各100 例。對(duì)照組中男59 例，女41 例；年齡31～74歲，平均（50.43±3.37）歲；病程1～8 個(gè)月，平均（4.37±1.12）個(gè)月；結(jié)石直徑1.2～4.7 cm，平均（2.13±0.56）cm。研究組中男57 例，女43 例；年齡32～73 歲，平均（50.57±3.41）歲；病程1～9 個(gè)月，平均（4.42±1.08）個(gè)月；結(jié)石直徑1.3～4.8 cm，平均（2.08±0.62）cm。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診；麻醉及手術(shù)耐受性良好；具備完整臨床資料；無(wú)其他嚴(yán)重器官功能障礙及凝血機(jī)制異常狀況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他結(jié)石性疾病者；合并全身感染性疾病者；有麻醉禁忌證者。

1.3 方法

對(duì)照組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。持續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉后取截石位，將輸尿管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲逆行置入病灶處腎盂內(nèi)部，同時(shí)留置導(dǎo)尿管，改變患者體位為俯臥位，通過(guò)墊軟枕的方式微抬高腰部，在超聲引導(dǎo)下對(duì)腎臟中盞與下盞穿刺，見清亮“尿液”噴出即穿刺成功。之后置入斑馬導(dǎo)絲，對(duì)工作通道進(jìn)行擴(kuò)張，建立經(jīng)皮腎通道F14/16，隨后置入鞘管及輸尿管硬鏡，最后置入SRM-H3B 型鈦激光碎石機(jī)，利用鈦激光光纖進(jìn)行碎石并經(jīng)鞘管將其沖出。術(shù)后，在患者體內(nèi)留置5F 雙J 管，滯留時(shí)間為3～4 周，滯留時(shí)間到達(dá)時(shí)將其進(jìn)行拔除。與此同時(shí)，需要在患者體內(nèi)留置腎造瘺管，于術(shù)后次日進(jìn)行拔除。

研究組行輸尿管軟鏡取石術(shù)。患者體位、麻醉方法與對(duì)照組相同，先沿尿道置入輸尿管硬鏡至膀胱，于患側(cè)輸尿管開孔插入斑馬導(dǎo)絲，并對(duì)輸尿管進(jìn)行緩慢擴(kuò)張，退出硬鏡保留導(dǎo)絲。改變患者體位為俯臥位，對(duì)患者進(jìn)行穿刺，穿刺位置在腋后線及第12 肋間下緣，在超聲引導(dǎo)下確保穿刺針刺入結(jié)石表面，將針芯取出，將斑馬導(dǎo)絲置入，沿斑馬導(dǎo)絲置入Olympus 輸尿管軟鏡，插入鈦激光碎石機(jī)，利用鈦激光光纖進(jìn)行碎石，經(jīng)灌注沖出小碎石，采用異物鉗取出大碎石。術(shù)后，在患者體內(nèi)留置5F 雙J管，滯留時(shí)間為3～4 周，滯留時(shí)間到達(dá)時(shí)將其進(jìn)行拔除。與此同時(shí)，需要在患者體內(nèi)留置腎造瘺管，于術(shù)后次日進(jìn)行拔除。所有患者術(shù)后均給予抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及結(jié)石清除率。

②比較兩組患者術(shù)后疼痛與舒適度比較。術(shù)后4 h、2 d 采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score, VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度，選擇1 條10 cm 橫線，分別標(biāo)記為0～10（分值0～10 分），囑患者根據(jù)自身主觀感受進(jìn)行標(biāo)記，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重[5]。采用布魯格曼舒適度評(píng)分（Bruggrmann Comfort Scale, BCS）評(píng)價(jià)舒適度，分值范圍0～4 分，評(píng)分越高表示疼痛越輕微，舒適度越高[6]。

③比較兩組患者炎性因子及腎功能指標(biāo)。術(shù)前及術(shù)后1 d 于早晨6:00～8:00 采集患者空腹下外周靜脈血5 mL，3 000 r/min，時(shí)間為10 min，將血清與血漿分離，-80℃保存。 C 反應(yīng)蛋白（Creactionprotein, CRP）水平采用放射免疫比濁法測(cè)定；白細(xì)胞介素-6（Interleukin 6, IL-6）及腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α, TNF-α）采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（Enzyme-linked Immuno Sorbent Assay, ELISA）測(cè)定；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White Blood Cell Count, WBC）水平采用URIT-3000PLUS 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀；皮質(zhì)醇（Cortisol, Cor）采用放射免疫分析法測(cè)定；去甲腎上腺素（Norepinephrine, NE）采用ELISA 法測(cè)定；中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（Neutropil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL）采用ELISA 法測(cè)定；尿素氮（Urea Nitrogen, BUN）水平采用紫外速率法測(cè)定；血肌酐（Serum Creatinine,Scr）水平均采用酶法測(cè)定。

④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。如術(shù)后血尿、出血、發(fā)熱與菌血癥等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后疼痛與舒適度評(píng)分、炎性因子及腎功能指標(biāo)）用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況）用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及結(jié)石清除率對(duì)比

兩組結(jié)石清除率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別研究組（n=100）對(duì)照組（n=100）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）51.64±5.43 55.13±6.78 4.018＜0.05術(shù)中出血量（mL）3.64±1.58 15.28±3.42 30.897＜0.05住院時(shí)間（d）3.31±1.26 5.94±1.62 12.815＜0.05

表2 兩組患者結(jié)石清除率對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛與舒適度評(píng)分對(duì)比

研究組患者術(shù)后4 h 與2 dVAS 評(píng)分低于對(duì)照組，BCS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛與舒適度評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組患者術(shù)后疼痛與舒適度評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

注：VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分，BCS：布魯格曼舒適度評(píng)分；組內(nèi)術(shù)后4 h、2 d 比較，*P＜0.05。

組別研究組（n=100）對(duì)照組（n=100）t 值P 值BCS 評(píng)分術(shù)后4 h 2.52±0.37 1.41±0.62 15.374＜0.05 VAS 評(píng)分術(shù)后4 h 4.08±1.07 6.63±1.56 13.480＜0.05術(shù)后2 d（0.89±0.74）*（2.22±0.83）*11.961＜0.05術(shù)后2 d（3.44±0.38）*（2.79±0.47）*10.754＜0.05

2.3 兩組患者機(jī)體各應(yīng)激指標(biāo)水平對(duì)比

手術(shù)1 d 后，機(jī)體各應(yīng)激指標(biāo)水平均較術(shù)前升高，但研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者機(jī)體各應(yīng)激指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

表4 兩組患者機(jī)體各應(yīng)激指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

注：CRP：C 反應(yīng)蛋白，IL-6：白細(xì)胞介素-6，TNF-α：腫瘤壞死因子-α，WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，Cor：皮質(zhì)醇，NE：去甲腎上腺素；組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1 d比較，*P＜0.05。

組別CRP（mg/L）IL-6（pg/mL）TNF-α（g/L）WBC（109/L）Cor（μg/L）NE（ng/mL）研究組（n=100）術(shù)前術(shù)后1 d對(duì)照組（n=100）2.42±0.56（23.56±2.37）*9.79±1.31（32.14±3.46）*7.43±1.32（21.57±2.14）*6.28±0.47（12.33±1.16）*94.76±17.15（146.31±25.26）*198.35±20.68（321.14±35.12）*197.58±21.24（421.84±45.56）*17.505＜0.05術(shù)前術(shù)后1 d t術(shù)后1 d值P術(shù)后1 d值2.58±0.45（30.36±3.82）*15.126＜0.05 9.65±1.47（43.56±8.17）*12.871＜0.05 7.58±1.32（31.25±2.08）*32.437＜0.05 6.33±0.51（14.18±1.32）*10.538＜0.05 94.54±17.32（178.62±32.36）*7.871＜0.05

2.4 兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后1 d 研究組患者的NGAL 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），兩組BUN 及Scr 水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表5 兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白，BUN：尿素氮，Scr：血肌酐；組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1 d 比較，*P＜0.05。

組別研究組（n=100）NGAL（μg/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）術(shù)前術(shù)后1 d對(duì)照組（n=100）3.92±0.80（5.89±1.16）*5.49±1.71（6.33±2.29）*56.28±17.64（63.81±18.35）*56.32±17.58（65.18±19.41）*0.513 0.609術(shù)前術(shù)后1 d t術(shù)后1 d值、P術(shù)后1 d值3.87±0.74（7.39±1.52）*7.845＜0.05 5.56±1.68（6.34±2.25）*0.031 0.975

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

腎結(jié)石的病因具有多樣性，目前已有諸多研究稱與機(jī)體代謝異常、尿路病變、飲食習(xí)慣、藥物等多種因素有關(guān)，臨床癥狀常因結(jié)石具體情況存在明顯差異[7-8]。近年來(lái)腎結(jié)石的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，且男女比例為3/1～9/1，其中以中青年居多[9]。手術(shù)是臨床治療腎結(jié)石的有效手段，但不同術(shù)式取得的治療效果常存在明顯差異。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通過(guò)建立從皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道，在內(nèi)窺鏡下利用碎石機(jī)進(jìn)行碎石，盡管手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但會(huì)損傷腎實(shí)質(zhì)，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，治療效果不達(dá)預(yù)期[10-13]。輸尿管軟鏡則是利用人體自然通道進(jìn)入腎盂、腎盞完成碎石操作，有效避免了腎實(shí)質(zhì)損傷，且軟鏡柔韌性好，可達(dá)到硬鏡到達(dá)不了的位置，有助于更徹底地清除結(jié)石，同時(shí)降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥[14-17]。

本研究結(jié)果顯示，兩組結(jié)石清除率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P均＜0.05），此結(jié)果與邢小蓓等[10]報(bào)道一致，此報(bào)道中顯示觀察組患者術(shù)中出血量[（9.25±2.74）mL]少于對(duì)照組[（88.37±32.19）mL]，觀察組住院時(shí)間[（3.61±1.06）d]短于對(duì)照組[（7.28±2.34）d]（P均＜0.05），究其原因，輸尿管軟鏡取石術(shù)可有效避免腎實(shí)質(zhì)損傷，對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕微，從而有效減少出血量，縮短住院時(shí)間。結(jié)果還顯示，研究組患者術(shù)后4 h與2 d 時(shí)VAS 評(píng)分較對(duì)照組低，BCS 評(píng)分較對(duì)照組高（P均＜0.05），此結(jié)果與邢小蓓等[10]報(bào)道一致，此報(bào)道顯示，觀察組術(shù)后24 hVAS 評(píng)分[（0.34±0.05）分]低于對(duì)照組[（0.52±0.09）分]（P均＜0.05），進(jìn)一步說(shuō)明了輸尿管軟鏡取石術(shù)可有效避免不必要的組織損傷，從而降低術(shù)后疼痛程度，提高患者的舒適度。結(jié)果還顯示，術(shù)后1 d 兩組患者各應(yīng)激指標(biāo)水平較術(shù)前均明顯升高，但研究組略低于對(duì)照組（P均＜0.05），此結(jié)果與張國(guó)銀等[13]報(bào)道一致，此報(bào)道顯示研究組的Cor，NE 等指標(biāo)水平低于對(duì)照組（P均＜0.05），究其原因，輸尿管軟鏡取石術(shù)利用人體自然通道進(jìn)入腎盂、腎盞完成碎石操作，對(duì)身體創(chuàng)傷性小，應(yīng)激反應(yīng)輕微，而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需建立手術(shù)通道，創(chuàng)傷性較大，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較重。結(jié)果還顯示，在手術(shù)1 d 之后，研究組NGAL 水平及并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組低（P均＜0.05），此結(jié)果與邢小蓓等[10]報(bào)道一致，此報(bào)道中顯示觀察組術(shù)后12、24、48、72 h 血清NGAL 水平均低于對(duì)照組（P均＜0.05），究其原因，輸尿管軟鏡取石術(shù)有效避免了在患者身上切口，創(chuàng)傷性小，應(yīng)激反應(yīng)輕微，在一定程度上降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更利于促進(jìn)腎功能恢復(fù)。

綜上所述，在腎結(jié)石治療中輸尿管軟鏡取石較經(jīng)皮腎鏡碎石更有利于提高結(jié)石清除率，患者舒適度高，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛輕微，且并發(fā)癥少，對(duì)腎功能影響小。